Afklemning af hæmaturikatetre har ingen effekt

Prostata vokser hos alle mænd efter 50-års-alderen, men årsagen til dette er ukendt. Man ved dog, at tilstedeværelse af det mandlige hormon testosteron er nødvendig for væksten. Idet prostata omkranser den bagerste del af urethra, medfører vækst et tryk på og en forsnævring af den bagerste del af urethra (1).

I Danmark er ca. 7.500 mænd i behandling for vandladningsproblemer på grund af benign prostatahypertrofi (BPH). BPH består af tre komponenter: symptomatologi, forstørret prostata og obstruktion. Der er en overlapning mellem komponenterne, og alle er ikke altid til stede.

Op til 25 pct. af de mænd, der lider af BPH, er kirurgisk behandlingskrævende, inden de fylder 80 år. Symptomerne på BPH kan være meget forskellige og omtales ofte under ét som ”lower urinary tract symptoms” (LUTS). Symptomerne kan være irritative, obstruktive med komplikationer som akut retention, recidiverende urinvejsinfektioner eller hæmaturi.
 

Bekymring for kateterfjernelse

Der foretages hvert år ca. 4.400 TUR-P-operationer, som består i en såkaldt skrælning af prostata (2). Efter operationen udstyres patienterne oftest med et hæmaturikateter, der fjernes, når patientens kliniske tilstand tillader det, og urinen enten er opklarende eller helt klar og strågul.

Da det er urinmængden i blæren, der bestemmer, hvornår vandladningsrefleksen skal udløses (3), var vores hypotese, at en afklemning af kateteret ville øge stimulationen af sansecellerne i blæren og på den måde skabe kontraktion af de glatte muskelceller i detrusormusklen, resultere i åbning af lukkemusklerne og dermed vandladning.

Det er vores erfaring, at patienter, der skal have foretaget TUR-P, bekymrer sig meget om, hvordan oplevelsen af at få kateteret fjernet vil være. Denne bekymring drejer sig ikke specifikt om smerter. Patienterne anvender generelt ikke begrebet smerter, men har en forestilling om, at det vil indebære en udefinérbar følelse af ubehag at få fjernet kateteret.

Det er vores indtryk, at mange mænds forestillinger i forhold til dette har rod i overleverede fortællinger om andre patienters oplevelser, men også udspringer af synet af selve kateteret. Kateteret er relativt stift og tykt, oftest Charrières 22. Følelsen af kateteret i urethra giver mændene yderligere bekymringer om ubehag i forhold til at få fjernet det. Det er fra patientens perspektiv meget forståeligt, idet det mandlige kønsorgan er fyldt med sanseceller (3).

Det har ikke været muligt at finde forskningsbaserede studier, der beskriver denne bekymring i forhold til at fjerne katetre. Ved søgninger i databaserne Cinahl og PubMed fandt vi heller ingen studier af, hvorvidt en afklemning af kateteret kunne mindske ubehag og fremskynde vandladning. På urologiske konferencer både nationalt og internationalt har vi spurgt, om sygeplejersker havde forsøgt sig med dette. Det var der ikke nogen, der havde.

Formål
Formålet med studiet var derfor at undersøge, om en afklemning af hæmaturikateteret 30 minutter inden fjernelsen ville

• nedsætte følelsen af ubehag
• fremskynde tidspunktet for udskrivelse på baggrund af, at tilfredsstillende vandladning opnås hurtigere.

Metode
Vi udførte derfor et konsekutivt interventionsstudie i foråret 2009 på Regionshospitalet Randers. I alt 40 patienter blev inkluderet i studiet.

Inklusionskriterier
Patienter, der havde fået lavet TUR-P på baggrund af benign lidelse. Patienterne skulle være i stand til at tale og forstå dansk og være ved fuld bevidsthed.

Eksklusionskriterier
Mænd med maligne lidelser i prostata indgik ikke i undersøgelsen, idet f.eks. prostatacancer kan give anledning til ukarakteristiske smerter (4). Patienter, der inden operationen allerede havde et kateter, blev også ekskluderet, fordi et kateter, der ligger i blæren gennem kortere eller længere tid, kan medføre en infektion i blæreslimhinden eller irritere urinrøret (5).

Disse symptomer, vurderer vi, kan være svære at skelne fra følelsen af ubehag, når kateteret fjernes.
Det har været vigtigt at præcisere begrebet tilfredsstillende vandladning. Derfor bliver der først udarbejdet en uddybende vandladningsanamnese, hvor patientens vandladningsmønster inden operationen beskrives. Her vurderes det, om der er eller har været tømningsbesvær samt irritative symptomer, og hvis der findes et vandladningsskema, vurderes det. Ved hjælp af dette skema har sygeplejersken mulighed for at vurdere patientens vandladningsmønster over to døgn. (Skemaet fås ved henvendelse til forfatteren).

