Udfordringer i triagefunktion

Så længe, der er flere patienter, end der er læger og sygeplejersker, er det nødvendigt at prioritere, hvilken rækkefølge patienterne skal behandles i.

Prioriteringen skal sikre, at de potentielt kritisk syge identificeres, ligesom de patienter, der kan tåle at vente uden risiko for forværring, inddeles ud fra deres observations- og behandlingsbehov.

Triage er et redskab, hvis mål er at sikre en hurtig og korrekt vurdering af alle patienter. Denne artikel beskriver, hvordan akutafdelingen på Nykøbing Falster Sygehus ud fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger om styrkelse af det akutte beredskab (1) har gennemført en omorganisering af den tidligere modtagelse til en akutafdeling, der anvender triage. I akutafdelingen står nu en triagesygeplejerske, som i samarbejde med akutlægen tager imod og triagerer patienterne på en systematisk måde - i modsætning til før, hvor flere forskellige sygeplejersker løbende vurderede og planlagde forløbene for de akutte patienter.

At sortere eller vælge

Triage kommer af det franske verbum: trier og betyder at sortere eller vælge (2). Triage er anvendt i militæret i 1700-tallet og efterfølgende op gennem 1900-tallet som civil triage ved katastrofer. I anden halvdel af 1900-tallet indførtes begrebet triage i modtagelserne på sygehusene i USA (3). Triage som proces bruges til klassificering og udvælgelse af patienter på baggrund af type, tilstand og akuthed. Triageprocessen handler om at få den rigtige patient det rigtige sted hen til de rigtige ressourcer på det rigtige tidspunkt. Et velfungerende triagesystem øger patientsikkerheden ved at sikre korrekt vurdering af den akutte patient og sikre passende intervention, hvilket reducerer mortalitet og morbiditet (2).

Målet er øget patientsikkerhed

Baggrunden for, at vi indførte triage, var, at Region Sjælland i forbindelse med etablering og udvikling af akutafdelingerne i regionen har udpeget Nykøbing Falster som projektsygehus. Vi har dermed forpligtet os til at afprøve nye arbejdsgange. Vores daværende rutine, øget aktivitet og mangel på lokaler gjorde, at der var et behov for et nyt arbejdsredskab, der kunne hjælpe os med en bedre logistik og derved øge patientsikkerheden for de akutte patienter.

Før den 1. marts 2009 var opgaven med at have overblik og prioritere patienterne alle sygeplejerskers opgave. En oversigtstavle (whiteboard) var samlepunktet for styringen, men grundlaget for styringen og prioriteringen var ikke ens. Så når en ny sygeplejerske eller en læge kom hen til tavlen, blev nye parametre anvendt, og prioriteringen ændret. Hvis en dårlig patient kom til, ændrede én sygeplejerske prioriteringen, hvilket forstyrrede den orden, den anden måske havde dannet. Denne arbejds- og styreform medførte uro og stress hos personalet og megen flytten rundt med patienterne i et forsøg på hele tiden at matche patienter med den rigtige lægeressource. Lægerne blev hevet rundt til de forskellige patienter, da der ikke var en entydig bestemmelse af, hvilken patient der var mest dårlig og skulle prioriteres først.

Internationalt samarbejde

Inden vi begyndte processen med triage, kom et etableret samarbejde med Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) i Boston os til gode. På BIDMC har de gennem snart 40 år haft akutafdelingskonceptet med triage som en central faktor, og vi har draget nytte af deres store erfaring. Læger og sygeplejersker fra Nykøbing Falster Sygehus og BIDMC har besøgt hinanden flere gange for bl.a. at udveksle erfaringer, støtte udviklingen og implementeringen af triagefunktionen. Erfaringerne fra BIDMC viser bl.a., at man skal have en relativt lille gruppe medarbejdere, der triagerer. En lille gruppe kan opretholde erfaring og kompetence, men samtidig skal gruppen være tilstrækkelig stor til, at vagtplanen kan hænge sammen.

