Teamtræning redder liv

Hvert år forårsager utilsigtede hændelser på de danske hospitaler skader på patienter og pårørende, og uheldige fejl og misforståelser betyder tab af liv (1).

Hospitalerne må i dag løfte en lang række nye arbejdsopgaver, og nye opgaver stiller nye krav. Hospitalssystemet skal tilbyde specialiserede ydelser af høj kvalitet, og derfor må der flere kompetencer til.

Erfaring fra bl.a. flyindustrien viser, at utilsigtede hændelser i situationer, der fordrer specialiserede og komplekse ydelser, overvejende skyldes de udfordringer, der opstår i samarbejdet mellem faggrupper (2).

Det er udfordringer som f.eks. tvetydige beskeder, ordinationer, der blot bliver hængende i luften og ikke effektueres, uklar rollefordeling, uhensigtsmæssig anvendelse af ressourcer og misforståelser. På samme måde viser kommunikation og samarbejde sig også i hospitalsverdenen at være grundlæggende for at kunne efterleve det moderne samfunds krav (3,4,5).

Den 1. januar 2008 var børneafdelingens teamtræningsdag klar til generalprøve. Dagen har fokus på modtagelse af det kritisk syge barn og dets familie, og omdrejningspunktet er kommunikation og samarbejde. På teamtræningsdagen er målet for læring ikke paratviden, men derimod samarbejde og kommunikation på tværs af professioner og kulturer. Både samarbejde og kommunikation er ukontrollérbare størrelser, og derfor er der ingen endegyldig sandhed for, hvordan udvikling af disse kompetencer gribes an, når formålet er at øge patientsikkerheden og nedsætte antallet af utilsigtede hændelser (6).
 

Det kritisk syge barn i centrum

Denne artikel uddyber, hvordan vi fase for fase har valgt en ramme, hvor personalet teoretisk og praktisk får mulighed for at reflektere over kommunikationen og den del af samarbejdet, der retter sig mod at skulle modtage et kritisk sygt barn.

Teamtræningsdagen er udviklet tværprofessionelt, og dagen gennemføres med både læger og sygeplejersker som instruktører. Undervisningen er planlagt som en uddannelsesdag, hvor personalet får mulighed for at være sammen, og der er lige stor vægt på indhold og undervisningsmetoder.

Dagen er højt prioriteret både af personalet og af ledelsen på alle niveauer og er derfor aldrig blevet aflyst.

Teamtræningsdagen afholdes lokalt i vante rammer, og scenarierne udspilles på den akutstue, hvor personalet står med kritisk syge børn til daglig.

Rækkefølgen af elementerne er nøje overvejet og knyttes sammen i løbet af dagen. Indholdet er valgt med fokus på få, centrale pointer, der fremhæves på forskellige måder. Udgangspunktet for dagens to scenarier er, at personalet simulationstræner omkring et kritisk sygt barn.

Derudover kommer personalet gennem principperne for sikker mundtlig kommunikation, teamsamarbejde, klar rollefordeling i akutte situationer samt ABCDE-strategien, revurdering og opsummering (se boks 1).

Brugsanvisning til teamtræningsdag

Fase 1. Nedsæt en arbejdsgruppe

Allerede på idéplan er afdelingsledelsens opbakning central. Når den del er på plads, overvej da, hvem der skal være med i arbejdsgruppen. Alle medlemmer skal have accept fra egen ledelse til at deltage i arbejdet.

Det er vigtigt, at der i arbejdsgruppen er nogle ildsjæle og idéskabere, som er engagerede og tager ansvar. Arbejdsgruppen skal være tværprofessionel, dvs. bestå af både læger og sygeplejefagligt personale og gerne af personer med både formelle og uformelle pædagogiske kompetencer.

Herudover er der et af gruppemedlemmerne, som skal påtage sig lederskabet for gruppen. Tag på besøg i en afdeling, der allerede er i gang, I er f.eks. velkomne til at besøge os på en teamtræningsdag.

Sådan gjorde vi

I vores arbejdsgruppe er vi fem læger og fire sygeplejersker. Vi har alle en undervisende eller vejledende funktion i vores arbejde og har derudover gennemgået instruktøruddannelsen på Dansk Institut for Medicinsk Simulation. Vi har forskellig faglig og erfaringsmæssig baggrund og forskellige arbejdsmæssige vilkår for at deltage i arbejdet, men fælles for alle er fuld opbakning og stor velvillighed fra ledelsen på alle niveauer. Vi har en meget åben tilgang over for hinanden, og der er stor fortrolighed i arbejdsgruppen. Tillid skal være en selvfølgelighed i dette arbejde, ikke mindst for det personale, der kommer på teamtræningsdagen. 

