Akkrediteringsprocessen i positivt lys

 Landets sygehuse modtog den 17. august 2009 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i form af 104 akkrediteringsstandarder, som indeholdt 442 indikatorer udarbejdet af det uafhængige akkrediteringsinstitut IKAS. Sygehusene i Danmark skal i løbet af en treårig periode alle gennem akkrediteringsprocessen (1).

Formålet med Den Danske Kvalitetsmodel er beskrevet som kvalitetsudvikling og læring. Hvordan oplever sygeplejerskerne akkrediteringsprocessen? Artiklen tager udgangspunkt i vores masterspeciale i forbindelse med master i læreprocesser ved Institut for Uddannelse, Læring og Filosofi, Aalborg Universitet.

Emnet for masterspecialet er en kvantitativ undersøgelse af de sundhedsprofessionelles tidlige erfaringer med Den Danske Kvalitetsmodel i et læringsteoretisk perspektiv. Der inddrages konstruktivistisk læringsteori og sociologisk teori.

Den empiriske undersøgelse, der inddrages i specialet, er gennemført ved to institutioner: Sygehus Vendsyssel i Region Nordjylland, som har haft eksternt survey, og Hospitalsenheden Vest i Region Midtjylland, som står umiddelbart foran det eksterne survey. Det vil sige, at for begge institutioner er arbejdet med akkrediteringsprocessen højaktuelt i undersøgelsesperioden.

Der er foretaget en maildistribueret spørgeskemaundersøgelse afsluttet i december 2010 med en stikprøve på 4.782 sundhedsprofessionelle ansat ved de to institutioner. Undersøgelsen har en svarprocent på 30. Sygeplejerskerne udgør den største faggruppe blandt respondenterne med i alt 591 besvarelser. Artiklen her fokuserer udelukkende på sygeplejerskernes besvarelser på de to institutioner.

Kvalitetscirklens 1. trin

Arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel illustrerer IKAS med kvalitetscirklen, som ses i figur 1. På kvalitetscirklens 1. trin – plan – stilles der krav om udarbejdelse af retningsgivende dokumenter. Disse dokumenter kan være udarbejdet på regionalt niveau, sygehus-, afdelings- eller afsnitsniveau, og de erfarne sygeplejersker har i stort omfang deltaget i udarbejdelsen af retningslinjer og instrukser, idet 37 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen angiver at have deltaget i dette arbejde. Alle har været uddannet i mere end to år.

Arbejdet med de retningsgivende dokumenter er mangesidet og drejer sig om både udarbejdelse, afgivelse af høringssvar, læsning og implementering. Opgaven har været tiltagende tidskrævende, jo tættere på det eksterne survey institutionen kommer.

Undersøgelsen viser, at antallet af sygeplejersker, der oplever at bruge tid på opgaven hver uge, er steget til knap det dobbelte i løbet af det seneste år, hvorimod gruppen af sygeplejersker, der ikke oplever at skulle bruge tid til denne opgave, er faldet væsentligt, se figur 2.

 Trin 2 stiller krav om at udføre

På kvalitetscirklens 2. trin er kravet, at de sundhedsprofessionelle handler som beskrevet i retningslinjer og instrukser. Det betyder, at sygeplejerskerne må bruge tid på at læse de nye retningsgivende dokumenter for at sikre sig, at der er overensstemmelse mellem den måde, de udfører arbejdet på, og de nye instrukser.

Fra et organisatorisk læringsperspektiv er der først sket læring i organisationen, når læringen kan spores i ændrede handlemønstre og arbejdsgange (2). Implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel vurderes af sygeplejerskerne til at have betydet ændrede arbejdsgange og rutiner, som det fremgår af figur 3. Resultatet indikerer, at der er et stort potentiale for organisatorisk læring i arbejdet med de retningsgivende dokumenter.

 Kravene om øget dokumentation i forbindelse med Den Danske Kvalitetsmodel er i undersøgelsen forsøgt afdækket ved hjælp af to spørgsmål, idet vi har bedt sygeplejerskerne vurdere, om der bruges mere tid på dokumentation, og om der bruges mere tid på meningsløs dokumentation. 65 pct. af sygeplejerskerne vurderer, at dokumentationsbyrden optager mere af deres tid, og 36 pct. mener, at de også bliver bedt om at udføre mere meningsløs dokumentation.

Trin 3 handler om at undersøge

Som udgangspunkt er dokumentation et kerneelement i Den Danske Kvalitetsmodel, idet der på trin 3 i kvalitetscirklen stilles krav bl.a. om journalaudit, hvor audit-teamets opgave er at genfinde dokumentation for udførte handlinger.