Dette vandladningsskema kan i mange tilfælde sammenholdes med blærescanning med henblik på at vurdere, om der er tale om residualurin.

Efter operationen vurderer sygeplejersken patientens urin. Når urinen er opklarende eller helt klar og uden koagler, kan kateteret fjernes.
 

Interventions- og kontrolgruppen

Interventionsgruppen bestod af 20 patienter, og hos disse blev kateteret afklemt 30 minutter inden seponering. Hos de 20 patienter i kontrolgruppen blev kateteret fjernet uden afklemning, hvilket er den normale praksis på afsnittet. Alle patienter blev mundtligt informeret om undersøgelsen. Patientens oplevelse af ubehag blev vurderet på en numerisk rangskala. Skalaen blev brugt på følgende måde: Patienten blev bedt om at vurdere, hvor ubehageligt det føltes at få seponeret kateteret på en skala fra 0 til 10.
0 svarede til, at patienten intet ubehag havde, mens 10 er det værst tænkelige ubehag (6).
 

Etiske overvejelser

Projektbeskrivelsen blev inden start anmeldt til datatilsynet. Undersøgelsen kunne iværksættes uden tilladelse, idet den betragtes som en kvalitetssikring og derfor ikke defineres som biomedicinsk forskning i komitélovens forstand. Ingen af de adspurgte patienter sagde nej til at deltage. De blev informeret mundtligt om, at kateteret ville blive afklemt, inden det blev fjernet med henblik på at kvalitetssikre afsnittets interne retningslinje, og de blev informeret om, at dette forhåbentligt ville fremskynde tilfredsstillende vandladning og dermed også tidspunktet for udskrivelse.

Resultater og analyse

Resultater fra henholdsvis kontrol- og interventionsgruppen, se tabel 1.

I forhold til følelsen af ubehag kunne vi ikke se nogen effekt af at afklemme kateteret. Hvor der i kontrolgruppen var en gennemsnitlig NRS-score på 3,55, var scoren i interventionsgruppen 4,15. I begge grupper var NRS-intervallet fra 0-8. Den tid, der går fra seponering til første vandladning i interventionsgruppen, er fra 2 til 120 minutter og i kontrolgruppen fra 5 til 135 minutter. Det vil sige, at en afklemning af kateteret ikke fremskynder tidspunktet for første vandladning. Den første vandladning kan dog være betinget af blærespasmer efter seponeringen, og man kan sætte spørgsmålstegn ved, om den første vandladning i alle tilfælde kan betragtes som en reel vandladning. Kontrollen med vandladningen er viljestyret, indtil blærens kapacitet overstiges (3). Man kan derfor forestille sig, at patienterne forsøger at lade vandet uden egentlig at have trang til det.

16 patienter i både kontrol- og i interventionsgruppen opnåede tilfredsstillende vandladning, mens fire patienter i begge grupper blev hjulpet til vandladning af sygeplejerskerne. Denne hjælp bestod enten i instruktion i double/triple voiding, steril intermitterende kateterisation eller i at anlægge et nyt kateter a demeure. Patienterne skal ved doublevoiding instrueres i at lade vandet to på hinanden følgende gange.

Det er vigtigt, at patienten instrueres i den rette teknik og venter nogle få minutter mellem hvert forsøg. For mænd er det tilladt at bruge bugpressen (7). Hos to af de patienter, som ikke opnåede tilfredsstillende vandladning, var sygeplejerskerne behjælpelige med steril, intermitterende kateterisation, og efterfølgende havde patienterne tilfredsstillende vandladning. En patient havde vandladning efter at være blevet instrueret i doublevoiding, og en patient fik anlagt et nyt kateter a demeure.
 

Diskussion

En af studiets svagheder var, at in- og eksklusionskriterierne ikke fra starten var præcise nok. Undervejs blev det tydeligt for os, at patienternes hydreringsgrad var en betydningsfuld faktor for tilfredsstillende vandladning. Det har vist sig, at flere patienter tørster mere end nødvendigt. Iversen (8) har ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse påvist, at patienter vælger at tørste før operation. 16 af de 31 tilfældigt udvalgte elektive dagkirurgiske patienter, som var inkluderet i studiet, fulgte ikke anbefalingen for faste og tørstede derfor unødigt længe.

Det er problematisk, at informationsmaterialet om at faste er forskelligt, afhængigt af hvilket sygehus man indlægges på, og der anvendes vage formuleringer såsom ”bør” og ”det tilrådes at ...” Iversen påpeger, at der ikke foreligger regler for god fastepraktik (8,9). Information om faste kan være forskellig, afhængigt af hvilken afdeling og hvilket hospital man indlægges på, og dette kan skabe unødvendig forvirring hos den patient, som har erfaringer fra tidligere indlæggelser. Vi mener derfor, at det for nogle af de inkluderede patienter i vores studie kan have påvirket tidspunktet for vandladning, efter at kateteret blev fjernet. I afdelingens skriftlige materiale opfordres patienten til at drikke to liter væske dagen før operationen samt at drikke to glas saftevand to timer inden det forventede operationstidspunkt (10).