Fase 2. Definér deltagere, indhold og metode

Overvej fordele og ulemper ved en hel dags undervisning. Formulér tidligt i forløbet det overordnede formål samt konkrete mål for dagen, og præsentér disse mål for kursisterne. De konkrete mål for dagen kan med fordel udarbejdes som henholdsvis kortsigtede og langsigtede og bør formuleres, så de er målbare.

Herved kan de konkrete mål direkte anvendes som evalueringsspørgsmål. Overvej også, hvilke af de kortsigtede mål I vil vælge som læringsmål på selve teamtræningsdagen.

I arbejdet med målsætning skal bl.a. besluttes: Hvem er teamtræningsdagens målgruppe, forudsætninger hos deltagerne, hvor ofte skal det valgte personale gennem dagen m.m.

Sådan gjorde vi

Vi har god erfaring med hele uddannelsesdage og fuld forplejning. Deltagerne får mulighed for at fokusere, da ingen personer pludselig bliver kaldt og forsvinder for at hente mad, tale i telefon eller lignende. Vi kan se, det er af stor betydning, at dagen har en klar målsætning, som er tydeliggjort for deltagere både mundtligt og skriftligt.

Vi har valgt, at hele personalegruppen uden undtagelse skal gennem en teamtræningsdag hvert andet år. Fordi dagen netop handler om samarbejde og kommunikation, er der et behov for, at alle jævnligt gennemfører en teamtræningsdag uanset profession, titel og rang.

Fase 3. Indhold og metoder

Overvej indhold og formidling af dette. Kommunikation og samarbejde vil altid være et relevant indhold, men tænk over, hvilke situationer og kompetencer der kræver udvikling. Bevar fokus på få pointer, og variér dagens undervisningsmetoder, idet deltagerne lærer på forskellige måder. I tilrettelæggelsen af dagen har formidlingsmetodernes transferværdi til situationer i virkeligheden afgørende betydning for deltagernes læringsudbytte.

Medtag så mange elementer og eksempler fra afdelingens hverdag som muligt, da det styrker personalets mulighed for at anvende det lærte i konkrete sammenhænge. Giv deltagerne nogle systematikker, de kan arbejde efter i den omskiftelige hverdag. Indhold og metode skal kunne overføres til hverdagen, og derfor er det relevant, at der er flere personalemedlemmer fra afdelingen af sted sammen, og dagen skal samtidig planlægges, så det er realistisk for afdelingen.

Sådan gjorde vi

Teamtræningsdagen i børneafdelingen er planlagt for fire læger og seks personer fra plejegruppen. Disse 10 personer deles op i to team, idet der typisk vil være ca. fem personalemedlemmer i en akut situation. Vi skal som minimum være fire instruktører på dagen og gerne flere i tilfælde af sygdom og mhp. på udvikling bl.a. ved at supplere, evaluere og komme med idéer undervejs.

Med henblik på at skabe en god atmosfære starter vi dagen med en uformel præsentationsrunde, introduktion til dagens program og morgenmad. Vi fokuserer på, om deltagerne føler sig velinformerede om dagen og dens formål og understreger, at de ikke skal til eksamen, men derimod gerne skulle gå fra dagen med ny erkendelser i forhold til akutte situationer, der kræver kommunikation og samarbejde.

Vi har erfaret, at de fleste er nervøse, særligt for at skulle spille med i scenarierne, og vi starter derfor dagen med at afdramatisere dagens program, så nervøsitet ikke blokerer for læring. Herefter er der et fælles oplæg for begge team, der inkluderer et filmklip og nogle små sidemands- og fælles diskussioner om principperne i sikker mundtlig kommunikation og teamsamarbejde, herunder revurdering og opsummering. De stadigt kortere patientforløb medfører høj intensitet og har nødvendiggjort en klar rolle- og opgavefordeling. Derfor har vi med teamtræningsdagen beskrevet, hvilke opgaver der ligger i de forskellige teammedlemmers rolle.

Vi gennemgår de roller, der udspiller sig omkring en kritisk situation, herunder f.eks. arbejdsopgaverne for den sygeplejerske, der står, og skal blive stående, ved lejet hos barnet. Personalet får gennemgået ABCDE-systematikken ved hjælp af metoder, hvor personalet inddrages aktivt, og dukker anvendes til at illustrere situationer fra hverdagen i ultra korte scenarier.

