Styring af blodfortyndende medicin

Antallet af patienter, som får blodfortyndende medicin, er stigende. Det reelle antal i behandling med vitamin K-antagonister er ikke kendt (1,2), men antages at være ca. 90.000 i Danmark.

Behandlingen forudsætter hyppig kontrol af International normalized ratio (INR), at patienten har forståelse for vigtigheden af stabilitet i indtagelsen af medicin, og at patienten formår at reagere ved eventuelle blødninger.

En undersøgelse af INR-værdierne gennem 27 måneder viser, at overdragelsen af Marevan-dosering fra læger til sygeplejersker ikke har øget patientens risiko for blødning, måske tværtimod reduceret den.

Medicindosering er en lægelig kompetence og har hidtil været varetaget af lægerne.

Som noget nyt varetages doseringen af Marevan i Tromboseklinikken på Århus Sygehus af en lille gruppe specialuddannede sygeplejersker med hjælp fra computersystemet Intramed. Systemet foreslår ny dosis Marevan ud fra INR-værdien, efter at de første doseringer er registreret i programmet. Systemet er dog ikke i stand til at foreslå dosis i startfasen. Dette gøres af sygeplejerskerne, der følger en algoritme udarbejdet af speciallæger (3). Denne algoritme minimerer risikoen for store svingninger i INR-værdierne og dermed risiko for trombedannelse eller blødninger.

Opgaven med dosering af Marevan er nøje beskrevet og uddelegeret af den ledende overlæge i Tromboseklinikken (se boks 1). 

For at sikre kvaliteten af doseringen af Marevan udarbejdede vi en undersøgelse, hvor vi ønskede klarhed over, om

- specialuddannede sygeplejersker selvstændigt kan opstarte og dosere antikoagulationsbehandling, indtil patienterne 
  afsluttes til egen læge, således at:

1. patienterne er i terapeutisk niveau i samme omfang som tidligere
2. antallet af kontroller i patientforløbet ikke øges.

Metode

Undersøgelsen er retrospektiv. Ved anvendelse af systemet Intrameds rapporter fra 1. januar 2007 - 31. marts 2009 (se fig. 1-3 side 47 og 48) foretages audit med udgangspunkt i antal INR-kontroller pr. patientforløb og antal patienter i terapeutisk niveau. Der fokuseres overvejende på tallene fra første kvartal hvert år for at gøre tallene sammenlignelige med fokus på den periode, hvor doseringsproceduren blev ændret.

Projektstart efterår 2006

Da Intramed blev lanceret i Tromboseklinikken (TK) i 2006, blev doseringen varetaget af en sekretær, der havde fået oplæring i og tildelt kompetence til dosering hos patienter, der var i terapeutisk niveau og havde et ukompliceret forløb.

De øvrige patienter blev doseret af en speciallæge sammen med sekretæren. Sekretæren stod for udsendelse af breve og eventuel telefonisk kontakt til patienterne.

Der var aftaler for, hvornår patienterne kunne overgå til videre kontrol hos egen læge. Ved gennemgang af forløbene blev patienterne kontrolleret flere gange før afslutning i 2007 (se fig. 4 side 49), end det er tilfældet nu. Antal doseringer i 2009 er nu næsten identisk med antallet i 2007 (se fig. 5 side 50), på trods af at antallet af patientforløb er steget til det dobbelte (se fig. 6 side 50).

I april 2007overtog sygeplejerskerne monitoreringsopgaven. Før systemet Intramed blev lanceret i Tromboseklinikken, varetog sygeplejerskerne koordineringsopgaven i relation til Marevan-behandlingen, mens doseringen udelukkende blev udført af læger.

Flere undersøgelser (4,5) har vist, at kvaliteten af AK-behandlingen enten forbedres eller er den samme, såfremt opgaven varetages af sygeplejersker. Det påpeges, at en grundig oplæring såvel teoretisk som praktisk er obligatorisk for at sikre kvaliteten.

Lokal kompetenceudvikling

Sygeplejerskerne i Tromboseklinikken er specielt undervist og har gennemgået efteruddannelse inden for trombose og hæmostase, hvor der undervises i koagulationssystemet og antikoagulationsbehandling i forhold til forskellige diagnoser, komplians og interaktioner.

