Sygeplejersker kontrollerer kvinder med brystkræft

I Brystkirurgisk Klinik på Rigshospitalet varetages kontrolbesøgene for kvinder opereret for brystkræft eller forstadier til brystkræft af specialoplærte sygeplejersker. Opgaven har tidligere været delt mellem klinikkens speciallæger og en gruppe af erfarne og specialoplærte sygeplejersker, men overgik i marts 2009 til sygeplejerskerne. Baggrunden for beslutningen skal findes i en generel omstrukturering i klinikkens ambulatorium og i et litteraturstudie, der afdækkede, hvilke behov netop denne patientgruppe har i forbindelse med et kontrolbesøg ud over den kliniske kontrol.

Hvert år får omkring 900 kvinder stillet diagnosen brystkræft eller forstadier til brystkræft i Brystkirurgisk Klinik på Rigshospitalet. Implementeringen af Hospitalsplanen samt det landsdækkende tilbud om mammografiscreening, betyder, at dette tal er stigende. Ca. 80 pct. får suppleret det kirurgiske indgreb med kemoterapi, strålebehandling og/eller antihormonel behandling i Onkologisk Klinik. De resterende 20 pct., kaldet lavrisikopatienter, vil alene blive behandlet kirurgisk og ved en evt. brystbevarende operation få supplerende profylaktisk strålebehandling. Disse 20 pct., svarende til 180 kvinder om året, tilbydes efterfølgende at indgå i et kontrolforløb i klinikken.

Hyppigste kræftform blandt kvinder

På verdensplan er brystkræft den hyppigste kræftform blandt kvinder, svarende til 1,15 millioner nye tilfælde om året (1). Det stigende antal tilfælde af brystkræft, tidligere diagnosticering og bedre behandlingsmuligheder betyder, at antallet af kvinder, som lever efter at have fået stillet diagnosen brystkræft og derved indgår i et kontrolforløb, således også er stigende. Alene i Danmark lever omkring 42.000 kvinder, som har fået stillet netop denne diagnose. Dermed er behovet for ressourcer til varetagelse af kontrolbesøg tilsvarende blevet øget over en lang årrække.

Effekten af disse kontrolbesøg set i relation til ressourceforbruget er til diskussion såvel nationalt som internationalt (2,3), ligesom det diskuteres, i hvilken grad disse kontroller påvirker kvindernes livskvalitet, herunder oplevelsen af angst, i negativ eller positiv retning. Nogle argumenterer for, at kontrolbesøget i højere grad skal indeholde et element af psykosocial støtte, da kontrollerne i nogen udstrækning er en ineffektiv metode til at finde recidiv hos patienterne, idet det ofte er patienten selv, som opdager et eventuelt recidiv (4).

Nogle studier peger på, at tidlig diagnosticering af symptomfrie lokalrecidiver, såvel som fjernmetastaser, ikke har betydning for den enkelte kvindes overlevelse (5). Hvorvidt kontrollerne skal varetages af læger eller specialuddannede sygeplejersker, og om de skal foregå i hospitalsregi eller hos egen læge, er også til debat (3,5,6).

Intet tyder på, at det skulle have betydning for kvaliteten af den kliniske undersøgelse, ligesom størstedelen af patienterne giver udtryk for tilfredshed med kontrolbesøget, hvis dette varetages af en specialuddannet sygeplejerske frem for en læge (3,6).

Brystrekonstruktion er en stadieopdelt proces, som omfatter flere operationer:

• Rekonstruktion af brystfylde
• Rekonstruktion af brystvorte
• Eventuel korrektion af modsidige raske bryst for at skabe symmetri.

Her ses rekonstruktion af brystfylde.

Organisering af kontrolforløbet

Kontrolforløbet består af en klinisk kontrol ½, 1, 1½, 2 og 3 år postoperativt til de kvinder, som er opereret for brystkræft. Kvinder opereret for forstadier til brystkræft kontrolleres 1, 2 og 3 år postoperativt. Den kliniske kontrol suppleres med mammografi hvert år for kvinder under 50 år samt hvert andet år for kvinder i alderen 50-70 år. Størstedelen af kvinderne, der indgår i lavrisikogruppen, er menopausale.

Siden 2002 har kontrolforløbene været varetaget i samarbejde mellem klinikkens speciallæger og fem erfarne og specialoplærte sygeplejersker. Til hvert besøg er afsat 20 minutter. Hidtil har det alene været de kliniske forhold, der er blevet dokumenteret i patientens journal, og klinikken har ingen nedskrevne retningslinjer for, hvilken information og rådgivning der skal gives, ej heller nogle retningslinjer for eller dokumentation af den enkeltes psykosociale situation eller behov. Derved er muligheden for opfølgning på eventuelle problemstillinger begrænset.

Antagelsen er derfor, at indholdet af kontrolbesøget er meget person- og faggruppeafhængigt. Den manglende systematik må nødvendigvis betyde en vekslende kvalitet og hindre sammenhæng i patientforløbet.

