Brobygning mellem teori og praksis

Denne artikel henvender sig til sygeplejersker i klinikken samt til undervisere og studerende ved sygeplejerskeuddannelsen.

I artikler i tidsskriftet Sygeplejersken fra 2009 og 2010 er der i forhold til den motiverende samtale fokus på magtaspektet og etiske problemstillinger i relationen mellem patienten og den professionelle (1,2).

Vi kan bidrage med en ny vinkel på den motiverende samtale, hvor fokus er udvikling af et undervisningsforløb på grunduddannelsen. Formålet er at skabe et samarbejdsforum mellem den kliniske og teoretiske del af uddannelsen med mulighed for videndeling mellem studerende og KRAM-rådgivere (KRAM er en forkortelse for Kost, Rygning, Alkohol og Motion).

Formålet er desuden at styrke studerende og KRAM-rådgiveres kompetencer i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse for patienter med sundhedsmæssig risiko ved at anvende den motiverende samtale som sundhedspædagogisk metode.

Undervisningsforløbet afvikles i tæt samarbejde mellem studerende på modul 7, VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Viborg/Thisted, undervisere på sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejersker i klinikken og skaber en unik mulighed for videndeling. Denne model for implementering af et undervisningsforløb på modul 7 kan anvendes på alle sygeplejerskeuddannelser i Danmark i et samarbejde med klinisk praksis.

Undervisningsforløbet er udviklet i perioden 2010-2011, først i et pilotprojekt med fire studerende fra modul 7, og derefter i et projekt med et hold studerende, som blev opdelt i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe.

I artiklen vil vi præsentere baggrunden for udarbejdelse af projektet. Derefter præsenteres undervisningsforløbet, metode, fund samt fremtidige tiltag.

Baggrund

Baggrunden for dette projekt er: ”Forebyggelsesaftalen mellem Region Nordjylland og Sygehus Thy-Mors”, hvor alle patienter skal tilbydes en KRAM-screening ved første kontakt med Sygehus Thy-Mors. I forlængelse af KRAM-screeningen tilbydes en forebyggelsessamtale, hvor den motiverende samtale anvendes som sundhedspædagogisk metode. KRAM-rådgiverne på Sygehus Thy-Mors har gennemgået et kursusforløb i Rollnick og Millers forskning om den motiverende samtale, som er grundlaget for forebyggelsessamtalerne. Motivationssamtalens virkning er dokumenteret gennem adskillige undersøgelser (3).

I 2010 blev den motiverende samtale implementeret på forebyggelsesambulatoriet på Sygehus Thy- Mors. I denne forbindelse opstod idéen til dette projekt.

Projektet blev udviklet som et undervisningsforløb for studerende på modul 7 på sygeplejerskeuddannelsen. Undervisningsforløbet blev undersøgt i 2010 i et pilotprojekt, og ud fra pilotprojektets positive resultater blev projektet udviklet i 2011 med et hold studerende på modul 7 samt KRAM-rådgiverne ved Sygehus Thy-Mors.

I forbindelse med projektet er der modtaget vejledning fra forskningslektor tilknyttet Center for Sygeplejeforskning – Viborg.

Undervisningsforløbet

I efteråret 2011 blev undervisningsforløbet udviklet og afprøvet i et projekt med en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Kontrolgruppen og interventionsgruppen fulgte samme teoretiske undervisning i kommunikation. Interventionsgruppen fulgte derefter undervisningsforløbet med observationer i klinikken, og kontrolgruppen fulgte den ordinære undervisning.

Det teoretiske forløb

I den teoretiske undervisning i kommunikation undervises alle studerende på modul 7 i den motiverende samtale, som udspringer af Rollnick og Millers forskning (3). Desuden præsenteres teorien Stage of Changes af Prochaska og Di Clemente (4). Der er fokus på den motiverende samtale som en særlig lyttende vejledningsstil, sundhedsprofessionelle kan anvende i forbindelse med det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde.

Der fokuseres på tre kommunikationsstile, den styrende, vejledende og følgende. Der indgår en øvelse i undervisningen, hvor de studerende øver de forskellige faser i den motiverende samtale, så de får mulighed for at arbejde med deres professionelle adfærd. I undervisningen indgår et rollespil med patienten P og underviseren S. Rollespillet omhandler P’s rygevaner og ambivalens i forhold til rygestop.

De studerendes rolle er at være lyttende og observerende og notere observationer i øveskema udleveret af underviseren. Når rollespillet er slut, får de studerende mulighed for at reflektere over samtalen, både i forhold til S’ rolle i samtalen og hvor patienten befinder sig i forhold til de forskellige stadier i forandringsprocessen: Førovervejelsesstadiet, overvejelsesstadiet, forberedelsesstadiet, handlingsstadiet, vedligeholdelsesstadiet og tilbagefaldsstadiet.

