Livshistorien er i centrum i Indvandrermedicinsk Klinik

Foto: Nils Lund Pedersen

En undersøgelse i Sygeplejersken fra 2006 (1) viste, at ni ud af 10 sygeplejersker betragter patienter med indvandrerbaggrund som en belastning for sundhedsvæsenet og for plejepersonalet.

Sprogbarrierer og kulturkløfter blev nævnt som nogle af årsagerne, andre pegede på en forstenet dansk hospitalskultur og rigide normer som årsag til problemerne.

Tilsyneladende mangler det danske sundhedsvæsen såvel de organisatoriske rammer som kommunikative kompetencer til at udøve en hensigtsmæssig behandling og forebyggende indsats over for denne gruppe af patienter (2-4).

At være indvandrer i Danmark indebærer primært to store byrder, dels alt det man er flygtet fra og har sagt farvel til, dels udfordringerne forbundet med at skulle lære et nyt sprog, en ny kultur og et nyt land at kende. Mange familier har et sparsomt netværk i Danmark, og deres familiemedlemmer bor fortsat i et usikkert, krigshærget område. Mange patienter er flygtet fra krig, tortur og trusler om død og har som følge af det oplevet store tab, sorg og lidelse.
 

Klinik har fungeret siden 2008

Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital har fungeret siden juni 2008. Klinikken har, siden den blev oprettet, haft ca. 380 patientforløb med komplekse og langvarige uløste somatiske, psykiske og sociale problemstillinger. Patienterne i Indvandrermedicinsk Klinik kommer oprindeligt fra Somalia, Iran, Irak, Libanon, Afghanistan, Etiopien, Burma, Pakistan, Vietnam, Thailand, Serbien og Bosnien. 

Indvandrermedicinsk Klinik tegner der sig et tydeligt billede af patienter med komplicerede, kroniske symptomer. De har ukarakteristiske smertetilstande, posttraumatisk stress, angstsymptomer, sukkersyge og problemer med overvægt.

Sygdomsbilledet kompliceres af sprogproblemer, ringe netværk og sparsom kropsforståelse. Disse patienter har typisk haft endeløse forløb, og mange er endt som kastebold mellem deres egen læge, privatpraktiserende speciallæger og forskellige sygehusafdelinger uden koordinering eller forsøg på endelig diagnostik.

Resultatet er en relativt stor gruppe af fortvivlede, opgivende, uintegrerede, og kronisk syge patienter med uafklarede sundhedsproblemer. Der er tale om problemstillinger så komplekse, at disse patienter uden et tværfagligt speciale og en tværfaglig udredning i sygehusregi næppe nogensinde vil få mulighed for at leve et normalt eller tåleligt liv med afklaret diagnose og behandling.
 

Udgangspunkt i dagligdagen

Sygeplejen i Indvandrermedicinsk Klinik bygger på en holistisk-eksistentiel tilgang til patienterne. Sygeplejen er derfor ikke speciale-fokuseret, og der drages omsorg for patientens fysiske såvel som psykiske og sociale problemer. Udgangspunktet er at møde det hele menneske, hvilket betyder, at sygeplejen så vidt muligt tager udgangspunkt i den enkelte patients dagligdag, ressourcer, behov og problemer, se boks 1. 

Sygeplejersken forsøger således at være lyttende, empatisk (5) og omsorgsfuld i sin tilstedeværelse og kommunikation med patienten.
 

Samarbejde med andre instanser

Sygeplejersken arbejder meget tværsektorielt. Det tilstræbes at skabe et tæt samarbejde med sagsbehandlere og andre kontaktpersoner fra kommunen, da mange patienter kommer i klemme i systemet, dels pga. en stram lovgivning, dels pga. sprogbarrierer og problemer med at finde vej i systemet.

Sygeplejersken arbejder også tæt sammen med andre afdelinger på sygehuset. Afdelingerne kontaktes, hvis patienten udtrykker behov, eller hvis sygeplejersken vurderer et behov for dette.

De forskellige afdelinger kan også kontakte Indvandrermedicinsk Klinik med henblik på råd og vejledning, se boks 1. Ud over dette driver sygeplejersken også en form for konsulentvirksomhed for familier i alvorlig krise. Afhængigt af behovet tager sygeplejersken kontakt til psykologer, skoler og sagsbehandlere.
 

Livshistorien i centrum

Kommunikationen i Indvandrermedicinsk Klinik er kendetegnet ved, at den foregår mere på patientens end på sygeplejerskens præmisser. Formålet er at give patienten mulighed for at tale om de tanker, han eller hun er opfyldt af, hvor pinefulde de end måtte være.

Det helt afgørende er, at sygeplejersken formår at lytte fordomsfrit og engageret, og at sygeplejersken kan udholde det, der måtte komme. Alle emner, som dukker op, må tages alvorligt. For den syge er intet betydningsløst eller ligegyldigt. Sygeplejerskens ambitioner om, hvad der måtte være vigtigt for patienten at tale om, viger for respekten og lydhørheden over for det, patienten måtte have på hjerte.

Der er dog et sundhedsfremmende formål med samtalerne, og der lægges planer for behandling og andre tiltag i samarbejde med patienten.

