Afsluttende sygeplejesamtaler giver kontinuitet

Når en patient siger: ”Jeg sluttede strålebehandling en fredag, og i weekenden gik det meget godt, men så røg jeg helt ned. Efter at ha’ kommet her i ni måneder, hvor der er nogen, der har passet på mig og ydet omsorg, kommer man i et vakuum. Der er altså noget, der halter i jeres system, der mangler noget,” ja så er vi nødt til at reagere.

 Patienten har fået strålebehandling dagligt i fem uger, i nogle tilfælde efter måneders kemoterapi, og så går hun ud ad døren uden sygeplejefaglig opfølgning.

Heldigvis kan undren over egen praksis skabe grundlag for projekter og udvikling, og sygeplejersker kan være med til at ændre praksis og højne den sygeplejefaglige standard.

På onkologisk efteruddannelse blev vi inspireret af undervisning om den Nationale Kræftplan 2000 (1), som opfordrede den enkelte sygehusafdeling til at være aktiv i udviklingen af metoder, indhold og struktur for at tilgodese patienternes behov for rehabilitering. Et kvalitetssikringsprojekt i Onkologisk Afdeling D (2) havde desuden vist, at patienterne oplevede kvalitetsbrist, specielt i overgangen mellem behandlingens afslutning og første kontrol. Med den inspiration og viden, patienternes udsagn og vores egen undren over praksis tog vi initiativ til at gennemføre en undersøgelse i vores afdeling for at få baggrund for at udvikle sygeplejen til patienter, som modtager helbredende strålebehandling.

I artiklen beskrives undersøgelsen, resultaterne og implementeringen af afsluttende sygeplejesamtaler med henblik på at inspirere andre sygeplejersker til at udvikle deres praksis.

I det følgende vil vi kort beskrive, hvordan vi er organiseret i strålebehandlingsafdelingen, Onkologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. Afdelingen er i gang med en omorganisering, men bestod i forbindelse med afvikling af projektet og implementeringen af tre afsnit med hver sin afdelingssygeplejerske. Det ene afsnit varetager sygeplejen i forbindelse med planlagte, akutte og afsluttende lægesamtaler i behandlingsforløbet. De to andre afsnit varetager den konkrete strålebehandling og arbejder i mindre team ved et fast behandlingsapparat, hvor plejeformen er kontaktsygepleje.

Alle patienter tildeles ved apparatet en kontaktsygeplejerske, som har ansvar for sygeplejen under hele strålebehandlingsforløbet jævnfør afdelingens instruks. Inden første behandling er der en halv times modtagelsessamtale. Samtalen tager udgangspunkt i afdelingens instruks og er den eneste planlagte samtale mellem patient og kontaktsygeplejerske. Under et længerevarende behandlingsforløb er der kun mulighed for korte samtaler om det mest påtrængende i forbindelse med den daglige behandling. Den planlagte behandlingstid begrænser muligheden for samtaler om f.eks. patientens familie, samliv eller arbejdsmæssige situation.

Udfordringen var, at patienter, der havde afsluttet strålebehandling, ofte havde en række problemer af fysisk, psykisk, social eller åndelig art, som de manglede støtte og vejledning til at få hul på (se figur 1).

Rehabilitering skal starte tidligt

Både det samfundsmæssige og det patientrelaterede perspektiv var relevant for vores undersøgelse. Det indledende citat er et eksempel på patientens perspektiv og har været inspirerende og motiverende.

Det samfundsmæssige perspektiv var influeret af den Nationale Kræftplan 2000, hvor man gjorde sig overvejelser om, hvilken rolle sygehusafdelingerne anbefaledes at have i forhold til rehabilitering. Rehabilitering skulle være en integreret del af kræftpatientens samlede behandlingstilbud og starte så tidligt som muligt i sygdomsforløbet. Sygehuset skulle have ansvaret for styrkelse af følgende områder:

• Rådgivning om rehabilitering
• Udarbejdelse af en rehabiliteringsplan i samarbejde med patienten
• Etablering af henvisningspraksis til andre instanser med henblik på fortsat rehabilitering.