I et sociologisk perspektiv kan man betragte de tre første trin i kvalitetscirklen som et udtryk for manglende tillid til sygeplejerskernes professionelle skøn og evne til at træffe beslutninger.

En umyndiggørelse, som kan påvirke den enkeltes arbejdsmiljø og føre til oplevelse af stress og udbrændthed, hvis arbejdspresset betyder, at sygeplejersken ikke får tid til dokumentationen, til at sætte kryds i de rigtige rubrikker (3). Sygeplejersken kan have haft en timelang intens dialog med sin patient om forebyggelse af livsstilssygdomme, men hvis der ikke er afkrydset for KRAM-screening i journalen, kan dokumentationen for handlingen ikke genfindes ved journalaudit. Alligevel vurderer flertallet af sygeplejerskerne, at akkrediteringsprocessen har sat en positiv udvikling i gang i afdelingen (se figur 4).  

 4. trin er at udføre

På baggrund af kvalitetsdata som f.eks. journalauditresultater, resultater fra Landsundersøgelsen af Patientoplevelser eller rapporterede utilsigtede hændelser, iværksætter institutionerne kvalitetsforbedringer, som illustreret på trin 4 i kvalitetscirklen.

Sygeplejersken har med Den Danske Kvalitetsmodel og kvalitetscirklen fået et redskab, der tilbyder en systematisk måde at behandle egne kvalitetsdata på. Der ligger i modellen et krav om kvalitetsforbedringer ved kvalitetsbrist. Det store arbejde med at beskrive og forholde sig til de retningsgivende dokumenter giver sygeplejerskerne mulighed for at diskutere faglige emner på et andet niveau end den daglige faglige dialog, der ofte har sit udspring i den enkelte patientsituation. I arbejdet med de retningsgivende dokumenter har organisationen fået en kærkommen lejlighed til at diskutere organisationens implicitte og eksplicitte arbejdsgange.

Resultater

60 pct. af sygeplejerskerne vurderer, at den faglige dialog er styrket i afdelingerne. Processen med at skrive de retningsgivende dokumenter har i mange tilfælde været en tværfaglig opgave. 46 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen vurderer, at den tværfaglige dialog i afdelingen er blevet styrket. Det er ikke udelukkende på afdelingsniveau, at den faglige dialog er styrket, arbejdet med de retningsgivende dokumenter har i mange tilfælde betydet, at organisationen har initieret samarbejde på tværs af sygehusets afdelinger eller på tværs af sygehuse i regionen, så der er udarbejdet fælles dokumenter. 14 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen oplever, at denne bevægelse har medvirket til at styrke den faglige dialog på tværs af afdelinger og matrikler.

Overordnet vurderer 61 pct. af sygeplejerskerne, at akkrediteringsprocessen påvirker deres arbejde positivt. Denne konklusion er interessant set i lyset af den store arbejdsbyrde, akkrediteringsprocessen lægger på sygeplejerskerne, især i tiden op mod det første eksterne survey. Processen har mobiliseret en stor del af sygeplejerskerne, og en af årsagerne til, at mange sygeplejersker har engageret sig i akkrediteringsprocessen, skal måske findes i, at 74 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen overordnet vurderer, at akkrediteringen er til gavn for patienterne.

Undersøgelsen viser, hvordan sygeplejerskegruppen vurderer forskellige elementer i akkrediteringsprocessen, men det ligger i den kvantitative undersøgelses natur, at den kan sige noget om udbredelsen af holdninger og fænomener, men ikke kan bidrage med viden om de bagvedliggende motiver for denne vurdering. Viden af denne karakter kræver undersøgelser, der anvender kvalitative metoder.

Dorthe Trabjerg er ansat som kvalitetskoordinator i Sygehus Vendsyssel, Hjørring. 

Marianne Svejstrup er ansat på urinvejskirurgisk afd., Hospitalsenheden Vest, Holstebro. 

Litteratur

1. IKAS: Den Danske Kvalitetsmodel – 1. version. Århus; 2009.
2. Argyris, Chris; Schön, Donald: Organizational Learning II. Theory, Method, and Practice. Addison Wesley OD-series; 1996.
3. Willig, Rasmus: Umyndiggørelse – et essay om kritikkens infrastruktur. Hans Reitzels Forlag; København 2009.
4. Nielsen, Peter: Produktion af viden – en praktisk metodebog. Teknisk Forlag; 1998.

Flere oplysninger om undersøgelsen kan fås ved at kontakte artiklens forfattere.