Hver femte gamle patient indlægges igen

Foto: Søren Holm 

Når hr. Hansen på 86 år kommer på hospitalet for at blive behandlet for et hoftebrud, er der stor risiko for, at det ikke bliver et enkelt besøg. Ofte må han kort efter udskrivelsen tilbage til sygehuset pga. komplikationer som lungebetændelse eller forstoppelse som et resultat af, at han er sengeliggende, eller fordi der er stødt andre lidelser til, f.eks. infektion i såret.

Hr. Hansen er et tænkt eksempel på en patienttype, som fylder meget i sundhedsvæsenet i dag: Ældre patienter, der ryger ind og ud af hospitalerne. Genindlæggelser forbindes med uhensigtsmæssige forløb og kvalitetsproblemer på både sygehus og i hjemmeplejen.

En ny økonomiaftale for 2012 lægger mere ansvar over til kommunerne i forebyggelsesarbejdet, da de skal betale mere, hver gang en patient indlægges på sygehuset. Men kommunerne har svært ved at forebygge, fordi de ved meget lidt om baggrunden for genindlæggelserne.

Danmarks Statistik har de sidste fire år offentliggjort frekvensen af genindlæggelser for alle kommuner og regioner. Opgørelsen er lavet over de diagnoser, som Sundhedsstyrelsen har vurderet er de 11 mest relevante at opgøre for ældre patienter over 67 år såsom gigt, KOL, brud, forstoppelse, væskemangel og lungebetændelse.

Trods fokus på området er det ikke lykkedes at nedbringe frekvensen af ældre, der bliver genindlagt. Den ligger stabilt på omkring en femtedel for fjerde år i træk.

Flere lokale sundhedsopgaver

Problemet er komplekst og handler overordnet set om samarbejdet mellem sygehusene og kommunerne og om en befolkning, der bliver stadigt ældre. Ansvaret for forebyggelsen af genindlæggelser er de senere år blevet skubbet fra regionerne over i kommunerne.

Da kommunalreformen blev gennemført i 2007, overtog kommunerne nemlig flere sundhedsopgaver fra de daværende amter inden for forebyggelse, pleje og genoptræning. De nye opgaver har medført større pres på sundhedspersonalet i primærsektoren, for samtidig med de flere opgaver skal kommunerne tage sig af patienter, der bliver udskrevet hurtigere fra hospitalerne end før i tiden.

Sidstnævnte tendens fremhæves af Tina Jørgensen, som er chefkonsulent i Kontoret for Social- og Sundhedspolitik i Kommunernes Landsforening (KL). Hun mener, at det kan være én af årsagerne til, at flere ældre må på hospitalet igen kort tid efter udskrivelsen.

Tina Jørgensen følger i sit arbejde kommunernes sundhedsindsatser tæt, og hun peger desuden på mere specialiserede hospitalsforløb og generelt flere ældre borgere som årsager til de mange genindlæggelser. Faktorer, som kommunerne har svært ved at gøre noget ved.

Endnu et nyt tiltag i kommunalreformen var, at kommunerne skulle være med til at finansiere sundhedsområdet ved at betale et grundbeløb til sygehusene samt et beløb, hver gang en af kommunens borgere blev indlagt på sygehuset. Den medfinansiering blev taget op igen ved forårets økonomiforhandlinger.

Her tog den tidligere regering initiativ til, at finansieringsordningen blev lavet om fra 2012, så kommunerne fremover skal af med et beløb, der er to til tre gange så stort, hver gang en borger indlægges.

Til gengæld frafalder grundbeløbet. I praksis bliver det en udgift på omkring 13.000 kr. efter nytår mod ca. 6.000 kr. pr. borger i øjeblikket.