Vi havde en forventning om, at resultaterne af vores undersøgelse ville være valide og kunne påvise nogle tendenser i forhold til, hvilken sygeplejeintervention der ville give den bedste kvalitet i sygeplejen, kunne danne grundlag for en anbefaling af en ændret sygeplejepraksis og samtidig tilpasse praksis efter anbefalingerne i den Nationale Kræftplan. Undersøgelsen blev afgrænset til at omfatte kvinder med brystkræft, da det er en af de største sygdomsgrupper. Vi forestillede os, at problemstillingen også var gældende for andre patientgrupper, og at en eventuel ændring af den nuværende praksis kunne komme til at omfatte alle sygdomsgrupper. I projektet undersøgte vi effekten af tre forskellige sygeplejeinterventioner, der knyttede sig til afslutningen af strålebehandlingen og overgangen til første kontrol hos lægen i onkologisk ambulatorium.

Tre interventioner på prøve

Sygeplejeintervention A

Med udgangspunkt i sin viden om patienten og behandlingsforløbet informerede kontaktsygeplejersken patienten om, at akutte bivirkninger til strålebehandlingen kunne forværres i op til 14 dage efter sidste behandlingsdag, vejledte i pleje af huden og udleverede relevante hudplejemidler. Patienten blev opfordret til at ringe til kontaktsygeplejersken ved problemer eller spørgsmål. Interventionen, som var daværende praksis, foregik på vej ud af behandlingsrummet i et omklædningsrum eller på gangen på en af de sidste behandlingsdage.

Sygeplejeintervention B

Denne intervention havde samme indhold som A, men blev ført ud i livet som en planlagt afslutningssamtale på en halv time mellem patienten og dennes kontaktsygeplejerske. Samtalen fandt sted på en af de sidste behandlingsdage i et reserveret samtalerum og tog udgangspunkt i en instruks udarbejdet til projektet. Formålet var at afdække, hvilke fysiske, psykiske, sociale og åndelige problemstillinger patienten var optaget af. Kontaktsygeplejersken skulle rådgive, lytte aktivt og støtte patient til udvikling af handlekompetence. Pårørende var velkomne til at deltage i samtalen.

Sygeplejeintervention C

Interventionen foregik som beskrevet under B, men adskilte sig ved, at patienten fik to konsultationer af en halv times varighed med kontaktsygeplejersken 10 og 30 dage efter sidste strålebehandling. Konsultationerne blev planlagt af kontaktsygeplejersken med udgangspunkt i vejledende instrukser udarbejdet til projektet og foregik i et reserveret samtalerum. Pårørende var velkomne til at deltage. Ved første konsultation 10 dage efter sidste behandling var fokus primært på akutte bivirkninger, f.eks. hudgener. Ved konsultationen 30 dage efter sidste behandling, hvor de akutte bivirkninger var aftaget, var der primært fokus på rehabilitering. Samtalernes indhold blev dokumenteret ved alle tre interventioner (se boks 1).

Undersøgelsen

Data er indsamlet på baggrund af spørgeskemaer. Patienterne i gruppe A, B og C har svaret på det samme spørgeskema seks uger efter afsluttet strålebehandling. Datamaterialet udgør 89 besvarelser ud af 90 mulige, hvilket giver en svarprocent på 99.

Spørgeskemaundersøgelsen gav ikke noget entydigt svar på, hvilken af de tre sygeplejeinterventioner der gav den bedste kvalitet i sygeplejen. Måleparametrene var patienternes handlekompetence og oplevelse af støtte og kontinuitet relateret til deres fysiske, psykiske, sociale og åndelige tilstand. Det var nødvendigt at differentiere mellem problemområderne, da vi skulle konkludere, hvilken effekt de enkelte sygeplejeinterventioner havde haft, dels i forhold til patienternes handlekompetence, dels i forhold til deres oplevelse af støtte og vejledning (se boks 2).

