Tværfagligt samarbejde i rehabiliteringsenhed

​

Rehabilitering bliver fortolket og udført forskelligt i landets kommuner. I Kerteminde Kommune har man ønsket at gøre indsatsen mere målrettet, og det er sket gennem oprettelse af en rehabiliteringsenhed med fokus på en målrettet tværfaglig indsats med borgeren i fokus.

10. maj 2010 åbnede Rehabiliteringsenheden i Kerteminde Kommune. Det skete på baggrund af et politisk ønske om at tilbyde borgerne et kvalificeret rehabiliteringsforløb gennem en målrettet sygepleje, behandling og træning. Desuden var det hensigten at imødekomme den øgede kompleksitet, der er en følge af accelererede patientforløb og nedlæggelse af sengepladser på hospitalerne (1).

Derfor samlede man de daværende aflastningspladser, der tidligere var spredt ud på kommunens plejecentre, og åbnede en afdeling i den ene del af Lindhøj Plejecenter med 14 pladser (udvidet til 17), hvortil der er fast tilknyttede medarbejdere tværfagligt sammensat af social- og sundhedsassistenter og hjælpere, sygeplejersker og terapeuter med rehabilitering som speciale.

Kerteminde Kommune arbejder ud fra rehabiliteringsbegrebet hentet fra ”Hvidbog om rehabilitering” (2): en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.

Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv.

Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats.

Alle medarbejdere deltog i fælles temadage inden åbningen. Temaet var rehabilitering som arbejdsform. Disse temadage var kulminationen på flere måneders arbejde i forskellige arbejdsgrupper, hvor medarbejdere og ledelse havde beskrevet procedurer og arbejdsgange. Formålet var at give startskud til en fælles opfattelse af at arbejde rehabiliterende samt commitment til fælles arbejdsindsats.

Ved modtagelse af en borger gennemføres en modtagelsessamtale for at afdække problemer, ressourcer og gensidige forventninger. Desuden udføres ernæringsscreening og ADL-scoring. Mål med opholdet udarbejdes i samarbejde mellem borger og fagpersoner.

Det er essentielt for de gode forløb, at arbejdet foregår tværfagligt hele døgnet, og at der er konstant fokus på den enkelte borgers mål. Hver borger har et kontaktpersonteam: sosu-personale, terapeut og sygeplejerske. I hverdagen betyder det, at hver især bidrager med sin faglighed i respekt for andres. Det giver gode faglige diskussioner, som er med til at udvikle alle faggrupper.

Alle deltager inden for deres kompetenceområder i pleje, behandling og træning, både individuelt og fælles.

En gang ugentligt gennemgås alle borgere mhp. status, justering af mål og indsats for den enkelte for at opnå målrettede og effektive forløb.

For at holde fokus deltager alle medarbejdere løbende i fælles møder og undervisning. Der er to faste arbejdsgrupper:

1. Trænings- og aktivitetsgruppen, som planlægger den kommende måneds fælles aktiviteter (fysiske og kognitive) og tildeler plejepersonalet og terapeuterne ansvar for den enkelte aktivitet på skift.
2. Ernæringsgruppen med fokus på småtspisende, idet der er mange af borgerne, som har tabt sig eller er i risiko for at gøre det.

De fleste medarbejdere har ud over pleje- og træningsopgaver et område, som de er ansvarlige for, hvilket er med til, at opgaverne i afdelingen løftes af medarbejderne sammen, og engagementet derved styrkes.

Hele arbejdet foregår naturligvis i tæt samarbejde med bl.a. pårørende, visitation, udegrupper, egen læge og sygehus. En faggruppe kan ikke løfte alene!

Udfordringen i 2012 er at bevare de gode forløb, samtidig med at vi har fokus på bedre dokumentation, som er med til at give gode forløb internt og eksternt.

Lisbeth Windeballe Rasmussen er teamleder i Rehabiliteringsenheden i Kerteminde Kommune.

Litteratur

1. Kommissorium for Rehabiliteringsenheden i Kerteminde Kommune 2010.
2. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcentret 2004.