Sygeplejerskerne er sidemandsoplært i systemet Intramed af den sekretær, der havde særligt kendskab til systemet. Opgaverne i forbindelse med dosering af tbl. Marevan er beskrevet og godkendt af den ledende overlæge.

Klinikken starter 350-375 patienter årligt i blodfortyndende behandling, og antallet stiger støt. I første kvartal i 2007 startede i gennemsnit 24 patienter pr. måned, mens antallet pr. måned i første kvartal i 2009 (se fig. 4) er 39 patienter pr. måned.

Antallet af doseringer pr. dag var i første kvartal i 2008 i gennemsnit 11, mens det i 2009 det første kvartal er 15 doseringer pr. dag (se fig. 1-3), hvor antallet af doseringer ses og divideres med det antal dage, klinikken er åben. Sygeplejerskerne har derfor stor rutine i at dosere Marevan efter guidelines (3).

Patientforløb

Patienter, der behandles med antikoagulation i klinikken, monitoreres 1-2 gange ugentligt, til INR er i niveau (2-3). Derefter afsluttes patienten til fortsat kontrol hos egen læge.

Ved afslutning sendes rapport om dosering af Marevan til den enkelte patient og til egen læge for at undgå uhensigtsmæssige svingninger i INR ved flytning af kontrolsted.

De fleste patienter, der kommer i tromboseklinikken, er patienter med dyb venetrombose eller patienter med atrieflimren enten med henblik på DC-konvertering, Radio Frekvens Ablation (RFA) eller livslang blodfortyndende behandling. Der tilbydes ikke selvmonitorering, da behandlingen af de fleste patienter enten er tidsbegrænset, eller patienterne ikke er interesseret i eller i stand til selvmonitorering. De patienter, hvor selvmonitorering er aktuel, henvises til klinik på Skejby Sygehus.

Der anvendes færre ressourcer på doseringsopgaven i dag, da sygeplejerskerne kan dosere selvstændigt. De følger op og tager kontakt til patienten ved udeblivelse eller for at finde årsag til høj eller lav INR. Sygeplejersken har et værdifuldt indblik i patientens komplians gennem den samtale, parterne har ved opstart af behandlingen.

Disse oplysninger anvendes i overvejelserne om, hvorvidt patienten mestrer selv at tage ansvar for AK-behandling, skal have hjælp af hjemmesygeplejerske eller måske skal tilbydes alternativ behandling, f.eks. lavmolekylær Heparin eller trombocythæmmende medicin.

Resultater

Opsummeringsrapporterne (fig. 1-3) viser, at antal doseringer før afslutning til egen læge er faldet. I 2007 doseredes 14 gange i hvert forløb, i 2008 ni gange, og i det første kvartal i 2009 otte gange før afslutning til egen læge. Antal doseringer pr. patient er altså faldet med 40 pct. fra start på behandling, til INR ligger stabilt og afsluttes.

Antallet af INR-værdier over niveau i det første kvartal er 15,0 pct. i 2007 og 15,5 pct. i 2009, dvs. en lille øgning på 0,5 pct.

Antallet af patienter under terapeutisk niveau er steget, og antallet i niveau er faldet. Sygeplejerskerne afslutter patienterne efter 2-3 kontroller, hvor INR er i terapeutisk niveau, hvor de tidligere var i niveau længere tid før afslutning.

Der ses et fald i antal doseringer i 2. kvartal i 2007 (fig. 4), hvor sygeplejerskerne overtager opgaven. Efterfølgende følges de to kurver ad, så antal doseringer stiger og falder identisk med antal patientforløb.

Antallet af doseringer pr. patientforløb stiger i april-juni 2008 (fig. 6), hvilket skyldes sygeplejerskekonflikten, hvor afslutning ikke blev udført.

Antal patientforløb og antal doseringer varierer i løbet af de enkelte måneder, uden at der kan findes et mønster for bestemte måneder, hvor der diagnosticeres og ordineres flere patienter til AK- behandling.

Diskussion

En lille gruppe specialuddannede personer, der sætter fokus på en opgave, medfører, at kvaliteten af udførelsen af AK- behandling øges (2).

Det er kendt fra flere sammenhænge, at specialister øger kvaliteten (2). Dette kan også være tilfældet, når der er tale om opgaveglidning mellem læger og specialuddannede sygeplejersker inden for dosering af blodfortyndende behandling (5). Forudsætningen for at udføre opgaven er besiddelse af kompetencer relateret til behandlingen. Denne viden kan erhverves af såvel læger som sygeplejersker (5).