Mellem scenarierne har vi planlagt forskellige øvelser relateret til kommunikation og samarbejde. F.eks. skal begge team bygge deres drømmemodtagelsesstue, samtidig med at de får fem andre opgaver, der skal løses på relativt kort tid.

Denne øvelse kan gennemføres mere eller mindre elegant, alt efter hvor mange af dagens pointer teamet vælger at tage i brug.

Fase 4. Scenarie

Undervisningsmetoden simulationstræning giver personalet mulighed for at agere tværprofessionelt og dermed øve sig i hektiske situationer i en tryg ramme og uden fare for patienten. Metoden giver mulighed for refleksion over egen og andres praksis, og denne læring har en høj overførbarhed til virkelige situationer (7).

Når denne metode er valgt, skal scenariet bygges op omkring en problembaseret case i forhold til formål og mål. Bliv enige om, hvor scenarierne skal foregå, og hvordan debriefing efter scenarierne skal forløbe. Opbyg scenarierne, så de er meningsfulde i forhold til hverdagen, og appellér til, at alle spiller med og er aktive. Instruktørdeltagelse i et scenarie består som minimum af en indspiller, dvs. den, der har drejebogen og bestemmer situationens forløb, en briefer/debriefer samt en pårørende. Pårørendeelementet giver situationen en ekstra dimension, men kan udelades.

Afsæt mindst lige så meget tid til at debriefe, som til at spille i scenarierne, sæt jer et uforstyrret sted, når I taler om, hvad der var godt, og hvad der kunne være anderledes. Alle situationer kan simuleres, og under tilrettelæggelsen af scenarierne skal man overveje, hvem der skal udarbejde drejebøgerne.

Ud over lokalet til scenarietræningen skal der planlægges med yderligere et lokale til det team, som ikke gennemspiller et scenarie. 

Sådan gjorde vi

De to scenarier henholdsvis formiddag og eftermiddag foregår lokalt på den modtagestue, hvor personalet sædvanligvis vil stå i akutte situationer. De får derved mulighed for at handle og reflektere i en rolle og med opgaver, der er kendt fra hverdagen, og på den måde styrke kommunikative og samarbejdsmæssige kompetencer. Den lokale placering har ført til flere forbedringer af akutstuen, og teamtræningsdagen har medført, at det er nemmere at implementere nye procedurer, fordi 10 personer hver måned kan introduceres til det sidste nye.

Vi har etableret en ekstra akutstue, fordi det blev sårbart, at afdelingens modtagelsesplads var optaget en hel dag. Der er sat tid af til diskussioner og til at debriefe efter hvert scenarie med henblik på at reflektere over egne og andres erfaringer. Debriefing foregår med en hoveddebriefer, der har særligt fokus på scenariets konkrete læringsmål og derudover er facilitator for det, der fylder hos personalet efter et scenarie. Vi har valgt, at det er lægerne i arbejdsgruppen, der er indspillere og skriver de drejebøger, hvor pårørendeelementet indgår.

Fase 5. Ramme og implementering

Informér, informér og informér både mundtligt og skriftligt. Afhold én og gerne flere generalprøver med personer, I ved er positivt indstillede og derved kan være med til at sprede en positiv indstilling.

Vær parat til justeringer efter hver afholdt dag, det kan altid blive bedre, og små ting kan gøre en stor forskel. Inden personalet skal på en teamtræningsdag, udleveres en mappe til hver enkelt. Mappen skal indeholde en invitation med formål, dagens program, praktiske oplysninger, links m.m. Mapperne udleveres personligt, så personalet har mulighed for at stille spørgsmål vedr. dagen.

Overvej også, om nogle instruktører er bedre til nogle af opgaverne end andre i opstart af dagen, og aftal herefter, at alle skal kunne påtage sig alle opgaver for dagen. 

Sådan gjorde vi

Foruden mappen med invitation og program har vi valgt at udlevere materiale, der giver personalet mulighed for at læse på de pleje- og behandlingsvejledninger, der knytter sig til scenarierne. Vi skiftes nu til at udfylde de fleste roller som f.eks. kursusleder, oplægsholder, debriefer og pårørende, fordi vi har erfaret, at det er nødvendigt at skifte opgaver efter en periode, dels af hensyn til variation og udvikling, dels for at gøre strukturen mindre sårbar ved sygdom.

