Patienter vælger at tørste før operation

Patienter er gode til at huske, når de skal møde fastende til en undersøgelse eller behandling. Så gode, at nogle endda vælger at faste og tørste længere tid, end de reelt behøver. Udtalelser fra nyopererede patienter indikerer, at noget går galt i informationen om længden af faste og tørstetid.

Nogle patienter har glemt, at de må drikke helt op til to timer før operation. Nogle holder fast i reglerne fra tidligere, "intet per os efter midnat", og andre drikker ikke, slet og ret fordi de tror, at jo længere tid de har fastet, jo bedre vil det gå dem.

Det viser resultaterne af et bachelorprojekt udarbejdet i efteråret 2008 (1).

Umiddelbart er det essentielt, at patienterne husker at faste før generel anæstesi for at forhindre eventuel aspiration af maveindhold til lungerne (2). Spørgsmålet er blot, hvor lang tid der er nok for at undgå aspiration, samt hvilke negative symptomer for lang faste og tørste fører med sig.

Som sygeplejestuderende oplevede jeg i min afsluttende praktik, at forholdsvis mange patienter havde fastet og tørstet længere tid end reelt anbefalet op til en operation i generel anæstesi. På baggrund heraf og som del af et bachelorprojekt ønskede jeg at undersøge dette forhold. Flere videnskabelige artikler bekræfter, at denne problematik om overholdelse og efterlevelse af faste- og tørsteanbefalingerne ikke er ny. Der blev søgt på Pubmed.com med MeSH-søgeordene "Fasting, operative surgical procedures, time".

Historisk set blev beslutningen om at ændre den kendte anbefaling "intet per os efter midnat" hen imod en mere lempelig fastepolitik truffet af American Society of Anesthesiologists (ASA) i 1999. Flere randominiserede kliniske forsøg (1985-1993) havde vist, at tynde væsker passerer mavesækken allerede inden for to timer (3).

I Danmark har anbefalingen fra Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin siden 1998 foreskrevet, at man faster i seks timer i forhold til fast føde og mælkeprodukter og tørster i to timer, når det gælder tynde, klare væsker som vand, sodavand, kaffe og te uden mælk, dog med undtagelser for visse patientgrupper (se boks 1 herunder) (4). 

Drik to timer før operation

Et ikke uvæsentligt aspekt ved faste er at undgå risikoen for aspiration til lungerne, men ud fra et sygeplejefagligt perspektiv må patientens velbefindende i langt højere grad medtænkes i den perioperative pleje. Årsagen til, at patienterne skal huske at drikke to timer før operationen, er, at patientens generelle velbefindende både øges præ- og postoperativt, når der indtages en kulhydratrig væske på operationsdagen. Præoperativt betyder det, at oplevelsen af tørst- og sultfornemmelse, angst og utilpashed nedsættes, mens der postoperativt ses mindre kvalme og opkast (5,6). Kulhydraterne i væsken har også den virkning, at der frigøres insulin, da kroppen reagerer, som om der er indtaget et morgenmåltid. Herved holdes blodsukkerniveauet mere stabilt, og postoperativ insulinresistens og deraf følgende hyperglykæmi kan sandsynligvis undgås. Hyperglykæmi er tæt forbundet med en øget risiko for infektion hos både diabetikeren og ikke-diabetikeren i den postoperative periode (4,7). Der er med andre ord tilsyneladende kun fordele for patienten, når der er indtaget en kulhydratrig væske på operationsdagen (gælder ikke diabetikere, som skal drikke vand). Men følger patienterne vores anbefalinger, og hvis ikke de gør, hvorfor så ikke?

En mindre spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt elektive dagkirurgiske patienter blev udarbejdet for at besvare dette spørgsmål. 

Metode

Undersøgelsen omfattede 31 tilfældigt udvalgte elektive dagkirurgiske patienter på afdeling 3071 på Rigshospitalet i alderen 0-65 år primært indlagt til tonsillektomi og septumplastik. Spørgeskemaet blev udleveret til patienten postoperativt, når patienten var frisk nok efter anæstesien. 27 patienter kunne selv udfylde spørgeskemaet (alder >11 år ), hvorimod forældrene til de sidste fire inkluderede (alder 0-10 år) udfyldte skemaet på vegne af patienten.