Samtalen med den etniske minoritetspatient tager udgangspunkt i patientens egen identitetsopfattelse, patientens egen vurdering af sin sygdom, betydningen af sygdom i patientens liv, sociale og økonomiske forhold og patientens livserfaringer. At få afdækket sygehistorien og livshistorien handler om tidligere oplevelser som traumer, tab af familiemedlemmer, flugt, fængsling, tortur og angst, men også om økonomi, medicin, børns trivsel, børns sundhedstilstand og gamle forældres trivsel.

Det handler om sygdomsforståelse, og det handler om at blive hørt og forstået.

Ved at lytte interesseret, empatisk (5) og anerkendende (6) til patientens fortælling og livshistorie bliver det muligt at afdække de forskellige og ofte mangeartede problemstillinger og herefter få sat de nødvendige handlinger og foranstaltninger i gang. Sygeplejersken forsøger via kommunikationen at hjælpe den enkelte patient med at bevare håb eller finde håb for fremtiden og at undgå håbløshed (7). Mange af klinikkens patienter har mistet den grundlæggende tillid til omverdenen i forbindelse med de mange lidelser, de har oplevet.

Sygeplejersken spørger patienten, når der er noget, hun er i tvivl om, som kan have betydning for kommunikationen, plejen eller behandlingen. Dette indebærer bl.a. spørgsmål i relation til angst og følelser, seksualitet og religion. Mange sundhedsprofessionelle oplever usikkerhed i mødet med den etniske minoritetspatient, men oftest er det den sundhedsprofessionelles egne tabuer og fordomme, der er på spil. Man kan tale med den indvandrermedicinske patient om præcis de samme ting, som man kan tale med danske patienter om.
 

Brug af værktøjer

Tryghed og tillid til plejepersonalet er fundamentalt og en forudsætning for, at patienterne kan og vil samarbejde om pleje og behandling. Der benyttes i Indvandrermedicinsk Klinik forskellige værktøjer til at skabe denne tillid og tryghed.
 

Tid

Tiden er en afgørende faktor. I klinikken prioriteres tiden til hver enkelt patient meget højt, hver konsultation har en varighed på omkring en time. God tid og rolige fysiske rammer er en afgørende faktor for, at personalet kan nå ind til patienten. Mange patienter har erfaringer fra sundhedsvæsenet, hvor de er mødt med en holdning til, at der kun var tid til én problemstilling ad gangen. Reelt har indvandrermedicinske patienter, der ikke behersker det danske sprog, kun den halve tid i lægekonsultationer sammenlignet med etnisk danske, da de er afhængige af tolk.
 

Telefon og sms

Telefon og sms benyttes af både patienter og plejepersonale. Denne kontaktform hjælper med at opbygge tryghed og tillid og til at huske patienterne på aftaler både i klinikken og på andre afdelinger på sygehuset. Patienterne føler sig trygge ved, at de kan sende en sms eller ringe til plejepersonalet, når der er behov. At være der, når der er brug for det, er med til at opbygge og bevare tillid til personalet.

Desuden kontaktes patienterne enten via telefon eller ved sms ved manglende kontakt eller fremmøde. Patienten bebrejdes aldrig, at han eller hun ikke er mødt til aftalt tid, da der oftest er en rigtig god forklaring på afbuddet eller udeblivelsen. Posttraumatisk stress-syndrom eller problemer med at forstå lange sygehusbreve er en af de hyppigste årsager til, at disse patienter ikke dukker op til aftalte tider. I Indvandrermedicinsk Klinik bliver patienterne derfor heller ikke automatisk aflyst pga. udeblivelse, hvilket er tilfældet i mange sygehusafdelinger.
 

Hjemmebesøg

Nogle patienter oplever voldsomme angstanfald ved at komme på sygehus og institutioner. I disse situationer aftales hjemmebesøg. Behandling og samtaler vil i første omgang foregå i patientens egne hjemlige, trygge rammer, indtil patienten føler sig i stand til at komme til klinikken.

Nogle patienter udtrykker angst over for forskellige undersøgelser og udredningsprocedurer på andre afdelinger. Dette har i værste fald medført, at patienter slet ikke er blevet undersøgt og er blevet afsluttet fra de pågældende afdelinger. Ved behov følger plejepersonale fra Indvandrermedicinsk Klinik med til undersøgelser på andre afdelinger. Dette har haft flere resultater.

For det første møder patienten op til undersøgelsen og undgår dermed, at udredning og behandling forsinkes unødigt. For det andet føler patienten sig tryg under undersøgelsen. Dernæst medfører det, at personalet på den pågældende afdeling udviser større forståelse for den enkelte patient og dennes situation.

For eksempel kan det være meget problemfyldt og fremkalde voldsomme angstanfald at være voldtægtsoffer og skulle til en gynækologisk undersøgelse eller tidligere at have været tortureret i isolationskamre og skulle i en MR-scanner.
 

Respekt

Gensidig respekt er en forudsætning for, at patienten kan opleve relationen til sygeplejersken som meningsfyldt. Den bekræftende respekt optræder i særlig grad, hvor emnet for samtalen er den subjektive lidelse (8) fordi det for mange patienter er en almindelig erfaring at blive afvist netop med et sådant tema.