Økonomi er ikke eneste løsning

Bolden i forebyggelsesindsatsen ligger altså i høj grad på kommunernes banehalvdel. Men problemstillingen er mere kompleks end noget, der alene kan løses med økonomisk pres. Det mener professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen:

”Kommunerne kan godt opruste på hjemmesygeplejen og oprette flere aflastnings- og akutstuer. Men det er jo de praktiserende læger, der afgør, om en patient skal indlægges,” siger han og påpeger dermed vigtigheden af kommunernes samarbejde med de praktiserende læger.

For en effektiv forebyggelsesindsats mener Kjeld Møller Pedersen desuden, at det er nødvendigt at højne kompetencerne blandt sundhedspersonalet i kommunerne. Når de ting fungerer, så kan økonomiske incitamenter formentlig gøre indsatsen mere effektiv, mener han.

Formand for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen, er enig i, at et kompetenceløft blandt sundhedspersonalet kan være en god måde at forebygge genindlæggelser på. Det kan f.eks. være koordinerende og opfølgende funktioner eller sygeplejersker, som følger og udfører kontroller med de kroniske patienter og dermed opdager forværrede tilstande i tide.

For at sætte gang i investeringerne mener hun, at det kan være nødvendigt med økonomiske incitamenter til kommunerne:

”Det skal kunne betale sig for dem at investere i f.eks. kompetenceløft. Det vil gøre, at de kan spare mange penge på den lange bane,” siger hun.

Også KL peger på, at mere uddannet personale til hjemmeplejen og dermed et generelt kompetenceløft kan være med til at nedbringe antallet af genindlæggelser. I et ældrepolitisk udspil fra 2010 fremgår det, at KL ønsker at se flere social- og sundhedsassistenter og flere sygeplejersker i hjemmeplejen de kommende år.

Paradoksalt nok er antallet af sygeplejersker i kommunerne faldet det seneste årti trods flere sundhedsopgaver. Beregninger fra Dansk Sygeplejeråds analyseafdeling viser, at der var 3 pct. færre basissygeplejersker i primærsektoren i 2010 end i 2000.

I øjeblikket ligger det samlede antal af sygeplejersker i den kommunale ældrepleje på 11 pct. 3 pct. er terapeuter, mens social- og sundhedshjælpere og -assistenter udgør 86 pct. af arbejdsstyrken.

Viden kommer før handling

Et kompetenceløft kan være en generel ting, som kommunerne investerer i over en længere periode. Men også konkrete projekter og nye måder at organisere sig på opstår i kommunerne i disse år for at komme problemerne til livs. I nogle af de kommuner, som har flest problemer med mange genindlæggelser, er man i gang med at undersøge, hvad der forårsager problemerne, og hvad kommunerne kan gøre ved dem.

Halsnæs Kommune er blandt de kommuner, som på flere diagnoseområder ligger over landsgennemsnittet ifølge opgørelsen fra Danmarks Statistik i 2010. De relativt mange genindlæggelser kan hænge sammen med befolkningens helbredsmæssige sammensætning, for svage borgere bliver oftere genindlagt. Det mener sundhedschef i Halsnæs Kommune, Birgit Gundorph-Malling:

”Kommunens sundhedsprofil er ikke i top, og at folk generelt er mere syge, kan være en del af forklaringen på antallet af genindlæggelser,” siger hun.

I samme sætning tilføjer hun dog, at der i kommunen er stort fokus på problemet:

”Vi er selv ved at lave en analyse af genindlæggelserne for at finde ud af, hvad problemet er, så vi kan handle på det. Det er planen, at vi i fremtiden opretter en ekstra sygeplejeklinik, skaber et endnu tættere samarbejde mellem hjemmesygeplejen og almen praksis og sætter et projekt med telemedicin, der hedder ”Online Omsorg”, i drift.”

Forsøg med triagering

I Hillerød Kommune, som også ligger et stykke over landsgennemsnittet i forhold til genindlæggelser inden for mange diagnoser, er borgerne hverken lavere uddannede eller mere usunde end andre steder. Det oplyser sektionsleder for Fællessektionen for Ældre og Sundhed i kommunen, Michael Metzsch. Derfor er han også overrasket over, at Hillerød Kommune har forholdsvis mange genindlæggelser for nogle grupper af patienter.