Observation i klinisk praksis

Ud over den teoretiske undervisning observerer interventionsgruppen en motiverende samtale mellem KRAM-rådgiver og patient i praksis. Der tages hensyn til de fagpersoner, som udfører den motiverende samtale og deres planlægning, og der indhentes informeret samtykke fra patienterne.

Interventionsgruppen får oplæg om, hvad observation indebærer inspireret af ”Emil Kruuse: Kvalitative metoder – i psykologi og beslægtede fag” (5). Der udleveres i den forbindelse skriftligt materiale til studerende, som de kan anvende, når de skal observere.

Observationerne er udgangspunkt for den fastlagte studieaktivitet på modul 7. Den består af udarbejdelse af en opgave på ca. fem sider. Derefter mundtlig formidling med deltagelse af studerende og undervisere, projektledere og i interventionsgruppen deltagelse af KRAM-rådgivere.

For at fastholde fokus på praksis fremlægges den fastlagte studieaktivitet af studerende i interventionsgruppen på Sygehus Thy-Mors. I mundtlig formidling af den fastlagte studieaktivitet bidrager de studerende med ny viden i forhold til den motiverende samtale. KRAM-rådgiverne får efterfølgende mulighed for at perspektivere og diskutere denne viden med de studerende. Hermed skabes et socialt fællesskab, som giver mulighed for inspiration og videndeling og udvikling af den anvendte metode.

Ifølge Vygotsky er det gennem aktiv virksomhed, individet tilegner sig de kulturelle forhold, som de indgår i, og samtidig påvirker de selv udvikling af kulturen (6).

Kontrolgruppen fortsætter det ordinære forløb med udarbejdelse af den fastlagte studieaktivitet, som formidles for studerende, teoretisk underviser og projektledere på skolen.

Metode

I evalueringen af projektet anvendes kvalitativ metode i form af fokusgruppeinterview. Der tages udgangspunkt i Kvale og Brinkmann: ”Interview. Introduktion til et håndværk” i udførelse, analyse og bearbejdning af interview (7). Der udføres tre fokusgruppeinterview med henholdsvis kontrolgruppen, interventionsgruppen og en gruppe KRAM-rådgivere. Interviewene blev efter transskription analyseret ved brug af meningskondensering. Ud fra analysen udledtes fire temaer, og fund blev fortolket, vurderet og diskuteret ud fra hermeneutisk meningsfortolkning.

Præsentation af temaer

I analyse af fokusgruppeinterviewene udledes følgende temaer:

• Udbytte af teoretisk undervisning
• Udbytte af rollespil i teoretisk undervisning
• Udbytte af observation og refleksion i klinikken
• Udbytte af opgave og fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet.

Pointer i forhold til fund

De studerende i interventionsgruppen udvikler ny erkendelse gennem observation og refleksion. Set i forhold til kontrolgruppen oplever de at være blevet mere bevidste om, hvordan teorien anvendes til refleksion over praksis.

Kontrolgruppen oplever ikke ny erkendelse i forhold til den motiverende samtale, men at teorien er et godt redskab, som kan anvendes i praksis. De oplever teorien som foreskrivende for praksis, hvor det handler om at huske teorien og kunne anvende den uden fejl. Der er for kontrolgruppen tale om assimilativ læring (6), hvor læringen er knyttet til det pensum, som er formidlet i undervisningen, også selvom de har øvet observation af den motiverende samtale ud fra rollespil mellem underviser og patient. Kontrolgruppen blev ikke umiddelbart motiveret for at arbejde videre med den motiverende samtale i fastlagt studieaktivitet.

Interventionsgruppen oplever at være blevet mere bevidst om nuancerne i samtalen og samtalens kompleksitet, og de er derfor blevet klar over, at det kræver øvelse og erfaring at udføre motiverende samtaler i praksis. Det er et eksempel på akkomodativ læring (6), hvor der udvikles en ny erkendelse gennem anvendelsen af den motiverende samtale. Ifølge David

Kolb sker udvikling af erkendelse gennem refleksion over oplevelser i praksis, teoretisk bearbejdning af de konkrete oplevelser samt efterfølgende nye handlinger i praksis (6). Interventionsgruppen viser i den fastlagte studieaktivitet, at de kan reflektere over den motiverende samtale, vurdere kommunikationen og komme med forslag til at løse problemer i praksis.