Det afgørende bliver således, at sygeplejersken ved at anerkende patientens følelser og oplevelser indirekte stimulerer håbet for tillid og kontakt, men også håbet om en lidt mere tålelig fremtid.
 

Samarbejdet med tolke

Der er tolk til stede ved 75 pct. af klinikkens samtaler, og der er etableret et godt samarbejde med de forskellige tolke. Undersøgelser har vist, at patienter med dårlige sprogkundskaber har svært ved at forstå diagnose og behandling og er derfor udsat for større risiko for fejlbehandling (3,9,10).

Sproget og sociale forhold er med til at forstyrre behandlingseffekten hos mange patienter. Det er en erfaring fra Indvandrermedicinsk Klinik, at mange af de mest syge patienter, i takt med at de udvikler PTSD og bliver mere syge, mister deres opnåede danske sprogfærdigheder (11,12). Mange patienter oplever således et øget behov for tolkebistand i forbindelse med kontakt til sygehus og den kommunale sektor. Det kan være meget svært at udtrykke følelser på et andet sprog end ens modersmål.

For at skabe en god relation, tillid og kontakt er det afgørende, at der anvendes professionelle tolke. Det sundhedsprofessionelle team i Indvandrermedicinsk Klinik arbejder løbende med at udvikle og forbedre samarbejdet med de forskellige tolke. Tolkene briefes så vidt muligt kort før en samtale, og der evalueres og samles op efter svære samtaler.

Der benyttes forskellige former for tolkning, og det tilstræbes altid, at der tages hensyn til den enkelte patients ønsker og behov. Der kan benyttes tolk, som er til stede under samtalen, teletolkning (13), telefontolkning samt voksne familiemedlemmer. Børn benyttes aldrig som tolke.

I klinikken accepteres det ikke, at personalet aflyser konsultationer, fordi der ikke er en tolk til stede, så benyttes alternative metoder til tolkning. Nogle oplevelser kan patienterne ikke omtale i tilstedeværelse af professionel tolk, og her klares det enten ved samtale uden tolk eller via et betroet familiemedlem, som patienten selv har valgt.
 

Inddrag følelser, levevilkår og livssituation

Principper om respekt for det enkelte menneske og dets integritet indebærer, at man som sundhedspersonale og afdeling er imødekommende over for den etniske minoritets patients særlige behov.

Det er væsentligt ikke kun at have fokus på den sygdoms- og behandlingsmæssige kontekst, men også at inddrage patientens følelsesliv, familieliv, fritidsliv og arbejdsliv, da dette har betydning for, hvordan den enkelte patient kan forme og håndtere sit liv.

Det er væsentligt at inddrage de følelser, de levevilkår og den livssituation, som er forbundet med livet som flygtning/indvandrer, i den kliniske proces. Dette er ofte nøglen til øget sygdomsindsigt og egenomsorg hos patienter med komplicerede, sammensatte helbredsproblemer.

Litteratur

1. Troelsen M. Undersøgelse: Indvandrere er en belastning. Sygeplejersken 2006 Feb 27;2:16-39.
2. Nielsen AS, Krasnik A, Michaelsen JJ, Norredam ML, Torres AM. (Hospital staff's different attitudes and experiences with regard to immigrant patients). Ugeskr Laeger 2008 Feb 11;170(7):541-4.
3. Norredam ML, Nielsen AS, Krasnik A. Migrants' access to healthcare. Dan Med Bull 2007 Feb;54(1):48-9.
4. Mygind A, Norredam M, Nielsen AS, Bagger J, Krasnik A. The effect of patient origin and relevance of contact on patient and caregiver satisfaction in the emergency room. Scand J Public Health 2008 Jan;36(1):76-83.
5. Sørensen AL. Developing Personal Competence in Nursing Students through International Clinical Practice: with emphasis on communication and empathy. Journal of Intercultural Communication 2009 Sep 19;19.
6. Honneth A. Behovet for anerkendelse. Gylling, Denmark: Hans Reitzels forlag; 2009.
7. Travelbee J. Mellemmenneskelige aspekter i sygpleje. København: Munksgaard; 2002.
8. Hummelvoll JK. Møte med mennesket i psykiatrien; implikasjoner for psykiatrisk sykepleie. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2010;26(2/3):13-20.
9. Lou S. Tre er et umage par. Århus, Danmark: Region Midtjylland, Center for Folkesundhed; 2008. Report No.: 1.
10. Nielsen D, Svabo, Korsholm K, Sodemann M. Kun en tåbe frygter ikke sproget, Tolkning – fra de professionelle tolkes synsvinkel. Odense Universitetshospital; 2010.
11. Ringkøbing J. Traumeramte mister deres danske sprog. Politiken 2009 Aug.
12. Sodemann M, Svabo A, Jacobsen A. (The hardest battles begin after the war). Ugeskr Laeger 2010 Jan 11;172(2):141-4.
13. Hemmingsen MA. Succesprojekt fra OUH bliver landsdækkende. Dagens Medicin 2009 Aug 20.