"Årsagerne skal undersøges nærmere, og vi vil afklare, hvor kommunen kan gøre det bedre, også i forhold til samarbejdet med andre aktører,” siger han.

Han mener dog, at det kan skyldes kortere indlæggelsestid på sygehuset, at flere diagnosegrupper har en høj genindlæggelsesfrekvens i Hillerød:

”Noget af forklaringen kan muligvis findes i, hvor hurtigt patienterne bliver udskrevet fra hospitalet, og hvordan de bliver modtaget, når de kommer hjem. Men generelt mangler vi i kommunen viden om genindlæggelserne, og vi er i første omgang i gang med at undersøge, hvilke diagnoser det især er værd at fokusere på,” siger han.

Kommunen deltager i et projekt for at forebygge de unødvendige genindlæggelser i samarbejde med en række nabokommuner og Hillerød Hospital. Et af tiltagene er et forsøg med triagering af de ældre borgere udført af hjemmeplejen og et plejecenter i kommunen. Det giver hjemmesygeplejerskerne mulighed for at reagere, når en borgers tilstand forværres.

Samarbejdet er i gang

Det er ikke kun i de kommuner, som har relativt mange genindlæggelser, man arbejder målrettet for at forebygge genindlæggelser. Over hele landet har kommuner, hospitaler og praktiserende læger taget fat på tværfaglige projekter, der skal komme genindlæggelserne til livs.

Nogle steder får de svage borgere besøg i hjemmet af en læge og en sygeplejerske efter udskrivelsen, andre steder har man lukket kommunale visitatorer og koordinatorer ind på hospitalerne, og igen andre steder lader man hospitalets personale følge med hjem.

Chefkonsulent Tina Jørgensen har gennem sit arbejde i KL et godt overblik over kommunernes initiativer, og meget er allerede i gang. Men hun savner den gyldne løsning:

”Uanset om vi snakker om følge op-, følge hjem- eller følge ud-ordninger, så virker det rigtig godt. Meget tyder på, at vi har brug for denne form for systematik. Men vi ved ikke, hvad der reelt gør forskellen. Det kan jo være, at kommunerne udfører initiativerne på de 40 pct. af patienterne, som alligevel aldrig var blevet genindlagt, og ikke fanger dem, der bliver genindlagt,” siger hun.

Det går for langsomt

Denne pessimisme afspejler sig i de sidste fire års opgørelser over genindlæggelser, der samlet set ikke viser fremgang på feltet.

”Tingene går langsomt, for det er nogle store organisatoriske omvæltninger, der er ved at blive gennemført, og det tager tid, før vi ser resultater. Men der er mange gode initiativer i gang rundt omkring, og de gode erfaringer skal nok sprede sig,” lyder det fra Tina Jørgensen.

KL er i forbindelse med dette års økonomiaftale indgået i en arbejdsgruppe sammen med Danske Regioner, Sundhedsministeriet og Finansministeriet. Den skal udpege potentialer, som kan give en mere effektiv forebyggelsesindsats i forhold til at få antallet af indlæggelser og genindlæggelser bragt ned. Formand for KL’s social- og sundhedsudvalg Anny Winther håber, at udredningen kan give flere midler til forebyggelsen i kommunerne:

”Jeg håber, at vi får hentet tal frem, som kan udgøre en valid baggrund for, at vi får tilført økonomiske midler. Når sygehusene sætter produktionen i vejret med kortere indlæggelser og mere ambulant behandling, så nytter det ikke noget, hvis vi ude i kommunerne ikke kan følge med og f.eks. sørge for genoptræning til patienterne.”

Udredningen er pga. regeringsskiftet lagt i bero, men arbejdet bliver genoptaget, så snart det er muligt, lyder det fra Sundhedsministeriet, som har formandskab for arbejdsgruppen.