Kvalificering af den kliniske beslutning

Sygeplejersker træffer kliniske beslutninger hver eneste dag. Beslutningerne omfatter lindring, behandling eller forebyggelse og sigter på at opnå positive patientresultater. De kliniske beslutninger skal derfor være funderet på både et fagligt perspektiv og på den enkelte patients perspektiv (se boks 1).

Et udviklingsprojekt peger imidlertid på, at sygeplejerskerne overvejende funderede deres beslutninger på viden relateret til patientens diagnose og fysiske tilstand, og at sygeplejerskerne manglede viden og begreber til at gribe og begribe patientens oplevelser. Auditering af sygeplejefaglige optegnelser viste, at der blev dokumenteret data og handlinger relateret til kropslige symptomer og problemstillinger, og at der manglede optegnelser om patientens perspektiv, ønsker og behov. Resultater, der genfindes i forskning og udviklingsarbejde.  

Forskning understøtter, at sygeplejersker på tværs af specialer og nationaliteter har udfordringer med at tilrettelægge en individuel pleje med udgangspunkt i patientens perspektiv, ønsker og behov, og at mange patienter ikke oplever at blive inddraget i egen pleje og behandling (1,2). International forskning peger på, at inddragelse af patienten i aktiviteter relateret til egen pleje og behandling samt i beslutningsprocesser vedrørende egen sygdom og livssituation afføder positivt outcome for både patient, sygeplejerske og sundhedssystem (1). Desuden peger flere undersøgelser på, at sygeplejersker har store udfordringer med at finde og anvende forskningsresultater (3,4), samt at anvendelse af viden fra forskningsarbejde ikke prioriteres højest, når sygeplejen skal begrundes eller praksis udvikles (5).

På denne baggrund vurderer vi, at det er nødvendigt at udvikle metoder til at styrke den kliniske beslutningsproces. Specielt er det vigtigt at inddrage patientens perspektiv og integrere forskning om, hvordan patienter kan reagere på sygdom.

Den kliniske beslutning

En kvalificeret klinisk beslutning bygger på indsigt og viden om den enkelte patient, fagets viden, forskningsbaseret viden, professionel erfaring samt den organisatoriske ramme. Et kompleks, hvor der trækkes på og integreres forskellige former for viden. For at arbejde systematisk og styrke den kliniske beslutning har vi, inspireret af modellen POMI (Patientens prædispositioner, Observationer, Modeller, Interventioner) (6), udviklet en pædagogisk refleksionsmodel (PRM), der netop søger at indfange de forskellige former for viden, der kan indgå i en klinisk beslutning (se figur 1).

Formålet er at skabe et anvendeligt og velfunderet pædagogisk refleksionsredskab, der kan understøtte og kvalificere beslutninger i klinisk praksis, herunder øge fokus på inddragelse af patientens perspektiv og integrering af forskning. 

Modellens dimensioner

I det følgende præsenteres modellens indhold.

Viden: Oplevelser af at være syg, begreber, modeller og metoder.

Denne dimension drejer sig om viden om patientens oplevelser af at være syg. Der er tale om eksisterende forskningsbaseret viden om patienters oplevelser af at være syg, og der refereres til resultater fra kvalitative studier, som kan understøtte sygeplejersker til at gribe og begribe patientens historie. Det kunne f.eks. være forskning om patienters oplevelse af angst, træthed eller forstyrret seksualitet, som giver sygeplejersken viden og begreber til at forstå patientens perspektiv, ønsker og behov. Derved bliver sygeplejersken i stand til at planlægge sygeplejen med patienten.

Forskning og begreber refererer til sygeplejevidenskabelig forskning og de begreber, der er udviklet herfra eller forskning og begreber udviklet i humanistiske professioner. Det kan f.eks. dreje sig om begreber, der retter sig mod patienten: mestring, krise, behov, sundheds- og sygdomsopfattelser, og forskning og begreber, der beskæftiger sig med relationen mellem sygeplejerske og patient: omsorg, egenomsorgskapacitet, empati, svag paternalisme og patientdeltagelse.

Modeller henviser til visualisering af teorier eller forskningsbaseret viden. F.eks. model om patientdeltagelse (1).

Metoder refererer til pædagogiske og kommunikative redskaber/metoder, der kan understøtte forståelse for patientens perspektiv og understøtte sygeplejersken i at indhente patientens perspektiv. F.eks. har Hjertecentret udviklet en metode, ”kriterier for indlæggelsessamtaler”, og med den har afdelingen arbejdet med implementering af redskaber, der åbner op for patientens perspektiv.

Samlet set er denne form for viden karakteriseret ved at være generel, idet den omhandler nogle generelle træk om, hvordan patienter kan opleve at være syg. Den form for viden understøtter forståelse i relation til, hvordan patienter kan opleve at være syg.

Viden: Om sygdom, forekomst, risiko, interventioner.