Valg af triagesystem

I Region Sjælland var det besluttet at bruge et fælles femtrins triagesystem. Begrundelsen var, at forskningen har vist, at et tretrins triagesystem er uklart med hensyn til reliabilitet (pålidelighed) og validitet (2), mens et femtrins triagesystem er mere sikkert, har en større reliabilitet og følsomhed over for differentiering af patienterne. Ved tretrins triagering er undertriagering (patientens tilstand vurderes bedre, end den er) mere udtalt, især for uerfarne sygeplejersker (4).

I december 2008 blev vi præsenteret for et triagesystem: "ADAPT procestriage", der bruges flere steder i Sverige. ADAPT procestriage er en systematisk triageringsproces baseret på lean-tankegangen (5), hvor patienterne sorteres i fem grader af akuthed ud fra fastsatte parametre. Disse parametre er hovedsageligt måling af vitale parametre som puls, blodtryk, iltmætning, respirationsfrekvens, ekg, syre-base-niveau, symptombeskrivelser og kort anamnese. Triageprocessen i ADAPT-systemet understøttes af en række såkaldte kontaktårsagskort (6).

De fem grader af akuthed, som patienterne inddeles i, svarer til fem triagekategorier med hvert sit spor, hvor patienterne som udgangspunkt behandles efter tur. Det giver samlet set større patientsikkerhed, logistisk effektivitet og kortere LOS (Length of Stay). Inddeling af patienterne i fem spor lægger op til et teamarbejde mellem læge og sygeplejerske inden for hvert spor, hvor kompetencer og opgaver skal afklares.

Med inspiration fra ADAPT har Region Sjælland udviklet sit eget triagesystem baseret på vitale parametre, klinisk skøn samt en række diagnoser. Det udviklede triagesystem gav mening for os og var ikke mere komplekst, end at vi i den nye akutafdeling kunne overskue at begynde at triagere. Vi tog udgangspunkt i et skema med vitale parametre, oversatte det til dansk og gik i gang.

I gang og tilpasning

En fordel ved vores gamle arbejdsform var, at alle syntes, de havde en finger på pulsen, alle havde en form for overblik og vidste, hvor de dårlige patienter lå, og om der var brug for hjælp. I forbindelse med implementeringen af nye arbejdsgange var det vigtigt, at vi ikke ødelagde dette overblik. Vi valgte derfor at begynde med at øve os i at triagere de akutte patienter til indlæggelse og vente med at triagere skadepatienterne. På den måde havde triagesygeplejersken overblikket over alle patienter og samtidig tid til at visitere ind i huset, uddelegere opgaver og have overblik over, hvilke stuer der var ledige, og hvilke patienter der bedst kunne flyttes.

Den efterfølgende proces med tilpasning af arbejdsgange og arbejdspapirer har været en cirkulær fortløbende proces med en testperiode efterfulgt af evaluering og en eventuel justering inden en ny testperiode.

I første testperiode fandt vi hurtigt ud af, at det hæmmede triageprocessen at forsøge at få patienten til at passe ind i det skema, vi havde valgt at bruge. Skemaet er opdelt i fem kategorier efter alvorlighed af patientens tilstand. Hver kategori har sin egen farve - rød for de meget livstruede, orange for de meget syge, gul for de stabile syge, grøn for de mindre syge, og blå for lette tilfælde. Farverne signalerer, om det haster, at patienten bliver tilset (rød/orange), eller om man kan tillade sig at bede patienten vente i venteværelset (blå) (se fig. 1).  

Klik på figur for større visning 

Skemaet er på samme tid meget deltaljeret og samtidig for unuanceret. Eksempelvis: "Hvordan skal en patient med hovedpine, synsforstyrrelser og et BT 210/140 triageres"" Eller patienten med brystsmerter, men pæne vitale parametre"

Skemaet og dermed triagering baseret udelukkende på vitalparametre var ikke tilstrækkeligt til at understøtte triageprocessen. Skemaet blev derfor understøttet af en række diagnoser - eksempelvis er patienter med symptomer på akut myokardieinfarkt altid orange, selvom patienten har vitalværdier svarende til grøn. Selvom der er sket en kvalitetsforbedring af triageprocessen, anvendes stadig grundprincipperne som i det første skema, der ses i figur 1.

