Seks måder at forebygge på

Foto: Søren Holm

1. Det startede i Glostrup

En specifik indsats for at modvirke genindlæggelser blev lavet som et forsøg i Glostrup allerede i 2002. Forsøget gav patienterne mulighed for i alt tre opfølgende hjemmebesøg og/eller kontakter efter udskrivelsen fra sygehuset af den praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske.

Besøgene faldt omkring en uge efter udskrivelsen og i tredje og ottende uge efter, enten som konsultation eller et hjemmebesøg alt afhængigt af patientens funktionsevne.

Det viste sig, at opfølgende hjemmebesøg til nyligt udskrevne ældre over 78 år i forsøget kunne nedbringe genindlæggelsesprocenten med 23 pct.

Forsøget er siden blevet betegnet Glostrupmodellen og blev i 2009 udbredt til 11 kommuner, som har gjort sig forskellige erfaringer med de opfølgende hjemmebesøg. Kommunerne har implementeret modellen i samarbejde med Dansk Sundhedsinstitut (DSI), som også evaluerer erfaringerne. En foreløbig rapport viser, at kommunerne generelt er begejstret for ordningen.

2.Vestjyske kommuner sparer penge

Vestklyngen, som består af Hospitalsenheden Vest og de omkringliggende kommuner og praktiserende læger i Vestjylland, har i et par år givet patienter over 78 år, som blev udskrevet fra medicinske afdelinger, mulighed for at få besøg af en sygeplejerske i selskab med en læge umiddelbart efter udskrivelse. Det har været en implementering af Glostrupmodellen, hvor sygehuset visiterer borgerne til opfølgende hjemmebesøg og sender patientoplysningerne videre til de praktiserende læger.

Som det hidtil eneste sted ud af de 11 forsøgskommuner har DSI her lavet en omkostningsanalyse på de opfølgende hjemmebesøg. Genindlæggelsesprocenten er ikke blevet nedbragt så markant som i forsøget i Glostrup, men der var en besparelse for kommunerne på knap 12.700 kr. pr. borger.

”Godt nok har der samtidig været en lille merudgift til sygehusene, men vi fæstner os ved, at kommunerne sparer mange penge på den indsats, man lægger i kommunalt regi og i almen praksis,” siger chefsygeplejerske for Hospitalsenheden Vest, Ida Götke.

Hun beskriver stolt, hvordan samarbejdet mellem de forskellige aktører er gået glat, og at alle har kunnet se fordelene.

Udfordringerne har for sygehuset især ligget på det tekniske plan med at få udskrivelsesnotaterne overført hurtigt nok til almen praksis, når patienten er visiteret til opfølgende hjemmebesøg. Det skyldes, at sygehuset er overgået til elektroniske patientjournaler og har haft en pukkel af registreringer, de skulle over.

Ida Götke ønsker i fremtiden at udvide ordningen:
”Vi vil gerne væk fra det med en bestemt alders- og patientgruppe. Det skal være patientens situation, som er afgørende,” siger hun.

3.Fredericia satser på fleksibilitet

I Fredericia Kommune har man med projektet ”Længst muligt i eget liv” siden 2008 sigtet mod at give ældre mere livskvalitet og på den måde spare på plejebudgettet. ”Træning i stedet for pleje, selvhjælp i stedet for hjemmehjælp” er mantraet ifølge kommunens projektbeskrivelse.

Som en del af projektet er også Fredericia én af de 11 forsøgskommuner, som har lavet opfølgende hjemmebesøg efter Glostrupmodellen. Her er DSI endnu ikke færdige med at evaluere resultaterne, men plejechef og sygeplejefaglig leder i kommunen, Marianne Hansen, mener, at det har nyttet noget:

”På grund af snævre tidsrammer har der været udfordringer i at få samarbejdet med de praktiserende læger til at fungere. Men min umiddelbare fornemmelse er, at når det er lykkedes at få gennemført besøgene, så har det været rigtig godt,” siger hun.

De opfølgende hjemmebesøg efter Glostrupmodellen er afsluttede nu, men det betyder ikke, at borgerne går glip af den mulighed. Kommunen vil fremover fortsætte de opfølgende hjemmebesøg i en lidt anden udformning i et samarbejde med Center for Kvalitet i Region Syddanmark.

”Fremover skal ikke bare den kommunale visitation, men også sygehuset give os besked, hvis de mener, en borger skal være med. Desuden vil vores hjemmesygeplejersker få en mere styrende rolle, for det bliver deres opgave at sige til, hvis de mener, en patient bør få et opfølgende hjemmebesøg sammen med en praktiserende læge,” forklarer Marianne Hansen.

I det hele taget har Fredericia planer om at gøre rammer for de opfølgende besøg bredere. F.eks. kan et besøg foregå flere uger efter udskrivelsen eller endda helt uafhængigt af en indlæggelse.