Under denne del hører bl.a. kliniske metoder, f.eks. redskaber, der understøtter relevant intervention gennem en systematisering af patientens symptomer. Det kan være ernærings- eller faldscreening og smertescoring. Der er tale om viden, som gør sygeplejersker i stand til at udsige noget om sygdom, forekomst, risiko og behandling. Det kræver teoretisk viden om anatomi, fysiologi, patologi og farmakologi. Vi kender f.eks. parametre, der indikerer, om en patient er i risiko for obstipation og intervention i forhold til dette, eller risikofaktorer, der påvirker hjertesygdom. Den form for viden er samlet set karakteriseret ved at være generel, idet den på et generelt plan forklarer sammenhænge mellem f.eks. risiko, sygdom, symptomer og behandling.

Patientens perspektiv

Denne dimension handler om at indfange patientens perspektiv i mødet mellem patient og sygeplejerske. Patientens perspektiv kan forstås som den viden, de forestillinger og værdier, patienten har (7), og er derfor individuel og foranderlig. De erfaringer, mennesker får livet igennem, betyder, at selv om patienterne oplever de samme fænomener som f.eks. at have smerter, være bekymret, mærke nedsat fysisk aktivitet eller mangle viden, er fortolkningen og den betydning, de tillægger deres oplevelse, forskellig.

Hos den samme patient kan betydningen ligeledes forandre sig over tid, når han får nye erfaringer eller befinder sig i en anden livssituation. Derfor er det væsentligt at forholde sig til, at den kliniske beslutning ikke nødvendigvis er statisk, da patientens perspektiv kan forandre sig over tid, samtidig med at nye faglige observationer eller ny viden kan ændre beslutningsgrundlaget. At skabe indsigt i patientens perspektiv handler først og fremmest om forståelse for patienten. Viden om patientens egne oplevelser og forståelse af situationen er en forudsætning for, at sygeplejersker kan tilrettelægge og udføre en individuel sygepleje.

Observationer, undersøgelser

Her er der tale om konkrete observationer og undersøgelser af den enkelte patients fysiske tilstand og symptomer, der kan understøtte den kliniske beslutning. Her står brugen af sanser i forhold til observation af patienten centralt, hvorfor sygeplejerskens praksiserfaring tænkes at have udslagsgivende betydning for kvaliteten af observationen. For at kunne sætte observationerne ind i en sammenhæng, som kan forklare patientens tilstand og pege på, hvilke interventioner der er relevante, trækker klinikeren på generel viden om sygdom.

Organisatoriske rammer

Den kliniske beslutning træffes altid inden for en bestemt institutionel og organisatorisk kontekst. Derfor er den dimension illustreret som en ring rundt om de øvrige dimensioner. Det er ikke kun på baggrund af sygeplejefaglige argumenter/perspektiver, sygeplejersken træffer kliniske beslutninger, men også på baggrund af organisationens øvrige logik, f.eks. organisering af patientforløb, lægeprofessionens udvikling af behandlingsstrategier, fysiske rammer og organisering af sygeplejerskens arbejde. Disse betingelser konstituerer grundlaget for mulige kliniske beslutninger, ofte uden at vi er bevidste om det. Det vil sige, at sygeplejerskens optik på mulige spørgsmål og beslutninger er formet af ydre rammer (7).

Klinisk erfaring

Klinisk erfaring som vidensform refererer til den enkelte sygeplejerskes handlinger (8). Erfaring er et kompleks, hvor forskellige former for viden integreres gennem interaktion med patienter og kollegaer. Det er en udfordring at kortlægge erfaringens betydning systematisk, men vi vurderer, at erfaring i sundhedspraksis har afgørende betydning for evnen til at integrere de forskellige vidensformer i en klinisk beslutning. I beskrivelsen af evidensbaseret praksis indgår klinikerens erfaring som et centralt element i den kliniske beslutning. Klinisk erfaring er dog ikke alene en garanti for, at der træffes kvalificerede kliniske beslutninger. Erfaringsbaseret klinisk praksis i form af f.eks. tavs viden og sædvane er nemlig til tider hverken udtryk for ønskværdig eller optimal klinisk praksis (8).  

De respektive vidensformer i PRM vægtes forskelligt afhængigt af den enkelte patientsituation. Her tænkes der særligt på forskellen mellem sygepleje i akutte situationer og sygepleje af mere planlæggende, koordinerende og kommunikativ art. Sygepleje i akutte situationer har primært fokus på at integrere viden om sygdom, risiko og interventioner på det generelle plan med konkrete observationer af patienten. Her er der særligt fokus på forklaring af patientens tilstand, så der kan handles relevant. Er der derimod tale om planlæggende og kommunikativ sygepleje, bliver udgangspunktet den konkrete patients perspektiv, og sygeplejersken integrerer primært forskningsbaseret viden om patienters oplevelser af at være syg i den kliniske beslutning. Her er der således primært fokus på forståelse.