Dette var baggrunden for, at vi gennem et litteraturstudie ønskede at afdække, hvilke behov kvinder har, når de indgår i et kontrolforløb efter behandling for brystkræft. Formålet er, at denne viden skal medvirke til at forbedre kvaliteten og systematisere og evidensbasere indholdet af kontrolbesøgene. Samtidig ønskede vi en større helhed i kontrol- og dermed også i patientforløbet med henblik på at øge patienttilfredsheden.

​	​
​Operation med vævsflytning, her latissimus dorsi lappen, hos samme kvinde. ​

Metode

Gennem et litteraturstudie afdækkede vi, hvilke behov kvinder behandlet for brystkræft har, når de postoperativt indgår i et kontrolforløb.

Der er søgt litteratur på Pubmed og Cinahl ved at kombinere søgeordene breast cancer, low risk, follow-up, psycho social og nursing. Seks artikler fra Vesteuropa og Australien, alle publiceret efter 2002, blev inkluderet. Fælles for artiklerne var, at de beskrev patienternes forventninger og oplevelser i forbindelse med et kontrolforløb. Artiklerne er systematisk gennemlæst og tematiseret ud fra spørgsmålene:

"Hvilke behov har kvinderne i forbindelse med kontrolbesøget?"

"Angiver artiklen aldersbetingede forskelle i de nævnte behov?"

Kvinden mangler rekonstruktion brystvorte og korrektion af det raske bryst, før hun er færdigopereret.

Resultater

Analysen fører frem til fire hovedtemaer i kvindernes behov, og der fremkommer nogle signifikante forskelle i relation til kvindernes alder:

1. Reassurance
Kvinderne er nervøse før besøget og tilsvarende lettede, når de går fra ambulatoriet med besked om, at der ikke er tegn på ny sygdom, heri består begrebet "reassurance". Kvinderne forventer, at det vil være en professionel og ikke dem selv, som opdager et eventuelt recidiv. Undtaget er de kvinder, som selv opdagede den primære tumor (4). Forventningerne til hyppighed af kontrolbesøgene og ønsket om supplerende undersøgelser er størst blandt yngre kvinder (4,7).

2. En mulighed for at stille spørgsmål
Kvinderne ser besøget som en mulighed for at stille spørgsmål. Nogle patienter undlader dog at stille disse, da de oplever tiden som værende knap (8,9). Nogle patienter har også erfaret, at personalet ignorerer spørgsmål af psykosocial karakter, herunder bagatelliserer, hvis patienten giver udtryk for bekymring (8). McCaughaun og McSorley stiller den hypotese, at varetages kontrollerne af specialuddannede sygeplejersker, så vil der være mere tid til og fokus på netop denne type behov (8).

Hvor der specifikt er set på forskelle mellem aldersgrupperne, står det klart, at de yngre kvinder generelt har et større informationsbehov end de ældre (7,9,10). De yngre kvinder har tillige et stort behov for medinddragelse i forhold til beslutninger om deres behandlings- og kontrolforløb, hvorimod de ældre kvinder er mere tilbøjelige til at lade disse beslutninger være entydigt op til de professionelle (9).

3. Psykiske reaktioner og støttemuligheder
At få stillet diagnosen brystkræft er en voldsom psykisk belastning, og kvinderne har stor glæde af selvhjælpsgrupper og frivillige netværk af vejledere. De yngre kvinder stiller i højere grad krav om professionel hjælp, de ønsker information om eventuelle psykiske reaktioner og råd om, hvordan de selv og deres pårørende kan mestre den nye livssituation (9).

10 pct. af kvinderne i Renton, Twelves og Yuilles studie angav, at det var væsentligt for dem at tale om døden og om at dø (6). To studier viste, at der var uoverensstemmelse mellem den viden, kvinderne har om den reelle risiko for recidiv, og deres frygt herfor (4,7). Nogle kvinder efterspørger særligt hjælp til at mestre overgangen fra "patient" til "overlever" (10).

4. Behov for information
Behovet for information er stort og vedvarende. De Bock et al. fandt, at emnerne knyttet til de kliniske problemstillinger af de fleste kvinder rangeres højest, mens variationen i svarene relateret til de psykosociale problemstillinger var langt større (7).

Psykosociale problemstillinger

Bivirkninger til behandlingen/senfølger
Jo mere behandling, des flere spørgsmål, og jo større behov for information, hvorfor de yngre kvinder med længst behandlingsforløb har flest behov. Emnerne er: smerter, lymfødem, nedsat armmobilitet, fatigue, overgangsalder og fertilitet.

At få drøftet disse fysiske problemstillinger var væsentligt for kvindernes psykiske velbefindende og eventuelle sociale relationer. De har brug for viden, så de kan skelne mellem, hvad der er normalt, og hvad der kan være symptomer på et recidiv. Kvinderne ønskede også viden om selvundersøgelse (7,9,10).

Arvelighed
Spørgsmål om genetisk disponering til brystkræft optager de ældre kvinder. De ønsker at vide, hvorvidt deres døtre er særligt udsatte og mangler viden om, hvilke råd de skal give deres døtre, og hvilke forholdsregler døtrene eventuelt skal tage (6,8,9,10).