Når de studerende deler denne viden med KRAM-rådgiverne, giver det også hos KRAM-rådgiverne anledning til refleksion, og den efterfølgende teoretiske bearbejdning udvikler ny erkendelse hos KRAM-rådgiverne. Det vil sige, at KRAM-rådgiverne gennem forløbet udvikler læring og erkendelse gennem refleksion og bearbejdning af konkrete oplevelser fra praksis. Læring hos de studerende i interventionsgruppen og KRAM-rådgiverne er kendetegnet ved akkomodativ læring.

Akkomodativ læring er mere energikrævende end assimilativ læring, men i kraft af at akkomodativ læring initierer refleksion, kritisk tænkning og bevidstgørelse, har det betydning for udvikling af kompetence og evne til at håndtere forskellige og uforudsete situationer (6).

Undervisningsforløbet, som interventionsgruppen og KRAM-rådgiverne har deltaget i, lægger op til et dialektisk forhold mellem teori og praksis. Ifølge Scheel kan teori og praksis informere og inspirere hinanden, og praksis kan således blive formet af teorien, og teorien kan blive formet af sygeplejepraksis (8).

Ud fra en antropologisk synsvinkel kan læringen karakteriseres som mesterlære, hvor læringen forstås som et socialt fænomen, der fastholder kontinuitet og igangsætter forandring i en social praksis (9). De studerende i interventionsgruppen er blevet opmærksomme på, hvordan de ud fra teorien kan forstå de stadier, patienten er i. Hermed fastholdes kontinuiteten i den motiverende samtale, og KRAM-rådgivernes udtalelser viser, at de får idéer til forandringer.

Ifølge Vygotsky sker læring i sociale fællesskaber (10). KRAM-rådgiverne og interventionsgruppens udtalelser dokumenterer, at der sker en videndeling i fællesskabet, som kan bidrage til kompetenceudvikling hos begge parter. Interventionsgruppen og KRAM-rådgiverne oplever, at fagligheden sættes i spil, og de bevidstgøres gennem samspil mellem teori og praksis. KRAM-rådgiverne oplever, at deres praksis udvikles, når de studerende bidrager med teoretiske refleksioner. De studerende oplever, at observationerne giver anledning til refleksion, og at praksis sætter teorien i perspektiv. Gennem akkomodativ læring udvikles interventionsgruppen og KRAM- rådgivernes kompetencer, og derved kvalificeres den motiverende samtale.

Fremtidige tiltag

På baggrund af dette projekt kan vi konkludere, at undervisningsforløb, som er tilrettelagt med fokus på akkomodativ læring, i høj grad er befordrende for refleksion, kritisk tænkning og bevidstgørelse og dermed udvikling af professionelle kompetencer.

Akkomodativ læring ruster de studerende til at håndtere forskellige og uforudsete situationer bedre end assimilativ læring, hvilket er kendetegnende for sygeplejepraksis. Vi mener derfor, at det er vigtigt at implementere undervisningsforløb på sygeplejerskeuddannelsen, hvor der er fokus på videndeling mellem den teoretiske og kliniske del af uddannelse, læring i sociale fællesskaber og akkomodativ læring.

Vi vil opfordre til udvikling og implementering af lignende projekter i et samarbejde mellem den teoretiske og kliniske del af uddannelsen. Herved skabes en værdifuld synergieffekt, som kan bidrage til kompetenceudvikling hos studerende og de professionelle i klinisk praksis.

Lise Bjerre Christensen er underviser ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted,

Mona Østergaard Klit er sundhedskoordinator ved Sygehus Thy-Mors. 

Litteratur  

1. Pedersen M, Lorenzen G. Magt i den motiverende samtale. Sygeplejersken 2009; (12)
2. Peter M. Den umotiverede patient findes ikke. Sygeplejersken; (6)
3. Rollnick S, Miller W, Butler C. Motivationssamtalen i sundhedssektoren. København: Hans Reitzels Forlag; 2009. 
4. Prochaska J, Norcross J,  DiClemente C. Changing for good. New York: Avon Books; 1995.
5. Kruuse E. Kvalitative forskningsmetoder – i psykologi og beslægtede fag. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2007. 
6. Illeris K. Læring. Læringsforståelsens grundlag og læringens processer og dimensioner. Roskilde: Roskilde universitetsforlag; 2006
7. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009. 
8. Scheel M. Interaktionel sygeplejepraksis. København: Munksgaard; 2005.
9. Nielsen K, Kvale S. Mesterlære som aktuel læringsform. I: Mesterlære. Læring som social praksis. Red. Nielsen K, Kvale S. København: Hans Reitzels Forlag; 1999.
10. Dyste O, Igland M. Vygotsky og sociokulturel teori. I: Dialog, samspil og læring.  Red. Dysthe O. København: Hans Reitzels Forlag; 2003.