Vi erfarede tidligt, at måling af vitale parametre er helt central i triageprocessen, men at arbejdsgangen med, at triagesygeplejersken foretager disse målinger, forsinker behandlingsopstarten for den røde og orange patient i lighed med internationale erfaringer (6). Det blev derfor besluttet, at disse patienter som udgangspunkt køres direkte på en modtagestue til monitorering og opstart af behandling og pleje af en basissygeplejerske (2).

Undervejs i indkøringsperioden af triagesystemet gjorde BIDMC os opmærksomme på, at vi scorede for mange patienter røde i forhold til, hvad man kunne forvente.

Patienterne burde have været orange, derfor blev responstiden for tilstedeværelse af læge afkortet på den orange kategori, så triagesygeplejersken var tryg ved, at patienten hurtigt blev set af en læge. Der blev suppleret med nogle pædagogiske støttebemærkninger ud for de forskellige triagekategorier; en rød patient er en patient, der er død eller døden nær, f.eks. en patient der kommer ind med hjertestop, rumperet aorta-aneurisme. En orange patient er en højrisikopatient, man vil lægge i den sidste ledige seng i afdelingen. Det kan være en patient med kronisk obstruktiv lungesygdom med akut åndenød eller en patient til observation for blodprop i hjertet. Tilføjelsen af diagnosegrupper for den røde og orange kategori havde til hensigt at øge patientsikkerheden og minimere det subjektive skøn. Vi ville undgå, at en patient med en potentielt livstruende tilstand og upåfaldende vitalparametre kom til at vente for længe, eksempelvis en patient med brystsmerter og god effekt af nitroglycerin.

Ensartet vurdering essentiel

Afdelingens krav til, at sygeplejersker kan fungere som triagesygeplejerske, er fire års erfaring fra skadestue/modtagelse, og gerne med skadebehandleruddannelse. Men selvom sygeplejerskerne er erfarne, er det ikke ensbetydende med, at de scorer og vurderer patienterne ens. Dette er en meget stor udfordring, når man vil indføre triage. Hvordan sikres det, at patienterne bliver triageret ensartet og korrekt" Der er ingen tvivl om, at måling af vitale parametre er helt central i denne proces, men at målinger alene ikke er tilstrækkelige.

En undersøgelse tilbage i 2000 viste, at sygeplejerskers vurdering af patienter ikke påvirkes af deres kendskab til patientens vitale parametre, og at triagevurderingen var meget subjektiv og afhænger af en samlet klinisk vurdering (7). Afdelingen har selv en lignende erfaring gennem en intern undersøgelse af handlinger på målte vitale parametre. Vi fandt, at der ikke altid var en klar og entydig handling fra erfarne sygeplejersker på de målte værdier. Dette førte til, at der blev indført specifikke standarder for, hvad og hvordan der skal reageres ved abnorme vitalparametre.

En løbende audit har efterfølgende vist øget patientsikkerhed og dokumentation af behandlingsindsatsen. Vi finder derfor, at det er helt essentielt at opstille standarder for triagering og handling på de forskellige kategorier i triagesystemet. Aktuelt er vi i gang med et studie, hvor fem sygeplejersker triagerer de samme patientforløb to gange med forskellige sæt af informationer om patienterne til rådighed. Vi håber, denne undersøgelse giver et godt fingerpeg om, hvilke informationer der skal til i forhold til en mere ensartet triage.