Forebyggelse /livsstilsændringer/alternativ behandling
Alternativ behandling, herunder kostomlægning, betragtes som et supplement til den etablerede behandling og som forebyggende, det vil kvinderne gerne drøfte (6,7). Diagnosen har ikke mindst betydning for de yngre kvinder i forhold til ændringer i livsstil og valg i forhold til deres arbejdsliv (9).

Samliv/fertilitet /kontraception
Bivirkninger til behandlingen kan påvirke kvindernes samliv og fertilitet, det erfarer primært de yngre kvinder. Væsentligt er det, at de er informeret om dette før behandlingens start, samt at de efterfølgende får hjælp til at afklare spørgsmål angående fertilitet og kontraception (6,7). Egentlige spørgsmål om samlivsproblemer fandt 6 pct. af kvinderne i Renton, Twelves og Yuilles studie var blandt de fem vigtigste emner at berøre ved et kontrolbesøg (6).

Bodyimage/ rekonstruktion
De Bock et al. fandt, at 50 pct. af de kvinder, som var mastektomerede, ønskede at tale om rekonstruktion (7). 14 pct. af kvinderne i Renton, Twelves og Yuilles studie angav, at bodyimage var blandt de fem vigtigste emner at drøfte ved kontrolbesøget (6)

Indholdet i kontrolforløb

Ud fra analysen af den inkluderede litteratur konkluderes således, at kvinder som indgår i et kontrolforløb efter behandling for brystkræft, har behov for følgende:

• En klinisk undersøgelse
• Afklaring af de for patienten relevante spørgsmål /information om
  - psykiske reaktioner/støttemuligheder
  - bivirkninger til behandlingen/senfølger
  - arvelighed
  - forebyggelse/livsstilsændringer/alternativ behandling
  - samliv/fertilitet/kontraception
  - bodyimage/rekonstruktion.

Litteraturstudiet ændrede praksis

Litteraturstudiet har bl.a. været medvirkende til, at kontrolforløbet for lavrisikopatienter i dag varetages af de specialoplærte sygeplejersker. Undtaget er patienter, som indgår i et allerede etableret lægefagligt projekt samt enkelte patienter, som følges uden for protokol.

Tillige er der truffet aftale om supplerende undervisning til de involverede sygeplejersker, herunder fastlagt en ramme for, hvor ofte undervisning og supervision skal finde sted. Endvidere er der blevet udarbejdet en patientpjece, som beskriver, hvilke forventninger den enkelte kvinde kan have, og hvilke krav hun kan stille til et kontrolbesøg i klinikken. I klinikken arbejdes der nu videre med at

• definere, hvad det enkelte kontrolbesøg skal indeholde ud over den kliniske kontrol (herunder ses der på, hvordan de beskrevne generelle resultater kan bruges til at identificere og imødekomme den enkelte kvindes behov)
• udarbejde et dokumentationsredskab for de psykosociale behov
• gennemføre et kvalitetssikringsprojekt i relation til nye tiltag
• opnå yderligere viden om, hvorvidt der findes særlige behov, der knytter sig til patienternes alder, tid efter operationen og operationsmetode.

Helle Molter Duriaud er sygeplejerske på Brystkirurgisk Klinik 3103/3104 på Rigshospitalet  

Litteratur

1. Esbensen BA. (redaktør). Mennesker med kræft - sygepleje i et tværfagligt perspektiv. København: Munksgaard; 2002. 
2. Kimman ML, Voogd AC, Dirksen CD, Falger P et al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer - rationale and study design of the MaCare trial. BMC Cancer 2007 Jan 2;7:1.
3. Koinberg I, Fridlund B, Engholm G, Holmberg L. Nurse-led follow-up on demand or by a physician after breast cancer surgery: a randomised study. Eur J Oncol Nurs. 2004 Jun; 8(2):109-17.
4. Montgomery DA, Krupa K, Wilson C, Cooke TG Patients' expectations for follow-up in breast cancer - A preliminary, questionnaire-based study. Breast; 2008: 17(4): 347-52. 
5. Tolaney SM, Winer EP. Follow-up care of patients with breast cancer. Breast. 2007 Dec;16 Suppl 2:245-50. 
6. Renton JP, Twelves CJ, Yuille FA. Follow-up in woman with breast cancer: the patients' perspective. Breast. 2002 Jun;11(3): 257-61. 
7. De Bock GH, Bonnema J, Zwaan RE, Van de Velde CJH et al. Patients' needs and preferences in routine follow-up after treatment for breast cancer. Br J Cancer; 2004 Mar 22: 90(6):1144-50. 
8. McCaughaun E, McSorley O. Consumers' and professionals' perception of a breast cancer review clinic. J Adv Nurs.2007 Nov; 60(4): 419-26. 
9. Thewes B, Butow P, Girgis A, Pendlebury S. The psychosocial needs of breast cancer survivors; a qualitative study of the shared and unique needs of younger versus older survivors. Psychooncology; 2004 Mar 13(3): 177-89.  
10. Vivar CG, McQueen A. Informational and emotional needs of long-term survivors of breast cancer. Review. J Adv Nurs;51:5: 520-8.