Hos de 20 patienter i kontrolgruppen blev kateteret fjernet uden afklemning, hvilket er den normale praksis på afsnittet. I forhold til at følelsen af ubehag ikke i signifikant grad var anderledes i interventionsgruppen, har vi efterfølgende overvejet, om NRS er det rette instrument til måling af ubehag. Vi kunne have anvendt en verbal vurderingsskala (VRS). Williamson og Hoggart (6) hævder, at patienterne foretrækker denne skala, men at denne skala samtidig mangler sensitivitet, og de påpeger, at de producerede data kan fejltolkes.

Denne fejltolkning opstår, fordi skalaen kun består af få kategorier, f.eks. ingen smerte, mild smerte, moderat smerte, alvorlig og intens smerte. Dermed er der en stor risiko for at under- eller overvurdere ændringer i tilstanden (6).
 

Præsentation af studiet

Studiet blev præsenteret mundtligt i Barcelona i april 2010 ved den ”Europæiske association af urologiske sygeplejerskers” årlige kongres. Ved denne præsentation blev der efterfølgende stillet spørgsmål, og der var mulighed for at drøfte resultaterne. Vi blev spurgt, om vi havde overvejet, hvordan informationen før selve seponeringen blev givet, og om det ville være relevant at udarbejde et skriftligt materiale. Dette materiale bør indeholde information om, hvordan den pædagogiske forberedelse af patienten bør finde sted.

Desuden fremgik det ikke klart af vores in- og eksklusionskriterier, om patienter, der kom tilbage til afsnittet med kontinuerligt skyl på kateteret, også indgik i undersøgelsen, og vi måtte understrege, at det gjorde de ikke. I drøftelsen blev det desuden tydeligt for os, at det ville være interessant at udarbejde en ny undersøgelse. Man kunne installere 180 ml natriumklorid, inden kateteret fjernes med henblik på at fremskynde vandladningen og sammenligne resultaterne af dette med en afklemning af kateteret.

Undersøgelsens betydning for plejen

Vi har på afsnittet endnu ikke opgivet hypotesen om, at tilfredsstillende vandladning kan fremskyndes ved at afklemme kateteret. Vi har overvejet at anvende en anden metode i forhold til beskrivelsen af, hvordan patienterne oplever at få fjernet hæmaturikateteret.

Brug af et spørgeskema ville formentlig kunne kaste lys over, om det reelt er ubehag eller egentlige smerter, patienterne forventer, inden kateteret skal fjernes. Det ville desuden specifikt kunne dokumentere omfanget. Det ville også være nødvendigt at få tydeliggjort patientens hydreringstilstand. I tilfælde af, at der skal udarbejdes nye undersøgelser, kræver det et samarbejde med det dagkirurgiske afsnit, idet mange af TUR-P-operationerne nu foregår på dagkirurgisk afsnit på Regionshospitalet Randers.

På baggrund af studiets resultater afklemmer vi ikke aktuelt kateteret hos mænd, der har fået foretaget TUR-P, men vi har fået udarbejdet en skriftlig retningslinje for seponering af hæmaturikatetre (se boks 1).

Litteratur

1. Red.: Schulze S & Schroeder TV. Basisbog i sygdomslære. København: Munksgaard Danmark; 2005.
2. Red. Schroeder TV. et al. 2007. Basisbog i medicin og kirurgi. København: Munksgaard Danmark;2007.
3. Red. Sand O et al. Menneskets anatomi og fysiologi, København: Gads Forlag; 2008.
4. Dansk urologisk selskab, 1999. Klaringsrapport nr. 4.
5. Elpern E. et al. Reducing use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infections. Am J Crit Care 2009;(18):(6).
6. Williamson A & Hoggart B. 2005. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005;(14).
7. Jaquet A. Urin inkontinens. Et sygeplejefagligt Perspektiv. København: Akademisk forlag;2005.
8. Damgaard Iversen Damgaard J. Patienter vælger at tørste før operation. Sygeplejersken, 2010;( 2).
9. Jensen AD & Donohoe D. Nu skal patienterne drikke inden operation. Sygeplejersken 2006;(8).
10. Regionshospitalet Randers/Grenå. Urologisk afdeling. Info101 Juli 2009, Patientinformation. Operation for forstørret blærehalskirtel. Kan rekvireres ved henvendelse til indkøbsafdelingen på Regionshospitalet Randers.