Anbefalinger ved implementering

Vælg jeres eget system
Triage skal ses i et samspil mellem faglige standarder og den organisation, som patienterne ankommer til. Vores erfaring er, at man ikke bare kan overtage et triagesystem fra et andet land med et andet sundhedssystem. Man letter derimod implementeringen af et system, hvis der vælges et triagesystem, der understøtter kendte arbejdsgange, den øvrige organisation og de behandlingstilbud, der er i afdelingen. I valget skal der tages højde for lokale muligheder og ressourcer, normering, fysiske rammer inkl. antal behandlerrum og rammerne omkring venteværelse. Her bør det overvejes, om patienterne kan observeres i venteværelset, og hvem der har ansvar for observationen.

Kend jeres patientindtag
Inden I går i gang, er det en fordel at indhente data på, hvilke patienter, hvor mange og hvornår på døgnet patienterne almindeligvis ankommer i afdelingen. Ud fra datagrundlaget kan man disponere, hvornår på døgnet der skal afsættes en "hel" sygeplejerske til triagefunktionen, og hvornår funktionen kan kombineres med andre opgaver.

Undervisning og afprøvning
Hele personalet bør undervises i triagesystemet og tolkning af vitalparametre med særlig fokus på den potentielt dårlige patient. I gruppen af triagesygeplejersker er det en fordel at diskutere og afprøve scoringen af de forskellige patienter på en casebaseret måde, så der opnås en høj grad af ensartethed i vurderingen af patienterne, samt planlægge den opfølgende kvalitetsmonitorering.

Evaluér og dokumentér
Det er vigtigt at anvende en systematisk metode til løbende at kvalitetsforbedre og validere triagesystemet. Dette kan ske gennem en "triagegruppe", der også har ansvaret for en omhyggelig opfølgning på dokumentation af triageprocessen.

Et fælles sprog

Det har været et mål, at selve tildelingen af triagekategori skal tage højst 2-3 minutter, og det har vi nået. Personalet på afdelingen har været meget aktive og er gået til opgaven med implementering af systematisk triage med mange konstruktive forslag, energi og åbenhed. Det har krævet tilvænning for personalet at få tildelt patienterne fra triagesygeplejersken, men det har givet større arbejdsro, at personalet kan koncentrere sig om deres egne patienter. Vores fornemmelse er, at patientforløbene er blevet bedre, og der er kommet mere arbejdsglæde blandt sygeplejerskerne ved, at ansvaret for at tage imod, pleje og behandle og overflytte den enkelte patient er klart fordelt.

Anvendelsen af triagesystemet har endvidere stimuleret til en faglig debat, som vi ikke tidligere har haft. Med triagen har vi fået fælles referenceramme og et fælles sprog med enighed om prioriteringen af patienterne, og hvor hurtigt de skal tilses. Det er en fordel i samarbejdet med akutlægerne og har givet mere ro i afdelingen.

Maya Schröder er ansat som projektsygeplejerske ved Akutafdelingen, Nykøbing Falster Sygehus.
Tom Jimmy Hansen er ledende oversygeplejerske, og Hanne Jørsboe er ledende overlæge samme sted.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Styrket akutberedskab. Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2007;1-40.
2. Gilboy N, Tanabe P, Travers DA et al. Emergency SeverityIndex, Version 4: Implementation Handbook. Rockville: AHRQ Publication No. 05-0046-2; May 2005.
3. Göransson K, Eldh AC, Jansson A. Triage på akutmottagning 1. oplag. Pozkal, Poland; 2008.
4. Travers DA et al. Five-Level triage system more effective than three-level in tertiary emergency department. Journal of Emergency Nursing, 2002 oct; 28(5): 395-400.
5. Rudolph SF, Pfeiffer P. Akutmedicin - et fagområde i udvikling. Ugeskr Læger 2008;170(12):1012.
6. Triagehandboken. Tilgængelig på internettet; www.skane.se /upload/Webbplatser/vardwebb/Dokument/triage/triagehandbok 3/Triagehandbok 2008.pdf
7. Richelle J, Schriger DL, Flaherty HL et al. Effect of vital signs on triage decisions. Annals of Emergency Medicine 2002; 39(3):223-32.