Fase 6. Evaluering

Etablér en systematisk feedback som dokumentation, og afslut dagen med en mundtlig og gerne også en skriftlig evaluering, evt. både som kvantitativt og kvalitativt spørgeskema. Det kan ligeledes være en fordel, at hver enkelt kursist udarbejder en læringsplan.

Det er nemmere at overføre og anvende dagens pointer, hvis refleksionen over egen læring foregår både mundtligt og skriftligt. Ud over at arbejde med læringsmålet i dagligdagen kan læringsplanen anvendes ved medarbejderudviklings- eller vejledersamtale. Aftal, hvordan instruktørerne evaluerer dagen mhp. udvikling og med udgangspunkt i deltagerens udsagn. Gå videre med de idéer, personalet kommer med, og vær indstillet på, at der naturligt vil opstå et behov for kontinuerlig udvikling af konceptet, afdelingens rammer/procedurer og udvikling af rollen som instruktør, især rollen som debriefer. Aftal, hvordan I giver hinanden tilbagemelding i arbejdsgruppen

Det er vigtigt, at deltagere på dagen efterfølgende har mulighed for at tale hændelser igennem, der fylder uforholdsvis meget, og til det formål kan udleveres telefonnumre på instruktørerne.

Sådan gjorde vi

Deltagere på teamtræningsdagen besvarer et kvantitativt fokuseret spørgeskema umiddelbart før og efter deltagelse på teamtræningsdagen. Derudover udleveres under dagens evalueringsdel et blankt papir, hvor deltageren kan rose, komme med justeringsforslag og idéer.

En opgørelse af spørgeskemaerne og alle udsagn fra deltagere viser i kategoriseret form en klar tendens til øgede kompetencer hos personalet i forhold til akutte situationer med det kritisk syge barn (8), og altså at teamtræningsdagen måske i virkeligheden redder liv. Personalet peger fortløbende på forbedringsmuligheder dels for teamtræningsdagen, dels for praksis og er gennemgående begejstrede for dagens udfordringer.

I det praktiske arbejde i afdelingen er der siden etableringen af teamtræning sket en kulturændring i form af mere klar kommunikation og i organiseringen af arbejdet i akutte situationer. Afdelingens akutstuer er forbedret flere gange, der er udarbejdet instrukser og vejledninger, og det er tydeligt, at vi hele tiden bliver mere professionelle, men også at personalets behov hele tiden ændrer sig.

Ved børneafdelingens julearrangement blev alle årets drømmeakutstuer udstillet som symbol på, hvad samarbejde kan afstedkomme og med tanke på at bringe den gode historie videre, altså med præcis samme formål som denne artikel.

Arbejdsgruppen består af: Else Winge, Rikke Jørgensen, Louise Lillelund, Klaus Juul, Thomas Hoffmann, Helle Christiansen, Pernille Pedersen og Juri Pedersen. 

Litteratur

1. Joint Commission 2010. Root Cause Statistics. https://www.jointcommission.org/resources/patient-safety-topics/sentinel-event/  besøgt 04.10.2010. 
2. Helmreich RL.  On Error Management: Lessons from aviation 2000. http://www.bmj.com/content/320/7237/781.full besøgt 16.12.2010. 
3. Dybbroe B, Andersen V. Fællesskab kræver fællesskab. Institut for uddannelsesforskning: RUC. Note; Rapport fra et analyse- og udviklingsprojekt for DSR Frederiksborg Amt. Sygepleje i forandring, faglighed og fagforening; 2004. 
4. Hjort K. Moderniseringen af den offentlige sektor. København: Roskilde Universitetsforlag; 2001. 
5. Raboel LI, Ignaczak A, Anhoei J. et al. Validating root cause analysis for research purposes. Abstract, Patient Safety Research Conference, Porto, September 2007. 
6. Region H. Patientsikkerhed i region hovedstaden. regionh.dk/menu/sundhed/patientsikkerhed Besøgt d. 07.01.11. 
7. Holm EF. Transfer kræver træning. I: Asterisk 2009;(49). 
8. Pedersen JL, Jørgensen RL, Juul K et al. Impact of in-situ, multiprofessional full-scale simulation in a paediatric emergency ward. I: IPSSW2009 – Second International Paediatric Simulation, s. 49. Type: Abstract. Firenze. Fås ved henvendelse til forfatterne.