Undersøgelsen pegede herefter i retning af, at når det drejede sig om fysiske gener såsom hudreaktion og skulder-/arm-problemer, var der ikke nogen særlig effekt ved at supplere den nuværende praksis med en afsluttende samtale og ambulante konsultationer. Der var dog eksempler, hvor resultaterne viste signifikant forskel på effekten af interventionerne. Når det drejede sig om støtte i forhold til bodyimage, oplevede patienterne signifikant forskel på sygeplejerskens støtte fra intervention A til B og C. Data viste således, at det i denne sammenhæng var betydningsfuldt at tilbyde patienterne en afsluttende samtale med kontaktsygeplejersken, men at der ingen yderligere fordel var ved de ambulante konsultationer 10 og 30 dage efter afsluttet strålebehandling. Der var yderligere signifikant forskel på det psykiske område og patientens rolle i hverdagen, når det drejede sig om vejledning og støtte. På disse to områder var det tydeligt, at der var en fordel ved de ambulante konsultationer. Forskellene kan aflæses på handlekortene (se boks 2).

Undersøgelsen viste, at det gav kontinuitet og var vigtigt for patienterne at have en kontaktsygeplejerske i alle tre interventioner.

Konklusionen var således, at ønsker man med afsæt i et helhedssyn at give patienterne mulighed for at opleve støtte, vejledning, kontinuitet og øge deres handlekompetence, kan metoden med afsluttende sygeplejesamtaler og evt. tilbud om opfølgende konsultationer være værdifuld.

Implementering

Når man skal implementere en ny sygeplejepraksis, har vi erfaret, at man skal være opmærksom på, at det tager tid og kræver tålmodighed at motivere for og skabe forandringer. Vores kolleger havde flere bekymringer, f.eks. hvordan skal vi få tid, har vi samtalerum nok, hvordan skal det planlægges, og hvad er formålet med samtalen?

Det er en forudsætning, at der er fuld opbakning fra ledelsen, og at implementeringen gøres til et fælles ansvar, at det bliver afdelingens vision og ikke blot projektgruppens. I samarbejde med vores afdelingssygeplejerske og en af afdelingens kliniske sygeplejespecialister diskuterede vi forskellige løsningsforslag, overvejelser og problemstillinger. Skulle vi f.eks. starte med én sygdomsgruppe, eller skulle det være alle patienter? Vores bud på en realistisk ændring af sygeplejepraksis på baggrund af resultater fra undersøgelsen var at indføre den afsluttende sygeplejesamtale som et tilbud til alle patienter i helbredende strålebehandling, uafhængigt af diagnose.

Vi besluttede at lave et pilotprojekt for at afprøve, om det var realistisk at tilbyde samtalen til alle patienter og for at få en tilbagemelding fra vores kolleger om, hvordan de oplevede at afholde de afsluttende samtaler. Vi reviderede instruksen til samtalen med henblik på at målrette den til alle diagnosegrupper. Det blev således sygeplejersker ved ét behandlingsapparat, som først afprøvede metoden i en tremåneders periode. Evalueringen var overvejende positiv fra både patienter og sygeplejersker.

På den baggrund besluttede vi sammen med ledelsen at indføre samtalen i begge behandlingsafsnit. Vi informerede vores kolleger og gik herefter i gang. Vi foreslog, at de ved de ugentlige konferencer ved de respektive behandlingsapparater diskuterede og noterede deres oplevelse med fokus på fordele og ulemper. Vi har erfaret, at implementering af ny sygeplejepraksis kræver: 

• Ledelsens opbakning
• Dialog
• En fælles vision
• Tid
• Tålmodighed
• Vedholdenhed
• Ildsjæle.