Da patienterne skulle have foretaget operationen i generel anæstesi, var det essentielt, at de alle var fastende på operationsdagen. Afhængigt af planlagt operationstidspunkt kunne patienterne være bedt om at møde på afsnittet imellem kl. 7.30 og kl. 10. Skulle patienten f.eks. opereres kl. 08, måtte der ikke spises efter kl. 02 og ikke drikkes efter kl. 06.

Forud for undersøgelsen var der sikret formel godkendelse fra afdelingsledelsen, og alle inkluderede patienter var både informeret mundtligt og skriftligt om undersøgelsen, og de havde givet informeret skriftligt samtykke.

Spørgeskemaet indeholdt i alt 13 spørgsmål opdelt i forskellige temaer. Næsten alle spørgsmål var formuleret med lukkede svarmuligheder, så svarene efterfølgende kunne omregnes til procent. Nogle spørgsmål kunne besvares med ja eller nej, mens andre indeholdt forskellige valgmuligheder, bl.a. til spørgsmålet om grunden til en eventuel afvigelse fra de gældende faste- og tørsteanbefalinger. Disse valgmuligheder var formuleret af undertegnede, og for at fange andre mulige grunde var feltet "andet" indsat. Patienterne skulle desuden angive, hvornår de sidst havde spist og drukket, og hvad de havde drukket. Tidspunktet skulle benyttes til at beregne, hvor lang tid patienterne havde fastet og tørstet inden operationen.

Resultater fra undersøgelsen

Den gennemsnitlige alder for de 31 inkluderede patienter var 24 år. 19 mænd/drenge og 12 kvinder/piger. Af de adspurgte 31 patienter havde 14 patienter tørstet som anbefalet i ca. to timer, mens 17 patienter havde tørstet længere end to timer. Dette svarer til, at 55 pct. ikke har fulgt anbefalingen, og derfor har tørstet unødigt længe.

Patienter, som havde fastet ud over to timer, blev i spørgeskemaet bedt om at angive årsagen til en afvigelse fra anbefalingen (se figur 1).

Som det ses i figuren, er årsagerne til afvigelserne mange. Flest patienter er slet og ret vågnet for sent, så fristen på to timer til operationstidspunkt var overskredet. Tre patienter har tænkt, at det var bedre at faste og tørste længere tid. To patienter har holdt fast i de kendte regler fra tidligere "intet per os efter midnat". En patient glemte, at han gerne måtte drikke om morgenen, og en sidste patient var ikke informeret om anbefalingerne.

Et andet spørgsmål i undersøgelsen drejede sig om den skriftlige og mundtlige information, patienterne havde modtaget om faste- og tørsteanbefalingerne. Patienterne skulle angive

• hvorvidt anbefalingerne var gennemgået for dem
• om de havde fået udleveret anbefalin- gerne skriftligt
• om de efterfølgende havde læst dem (se figur 2).

30 patienter (97 pct.) angiver at have fået gennemgået faste- og tørsteanbefalingerne. 27 patienter (87 pct.) har fået udleveret en pjece med anbefalingerne i, og 26 patienter (84 pct.) har efterfølgende også læst pjecen. Når resultaterne fra figur 1 og 2 sammenholdes, viser det sig, at alle 17 patienter, som har tørstet længere end to timer, samtidig har angivet at have fået gennemgået anbefalingerne. 15 ud af de 17 har også fået udleveret den skriftlige information og læst den.