Instruksen for opstart af antikoagulationsbehandling i Klinikken i Århus er uændret i undersøgelsesperioden. Årsagen til, at patienterne nu afsluttes hurtigere til videre kontrol hos egen læge, kan være fokus i den personalegruppe, der doserer patientens behandling. Sygeplejerskerne ved, hvad patienterne er informeret om, og om de har ressourcer til at tage ansvar for den blodfortyndende behandling.

De praktiserende læger har lang erfaring med styring af AK-behandling, og det er sygeplejerskerne bekendt med, hvilket skaber tryghed i overgangen til videre kontrol hos egen læge.

AK-behandling indebærer en betydelig risiko for bivirkninger i form af blødning eller tromboser (3). Det er derfor vigtigt at monitorere kvaliteten af behandlingen.

Sygeplejerskerne i TK diskuterer forløbene, kender den enkelte patients specielle levemåde og komplians, og inkluderer denne viden, når der doseres. Har patienten et kendt alkoholoverforbrug, der øger blødningsrisikoen, vil der blive doseret mere forsigtigt, end hvis patienten er en aktiv sportsudøver med sunde kostvaner.

Den fastlagte algoritme (3) for start på AK-behandling følges overordnet, men der differentieres i forhold til den enkelte patients levevis, alder og helbred.

Da lægerne doserede den blodfortyndende behandling i TK, var det ofte forskellige læger hver dag, som måske aldrig havde mødt patienten. Sygeplejersker i TK har et godt kendskab til patienterne. Hvis en patients INR pludselig er over 4, kan sygeplejerskerne måske forbinde det til viden om en begivenhed, patienten var til i weekenden. Lægen har måske ikke denne viden og vil formentlig dosere anderledes end sygeplejersken.

Kvaliteten af doseringen måles ved at vurdere det antal patienter, der ikke er over niveau i INR-værdi (oftest 2-3). Dette tal er næsten ens i monitoreringsperioden, nemlig 15 pct. og 15,5 pct. (se fig.1-3).

Antallet af INR i niveau er faldet fra 50,5 pct. til 44,1 pct. i perioden (fig. 1-3), hvilket kan tyde på, at de sidste værdier før afslutning til egen læge er værdier, hvor INR er i niveau.

Da patienterne, efter at sygeplejerskerne har overtaget opgaven, afsluttes hurtigere (se fig. 6), kunne det tyde på, at det reelle tal for INR over niveau er faldet, såfremt de sidste værdier før afslutning til egen læge, som tallene kan tyde på, er i niveau. Det kan tyde på, at kvaliteten af AK-styringen er steget i TK eller som minimum er uændret efter overdragelse af opgaven på lige fod med, hvad tidligere undersøgelser har vist (4,5).

Det vigtigste for at opnå kompetence inden for denne opgave er interesse, faglig viden, undervisning og øvelse. Om opgaven er delegeret til en gruppe læger eller en gruppe sygeplejersker, vil ikke være afgørende for kvaliteten af behandlingen.

Sygeplejerskerne har søgt ny løn på funktionen og fået dette tildelt.

Lisbeth Kallestrup er afdelingssygeplejerske på Tromboseklinikken, Medicinsk kardiologisk afdeling A, Århus Sygehus.  

Litteratur

1. Godtfredsen J, Sandbjerg Hansen M, Husted SE, Pilegaard HK, Jespersen J. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme "trombokardiologi". København: Den Almindelige Danske Lægeforening; 2002.
2. Sperling J. Marevan-rapporten: Hvordan undgås blodpropper og blødninger" København: Intramed A/S og Patientforeningen AK-Patient; 2005.
3. Dalsgaard Nielsen J, Husted SE, Flensted Lassen J, Kræmmer Nielsen H, Winther Hansen KF, Antonsen S, et al. Antikoagulationsbehandling. Ugeskr. Laeg. 2000;162(9):1247-52.
4. Friis Jensen C. Quality control of oral anticoagulant therapy: Warfarin versus phenprocoumon and individualized versus conventional management. Aarhus: Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Skejby Sygehus; 2006.
5. Opgaveglidning: opgaver og roller i sundhedsvæsenet er i bevægelse. København: Lægeforeningen; 2009.