I det følgende afsnit sættes fokus på, hvordan vi tænker modellen anvendt som redskab til læring og udvikling af sygeplejerskers kompetence til at træffe kvalificerede kliniske beslutninger.

Brugen af modellen i et læringsperspektiv

Ifølge Schön foretager praktikeren en mere eller mindre bevidst udvælgelse af, hvad hun betragter som hhv. centralt og perifert i de professionelle situationer, og påfører hermed situationerne en ganske bestemt sammenhæng og logik. Denne proces benævnes ”naming and framing the problem” (9). Ifølge Schön er det essentielt

 at lære at konstruere og teste nye forståelser og handlingsstrategier, hvilket han mener sker gennem refleksion. Vi anser den kliniske beslutningsproces som eksempel på naming and framing the problem og supervision vha. PRM som en brugbar læringsmetode ift. at fremme den lærendes evne til at træffe velbegrundede kliniske beslutninger. PRM trækker eksplicit på evidensbaseret og erfaringsbaseret viden og integrerer den med patientens perspektiv og de organisatoriske rammer. Hermed skabes grobund for at tilrettelægge evidensbaseret individuel sygepleje. Men PRM er også tænkt som en læringsmetode, der søger at gå ud over direkte og uproblematisk applikation af forskning og teori på praksis.

Den systematiserede refleksion tjener nemlig også til at indkredse modsætninger og dilemmaer, der forstyrrer den lærendes sædvanlige måde at tænke og handle på og dermed skaber en særlig kim til forandring og ny forståelse (10). Således kan refleksion ved hjælp af PRM udfordre spørgekulturen og handlingsrepertoiret i praksis (8). Konkret anvendes modellen ved, at en klinisk beslutning eller forestående klinisk beslutning analyseres og diskuteres vha. modellens dimensioner. F.eks.: Hvad ved vi om patientens perspektiv i denne situation, og indgår denne viden i den kliniske beslutning?

Modellen virker

Vi har afprøvet PRM både ved individuel og gruppesupervision med udgangspunkt i en konkret patientsituation. De foreløbige resultater viser, at modellen er velegnet til at tydeliggøre grundlaget for den kliniske beslutning. Aktuelt har alle seancer ført til forbedret patientpleje i form af nye beslutninger eller kvalificering af allerede trufne beslutninger. For over halvdelen af deltagerne har supervisionen ført til oprettelse af individuelle plejeplaner, og for ca. en tredjedel er der sket en kvalificering af eksisterende plejeplaner. Vi oplever, at anvendelse af PRM er en frugtbar metode til integrering af forskningsbaseret viden, fordi forskningen kobles til en konkret patientsituation.

PRM afdækker den enkelte sygeplejerskes udfordringer inden for vidensformerne og evnen til at koble dem, og modellen afdækker generel mangel på viden på afdelingsniveau, viden som efterfølgende kan indhentes via klinisk sygeplejespecialist. På den måde sikres kvalificering af fremtidige beslutninger på aktuelle områder, f.eks. håndtering af hjertesyge patienter, som samtidig lider af Parkinsons syge, hvilket fordrer helt specielle kommunikationsmetoder og samarbejde under indlæggelsen.   

Litteratur

1. Færch J. Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst. En litteraturbaseret afdækning af hvordan patientdeltagelse kan forstås og udmøntes i en sygeplejefaglig kontekst samt hvilke implikationer patientdeltagelse kan have for klinisk sygeplejepraksis. Kandidatspeciale, Institut for Folkesundhed, Afdeling for sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet 2008.
2. Grum M. Sygeplejersker-patient samarbejde – en litteraturbaseret oversigt. Klinisk sygepleje København 2008; 22(3):14-25.
3. Evans D & Pearson A. Review Systematic reviews: Gatekeepers of nursing knowledge. Journal of Clinical Nursing 2001;10:593-9.
4. Markussen K. Barriers to research utilization in clinical practice. Vård i Norden 2007;27(1):47-9.
5. Egerod I & Hansen GM. Evidence-based practice among cardiac nurses: a national survey. Journal of Advanced Nursing 2005;51(5): side 465-73.
6. Hørdam B, Overgaard D & Pedersen PU. Klinisk sygeplejeforskning, udvikling & implementering. København: GAD’s forlag; 2008.
7. Wackerhausen S. Humanisme, professionsidentitet og uddannelse i sundhedsområdet. København: Hans Reitzels Forlag, 2002.
8. Wackerhausen S. Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. Refleksion i praksis, skriftserie, Nr. 1/2008. RUML, Institut for Filosofi & idehistorie, Aarhus Universitet.
9. Schön D. Educating the reflective practitioner. San Francisco: Jossey-Bass; 1987.
10. Jarvis P.  Paradoxes of learning: on becoming an individual in society. San Francisco: Jossey-Bass; 1992.

Jane Færch er ansat som klinisk sygeplejespecialist i Hjertecentret på Rigshospitalet;. 
Camilla Bernild er ansat som klinisk underviser i Hjertecentret på Rigshospitalet.