Den afsluttende sygeplejesamtale

Formålet med den afsluttende sygeplejesamtale, som vi bruger den i dag, er, at patienten oplever kontinuitet i behandlingsforløbet, og at kontaktsygeplejersken støtter og vejleder, så patienten bliver i stand til selv at handle på problemer efter endt strålebehandling. Kontaktsygeplejersken afdækker, hvilke fysiske, psykiske, sociale og åndelige problemer patienten er optaget af, og rådgiver, lytter aktivt og støtter i relation til disse. Der er afsat 30 minutter til samtalen, som afholdes på en af de sidste behandlingsdage. Patienten får mulighed for at udtrykke følelser og tanker om sygdom, behandlingsforløb og forventninger til fremtiden, f.eks. i forhold til egen rolle, pårørende og arbejde. Samtalen kan evt. bruges som forberedelse eller opfølgning til den afsluttende lægesamtale, og vi opfordrer patienten til at planlægge en konsultation hos egen læge for at styrke deres relation efter en lang behandlingsperiode hos os og dermed bedre overgangen til primær sektor.

Spørgsmål til patienten

Samtaleinstruksen anviser nogle forslag til spørgsmål:

• ”Hvilke tanker gør du dig om, at du nu er ved at være færdig med din strålebehandling og overgår til ambulant kontrol?”
• ”Hvordan synes du, din hverdag fungerer? Har din rolle i forhold til familie og venner forandret sig?”
• ”Er du interesseret i at høre om støtte – og undervisningstilbud?”

Det er kontaktsygeplejerskens ansvar at afrunde samtalen og sikre, at patienten ved, hvor vedkommende kan henvende sig, hvis der opstår problemer relateret til sygdom og behandlingen. Samtalen dokumenteres.

Instruksen indeholder nyttige råd til den, der afholder samtalen: husk f.eks. at omtale afdelingens rehabiliteringsmappe www.onko.dk. 

Husk at give koordinatoren ved apparatet besked om tidspunktet for samtalen, så det indgår i fordelingen af afdelingens ressourcer. Ved kontaktsygeplejerskens fravær overgår ansvaret for planlægning og evt. afvikling af samtalen til koordinatoren.

Evaluering

Efter at have afholdt afsluttende sygeplejesamtaler i fire måneder evaluerede vi ved at uddele et spørgeskema til vores kolleger. Manglende tid, viden og for få sygeplejersker var de største forhindringer, men også opprioritering af den daglige drift, aftenvagter og afvikling af ferie blev nævnt. På baggrund af besvarelserne planlagde vi et undervisningsforløb med følgende emner: 

• Senbivirkninger
• Rehabilitering
• Den åbne samtale, at stille sig til rådighed uden en egentlig dagsorden.

I forbindelse med undervisningen i emnet rehabilitering blev vi opmærksomme på et skema, hvor patienten ved at sætte kryds ved de områder, som ønskes taget op, kan forberede sig til samtalen.

At holde gryden i kog

Når man ønsker at ændre sygeplejepraksis og fastholde ændringerne, kræver det åben dialog og opfølgning. Det er nødvendigt, at afdelingens ledelse og de projektansvarlige bevarer fokus. Vi erfarede, at det i pressede situationer med stort patientindtag er sårbart at være i en implementeringsfase. Det øgede arbejdspres gjorde, at ledelsen tog beslutning om at holde pause med de afsluttende sygeplejesamtaler i en ikke nærmere fastlagt periode. Det ene afsnit har siden genoptaget samtalerne. Afdelingen er nu i færd med en omorganisering, bl.a. med delvis udflytning til Det Nye Universitetshospital i Århus. På baggrund af Den Danske Kvalitetsmodel har afdelingen i omorganiseringen fokus på at optimere patientforløbene, og her er den afsluttende sygeplejesamtale et vigtigt element.  

Charlotte Graabæk Andersen, Else Brath Vinge og Kerstin Skovgaard Sønderby er stråleterapisygeplejersker på Onkologisk Afdeling, Århus Universitetshospital.

Tak til Pia Riis Olsen, cand.cur., ph.d., for vejledning i artikelskrivning.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Den Nationale Kræftplan 2000. www.sst.dk/
2. Davidsen G. Kvalitetsudvikling i onkologisk behandling og pleje på tværs af sektorer. Delrapport til projektet: Dokumentation og udvikling af kvalitet – Metoder og resultater. Århus: Forlaget Ankerhus; 1999.