Gode grunde til at tørste

Resultaterne leder umiddelbart til spørgsmålet: Hvordan kan det være, at over halvdelen af patienterne har valgt at tørste længere tid end anbefalet"

Patienter, som bevidst eller ubevidst har valgt denne løsning, har forklaret afvigelserne med gode grunde til, hvorfor de har valgt at tørste i længere tid. Men måske skal en anden del af svaret findes i selve opfattelsen af begrebet anbefaling, for skal man altid følge en anbefaling" Nudansk Ordbog definerer anbefaling som: "En ytring, som fremhæver noget godt ved en ting eller en handling, og som tilskynder nogen til at bruge tingen eller udføre handlingen" (8). Med det in mente ligger beslutningen om, hvorvidt man ønsker at efterleve anbefalingen eller ej, hos den enkelte patient og ikke hos den eller dem, der giver anbefalingen. Er det reelt det, de sundhedsprofessionelle ønsker" Skulle de sundhedsprofessionelle i stedet træde i karakter og forklare patienterne, hvorfor det er bedst, at de følger reglerne for god fastepraktik"

Ulden patientinformation

Ved et hurtigt blik på nogle af de danske hospitalers hjemmesider ses, hvordan disse anbefalinger udmøntes konkret.

"De fleste tilrådes at drikke 1-1½ glas vand, saft, te eller kaffe" (Rigshospitalet).

"Når du skal bedøves, skal mavesækken være tom. Du må dog gerne drikke kaffe, te, saft eller vand indtil to timer før operationen" (Hvidovre).

"Før bedøvelsen skal du være opmærksom på: Du ikke må spise, seks timer før du skal møde. Du ikke må drikke vand, saft, eller juice (ingen mælkeprodukter), to timer før du skal møde ?" (Gentofte).

"For at undgå at du kaster op under bedøvelsen, er det vigtigt, at mavesækken er tom. Du må derfor ikke spise seks timer før operationen/undersøgelsen. Derimod anbefaler vi, at du drikker 1-2 kopper vand, sød saft, kaffe, te og lignende, men ikke mælkeprodukter, indtil to timer før bedøvelsen" (Odense).

Disse formuleringer kan umiddelbart gøre læseren en smule forvirret. Skal jeg drikke to timer før operationen, bør eller må jeg drikke, eller er det helt op til mig selv at bestemme"

Det vigtigste må være, at patienterne ikke er det mindste i tvivl om budskabet.

Fra tekst til handling

Nogle teoretikere taler om, at budskaber (sprog, tale og tekst), handlen (adfærd, mimik og gestik), tavshed (og passivitet) først bliver til information i det øjeblik, de fortolkes som sådan. Læser en patient f.eks. i en pjece og tænker, at teksten er noget specielt, kan teksten blive til information, som kan gøre en forskel, hvis den fører til handling (9). Sagt på en anden måde, budskaber kan kun tillægges betydning hos modtageren, hvis de opfattes som information. Alle 17 patienter fra undersøgelsen, som har tørstet længere end to timer, angiver at have fået gennemgået anbefalingerne, og 15 ud af disse 17 har også fået udleveret den skriftlige information og læst den. Måske er budskabet ikke opfattet som noget specielt og derfor ikke blevet til reel information, som har gjort en forskel, i hvert fald ikke den forskel anbefalingerne var tiltænkt.

Patienterne følger ikke rådene

Når man diskuterer, hvordan det kan være, at over halvdelen af patienterne har valgt at tørste længere tid end anbefalet, bør det også medtænkes, hvilken situation patienterne er i, når de modtager informationen. Har de prøvet at blive opereret før, og læner de sig derfor op ad tidligere erfaringer" Er de unge, gamle eller midaldrende" Måske prioriteres faste- og tørsteinformationen langt nede i en række af andre informationer, som patienterne skønner mere betydningsfulde" Resultaterne fra denne mindre undersøgelse har desværre ikke afdækket disse spørgsmål, men dette aspekt kunne være interessant at inddrage senere hen.

Er det muligt at tørste i to og kun to timer?

Når elektive dagkirurgiske patienter bliver bedt om at møde om morgenen på operationsdagen, f.eks. kl. 7.30, er forestillingen, at deres operation skal starte kl. 08.00. Erfaringsmæssigt kan det være svært at overholde operationstidspunkterne, bl.a. fordi akutte operationer får førsteprioritet, og fordi nogle operationer varer længere tid end planlagt. I disse tilfælde ender patienten stort set altid med at tørste længere end to timer, bl.a. fordi den person, som er ansvarlig for koordinering af operationsprogrammet, er tilbageholdende med at tilbyde patienten mere at drikke, da man så risikerer at måtte aflyse eller udskyde patientens operation pga. for kort tørstetid. Patienten venter på lægen, lægen venter ikke på patienten. Et skema fra undersøgelsen vidner om en patient, som mødte på afsnittet kl. 8.30 og først blev opereret kl. 13. Patienten havde fastet og tørstet fra midnat.