For mere information om projektet kontakt sygeplejefaglig leder Marianne Hansen: marianne.hansen@fredericia.dk

4.Kommunen er sendt på hospitalet

Siden 2008 har to kommunale udskrivelseskoordinatorer fra Randers Kommune haft deres daglige gang på Regionshospitalet Randers. De skal sikre en bedre sammenhæng og kvalitet i udskrivelsesforløbene og modvirke en tendens til, at der ligger færdigbehandlede patienter på hospitalet.

Udskrivelseskoordinatorerne har via det kommunale omsorgssystem adgang til oplysninger om patienterne på hospitalets afdelinger, så de kan se, om de i forvejen er kendte i kommunen. De kan også snakke med de sygeplejersker eller terapeuter, der arbejder med patienten, og de kan arrangere møder med patienter og pårørende om praktisk hjælp i hjemmet. Desuden har de mulighed for at visitere til korttidspladser og genoptræning.

Specialkonsulent Hanne Mark mener, at ordningen med kommunale koordinatorer har været en succes:

”Det fungerer rigtig godt for både patienter og personale. Vi har ikke dokumenteret, at det virker i forhold til genindlæggelser, men der kommer bedre udskrivelser ud af, at udskrivelseskoordinatoren er med til at vurdere situationen og kender de hjemlige forhold. På den måde kan det godt være med til at mindske antallet af genindlæggelser,” siger hun.

I 2010 blev det dokumenteret i Patienttilfredshedsundersøgelsen, at patienterne på Regionshospitalet Randers generelt er godt tilfredse med udskrivelsesforløbet. 87 pct. har angivet, at de var trygge eller meget trygge i forløbet, mens 88 pct. har oplevet et godt eller meget godt samarbejde mellem hospital og kommune.

For mere information om ordningen med udskrivelseskoordinatorer kontakt specialkonsulent på Regionshospitalet Randers, Hanne Mark: hanne.mark@randers.rm.dk

5. Investering førte til halvering

Ishøj Kommune satte for et par år siden fokus på ældreområdet for at sikre en bedre sundhedsindsats for de ældste borgere. I 2008 blev hver tredje ældre borger i kommunen inden for visse diagnosegrupper indlagt igen inden for den første måned efter udskrivelsen, men i 2010 var det lykkedes at nedbringe det antal markant.

”Først og fremmest har vi udvidet antallet af døgnpladser, og vi er sikre på, at det har haft en effekt,” lyder det fra Per Tostenæs, som er centerchef for Sundhed og Ældre i Ishøj Kommune.

Kommunen har desuden ansat to koordinerende sygeplejersker i stedet for en enkelt, som begge er i dialog med hospitalerne om udskrivelsen. Ligesom i Randers er de med til at sikre, at de rigtige hjælpemidler og pleje er i hjemmet, når borgeren kommer hjem.

”De er også med til at sikre, at borgerne ikke bliver udskrevet, før de er klar til det, og at de derfor ikke bliver indlagt igen på den baggrund,” siger Per Tostenæs.

Han understreger, at kommunen ikke har dokumentation for, at det er netop disse tiltag, der har hjulpet på frekvensen af genindlæggelser. Men ser man på tallene, er der noget, der kunne tyde på det. Ishøj Kommune formåede fra 2008 til 2009 næsten at halvere genindlæggelsesfrekvensen fra 34 pct. til 18 pct. for de 11 mest relevante diagnoser inden for genindlæggelser af ældre.

Den enkle løsning

Roskilde Kommune har satset på en lavpraktisk løsning for at forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser, hvor fokus har ligget på at løfte medarbejdernes kompetencer i hjemmeplejen. Det fortæller Jeanne Schlenzig, som er sygeplejerske og ansat af Roskilde Kommune i geriatrisk team på Roskilde Sygehus.

Værktøjet til at forhindre indlæggelserne er en drejeskive af pap med seks fokuspunkter, som plejepersonalet i kommunen selv har været med til at pege på: hverdagsaktiviteter, medicinindtagelse, hjemmet, spise/drikke, fysiske klager og psykisk-socialt velbefindende. Under hvert punkt er nedskrevet ting, som hjemmehjælperen skal være opmærksom på. HJULET, som Roskilde Kommune selv kalder det, er designet, så det kan ligge i en kittellomme.

”HJULET giver hjemmehjælperen en mulighed for at lave en helhedsvurdering af den ældre, fordi man via opmærksomhedspunkterne kommer omkring alle aspekter af plejen. Hjælperen kan rapportere konkrete observationer videre til hjemmesygeplejersken og derfra videre til de praktiserende læger, som vi også har haft samarbejde med,” fortæller Jeanne Schlenzig.

Det har ikke været muligt for kommunen direkte at måle, om HJULET har ført til færre genindlæggelser, fordi det distrikt i hjemmeplejen, som det er blevet implementeret i, ikke kan måles for sig.

”Men jeg har hørt fra lederen af distriktet, at de har haft færre ambulancekørsler. Desuden viser evalueringen af det opstartende projekt, at medarbejderne er mere engagerede og taler mere sammen på tværs af grupper og vagter,” lyder det fra Jeanne Schlenzig.

For mere information om arbejdet med HJULET kontakt sygeplejerske Jeanne Schlenzig, geriatrisk team, på Roskilde Sygehus.