Evidensbaseret kommunal KOL- rehabilitering

Som led i kommunalreformen i 2007 blev mange rehabiliteringsopgaver flyttet fra hospitalerne til kommunerne, herunder KOL-rehabilitering. Hos personalet på hospitalet gav det mange overvejelser om, hvorvidt det kommunale personale var i stand til at udføre evidensbaserede rehabiliteringsforløb, eller om borgerne blev stillet dårligere end før. Samtidig var der på hospitalerne oparbejdet viden og erfaringer omkring KOL-rehabilitering, som gerne skulle videregives.

Med støtte fra Region Hovedstadens Forebyggelses pulje indgik Lungemedicinsk afsnit, Hillerød Hospital, Gribskov Kommune og praktiserende læger et samarbejde omkring kompetenceudvikling og implementering af kommunal KOL-rehabilitering baseret på Sundhedsstyrelsens anbefalinger (1). Projektet blev afviklet i perioden oktober 2007 til marts 2009.

KOL-rehabiliteringsforløbet tog udgangspunkt i hospitalernes tilbud i Planlægningsområde Nord. Efter lægelig hen--visning og kommunal visitation blev borgerne indkaldt til indledende tværfaglig samtale med henblik på afklaring af motivation og afdækning af sygdommens betydning hos den enkelte. 13 ud af 15 almene praksis henviste i projektperioden. Derudover bestod rehabiliteringsforløbet af 10 timers tværfaglig undervisning ved sygeplejersker, fysioterapeuter, praktiserende læge, diætist, psykolog og borger med KOL og 20 timers styrke- og konditionstræning.

Målgruppen var borgere med moderat til svær KOL med MRC = 3 i stabil fase (2). Indikatorer som spirometri, BMI, Borgs skala for åndenød, Shuttle walk (gangtest med 80-85 pct. af maksimal arbejdskapacitet), livskvalitetsspørgeskemaerne 15D (generisk) og Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (sygdomsspecifikt) blev brugt som vurdering af indsats. Resultaterne for de 31 borgere, som gennemførte rehabiliteringen i projektperioden, er på højde med tidligere resultater fra Planlægningsområde Nord.

Det tværsektorielle samarbejde

Gennem projektperioden har alle parter fundet det lærerigt at få indblik i hinandens arbejdsfunktioner, arbejdsgange, udveksle viden og diskutere konkrete problemstillinger. Det højner det faglige niveau og bidrager til at optimere forløbstanken. Det er centralt at fastholde og udbygge samarbejdet fremover. Samarbejdet skal ikke kun baseres på de personlige relationer, som projektet har medført. Der må udarbejdes formelle samarbejdsformer, som også fremover kan bidrage til udveksling af viden på tværs af sektorerne.

Helt centralt for projektets succes har været, at det er lykkedes at få et samarbejde mellem praktiserende læger, kommune og hospital til at fungere. Alle parter - herunder også de øverste ledelsesniveauer - har haft ønske om og vilje til, at det skulle lykkes. Styregruppen bestod af repræsentanter fra praktiserende læger, kommune og hospital og var forankret både fagligt og ledelsesmæssigt. Projektlederfunktionen var delt ud på én repræsentant fra kommune og én fra hospital. Den kommunale projektleder har gennem sit indgående kendskab til egen organisation kunnet arbejde målrettet for at sikre implementering og udvikling. Det har bl.a. betydet opbygning af en organisatorisk struktur, der forventes at kunne overføres til andre kroniske sygdomme. Projektlederen fra Lungemedicinsk Afsnit har været repræsentant for det faglige niveau og har varetaget den løbende vejlederfunktion i Gribskov Kommune. Den tætte kontakt til det kommunale personale, der har varetaget rehabiliteringen, har givet et godt indblik i og mulighed for løbende at handle på problemer.

Det tværsektorielle samarbejde omkring implementering af evidensbaseret rehabilitering har haft et fagligt udgangspunkt og været baseret på menneskelige relationer. Projektet har haft en rummelighed, som har søgt at imødegå alles interesser, samtidig med at det giver et godt udgangspunkt for det fremtidige tværsektorielle samarbejde.

Marie Lavesen er ansat som rehabiliteringssygeplejerske på Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 2006.
2. Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL (Sundhedsfaglige del) Udkast, 26. januar 2008.