Konsekvenser for praksis

Resultatet fra spørgeskemaundersøgelsen viste, at 55 pct. af de adspurgte havde valgt at tørste længere tid end anbefalet. Pga. undersøgelsens begrænsede repræsentativitet kan den umuligt generaliseres til forholdene på de danske hospitaler, men må betragtes som hypotesegenererende.

Studier viser, at følger patienterne de sundhedsprofessionelles anbefalinger, får de det langt bedre både præ- og postoperativt og vil formentlig derfor også komme sig hurtigere efter operationen. Måske er dele af dette vigtige budskab ikke nået igennem til befolkningen" Det er essentielt, at den information, der gives på landets hospitaler, bliver præciseret, så budskabet fremstår krystalklart. Måske skulle de sundhedsprofessionelle gå væk fra brugen af ordene "anbefale, tilråde, bør, må osv., og i stedet indføre begrebet "regler" for god fastepraktik, så patienterne ikke er det mindste i tvivl om, hvad de skal gøre.

Det er desværre ikke nok, at patienterne husker at drikke om morgenen. Sker der uforudsete ting i det planlagte operationsprogram, og patienten derfor må vente på lægen, må patienten ikke bare tørste ubemærket videre. Ændres anbefalingerne til regler for god fastepraktik, gælder disse regler naturligvis både for patienter og sundhedsprofessionelle. Patienten skal derfor tilbydes noget at drikke, når det skønnes, at der går to timer eller længere, før operationen går i gang. Til patientens bedste.

Jarl Damgaard Iversen er sygeplejerske og tillidsrepræsentant på hjertekirurgisk afdeling, 3153/4 på Rigshospitalet og medlem af kredsbestyrelsen i Kreds Hovedstaden.

Tak til Sygeplejerskeuddannelsen København, Professionshøjskolen Metropol, for stipendium til artikelskrivning, til lektor Inger Minnasdatter for vejledning til bachelorprojekt, til udviklingskonsulent Stinne Glasdam for vejledning til artikelskrivning, og sidst, men ikke mindst, til sygeplejerskerne på dagkirurgisk afsnit 3071 for hjælp til indsamling af data.

Litteratur

1. Damgaard Iversen J. Patienter faster for længe - en empirisk, sociologisk og kommunikativ analyse. Sygeplejerskeuddannelsen København - Professionshøjskolen Metropol. Bachelorprojekt 2009. Fås ved henvendelse til forfatteren.
2. Stuart PC. The evidence base behind modern fasting guidelines. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2006;20-3:457-469.
3. Maltby JR. Fasting from midnight - the history behind the dogma. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2006;20-3:363-378.
4. Jensen AD, Donohoe G. Nu skal patienterne drikke inden operation. Sygeplejersken. 2006;8:34-42.
5. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM, Hammarqvist F, Almström C, Lindh A, Thorell A, Ljungqvist O. A Carbohydrate-Rich Drink Reduces Preoperative Discomfort in Elective Surgery Patients. Anesth Analg. 2001;93:1344-1350.
6. Hausel J, Nygren J, Thorell A, Lagerkranser M, Ljungqvist O. Randomized Clinical Trial of The Effect of Oral Preoperative Carbohydrates On Postoperative Nausea And Vomiting After Laparoscopic Cholecystectomy. British Journal of Surgery. 2005;92-4:415-421.
7. Søreide E, Ljungqvist O. Modern preoperative fasting guidelines: a summery of the present recommendations and remaining questions. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2006;20-3:483-491.
8. Becker-Christensen C. Politikens Nudansk Ordbog. Politikens Forlag. 1999;17.udg.
9. Hansen HP. Kommunikationens verden. Fokus på kræft og sygepleje. 2004;4:9-11.