Struktureret vurdering af sår med TIME-modellen

​

Mål med artiklen

• At præsentere TIME-modellen til vurdering af sår og sårbehandling (se boks 
• At beskrive grundlæggende vurderinger af sår vha. TIME
• At beskrive vigtigheden af, at der foretages en helhedsvurdering af patienten samtidig med vurdering vha. TIME
• At opfordre læseren til at vurdere egen praksis og tage stilling til, hvorvidt brug af TIME kan bidrage til at udvikle klinisk praksis
• At synliggøre vigtigheden af sårdiagnosticering.

En øgning i antallet af ældre i kombination med forekomsten af hjerte-kar-sygdomme (2) og diabetes (3) kan tyde på, at antallet af patienter med sår og i risiko for at få sår vil stige. Sygeplejersker har en central rolle i omsorgen for patienter med sår, og her er sårvæske-vurderinger vigtige for at kunne planlægge og vurdere den givne behandling. Brugen af TIME-modellen kan bidrage til, at klinikere udvikler behandlingsplaner, som effektivt lægger op til sårheling, når dette er muligt (4). 

Metode
Artiklen bygger på litteratur- og forfattersøgning i CINAHL og i Medline. Der er tillige søgt efter relevante konsensusdokumenter udgivet af EWMA (European Wound Management Association) og WUWHS (World Union of Wound Healing Societies) samt SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Hyppigt refererede kilder og forfattere i relevante dokumenter er også vurderet.

I CINAHL og Medline blev der derfor søgt med: wound healing, wound assessment, leg ulcer og wounds, chronic samt publikationer af forfatterne Dowsett, Falanga og Fletcher. Der er søgt med forskellige kombinationer af både søgeord og forfattere. 

Optimering af sårbunden

Optimering af sårbunden (Wound bed preparation) er en struktureret tilgang til sårbehandling (5), som tager hensyn til patientens helbredstilstand og lokale forhold i såret (6). Optimering af sårbunden har til hensigt at fremme kroppens egne processer og sikre optimale forhold for den givne behandling. 

Modellen TIME er udviklet for at give klinikere et praktisk værktøj i arbejdet med at optimere sårbunden (6) og er en hjælp ved vurdering af patienten, såret og den givne behandling (7). I kommunerne bruger ansatte megen tid på sårbehandling (8), og sygeplejersker har derfor en central rolle i forhold til at optimere sårbunden. Sår, som ikke heler, har ofte komplekse årsagsforhold, hvor både patientens generelle helbredstilstand og forhold lokalt i såret er af betydning for sårhelingen. Sygeplejersker må derfor foretage en grundig vurdering af patienten, før de fokuserer på lokal sårbehandling (7), så TIME skal benyttes sammen med en helhedsvurdering af patienten.

Sygeplejersker bør derfor, ud over at vurdere selve såret, vurdere patientens grundlidelser, medicin, ernæringstilstand, alder, smerter, psykosociale forhold, og hvordan det er at leve med såret. Dertil er det naturligt at vurdere behovet for tværfagligt samarbejde og organisering af dette. 

Selv om denne artikel har fokus på selve såret, er det i praksis vigtigt at vurdere patientens helhedssituation. Hvis man afgrænser omsorgen til kun at omfatte såret, kan man overse vigtige behov og tiltag, som igen kan påvirke kvaliteten af patientbehandlingen. 

Årsager til kroniske sår

Kroniske sår opstår som regel pga. diabetes, arteriel og/eller venøs insufficiens, tryk eller cancer og karakteriseres ved, at de vedbliver med at være i inflammations- eller proliferations-fasen. Det første trin i optimering af sårbunden drejer sig om at behandle de bagvedliggende årsager til, at såret ikke heler (6), og diagnosticering er derfor helt afgørende. Langtfra alle patienter har en sårdiagnose før påbegyndelsen af lokal sårbehandling, og det kan give unødvendige lidelser for patienten, unødvendige omkostninger for samfundet og ikke mindst mangelfuld forståelse hos patienten selv. Mangelfuld diagnosticering kan i værste fald medføre, at en skadelig behandling bliver sat i værk.

Diagnosticering af sår er en lægelig opgave, og World Union Wound Healing Societies (WUWHS) påpeger, at effektiv patientbehandling indebærer, at man

• finder årsagen til såret
• identificerer komorbiditet og komplikationer, som medvirker til, at der opstår sår, eller at sårhelingen hæmmes
• vurderer selve såret
• medvirker til at udvikle en behandlingsplan (10).

Modellen TIME benyttes, når såret har fået en diagnose (5) (se senere), for at observere såret, afgøre, hvilke tiltag der er mest hensigtsmæssige (5,6), og vurdere effekten af den behandling, der er iværksat (9). TIME bidrager til, at man systematisk kan identificere og fjerne faktorer, der hæmmer sårheling (5), reducere ødemer, sekretion og antallet af bakterier og ikke mindst eliminere den bagvedliggende årsag til såret (9).Optimering af sårbunden har til hensigt at bringe sårene over i de normale sårhelingsfaser (6). 

Normal sårheling

Normal sårheling er en sammensat proces, der opstår ved akut skade på væv. Heling af akutte sår kan beskrives ud fra fire faser, der overlapper hinanden: Hæmostase, inflammation, proliferation og epitalisering/remodellering (6). Sårhelingen starter, når blødningen standses (hæmostase). Derefter overtager inflammationsfasen, hvor blodårerne udvider sig og bliver mere gennemtrængelige for hvide blodlegemer og makrofager, der medvirker til at tilintetgøre bakterier og frigøre vækstfaktorer (6).

Når inflammationsreaktionerne aftager, overtager proliferations-fasen med cellevækst, nye kapillærer udvikles, og der dannes såkaldt granulationsvæv (6). Antallet af epitelceller øges og former et lag af celler over det kapillærrige granulationsvæv, før remodelleringsfasen overtager (6). I remodelleringsfasen dannes arvæv, som over tid ændrer farve og styrke (6). Normalt vil akutte sår hele uden komplikationer (6), men for kroniske sår kan helingsprocessen vare i mange måneder, hvis såret f.eks. bliver ved med at være i inflammationsfasen (7). 

TIME – vurdering af selve såret

Vurdering, behandling og dokumentation af kroniske sår foregår i dag mange steder usystematisk. Der foreligger ofte meget lidt forskning, som kan underbygge, hvilke indikatorer der bør indgå i et skema, når et sår skal vurderes (8), men optimering af sårbunden og brug af TIME er internationalt accepteret (5). TIME bør derfor benyttes ved vurdering af alle sår, der ikke følger normal sårheling (5). 

Tissue (væv)

Vævet i sårbunden må vurderes og beskrives nøjagtigt i patientjournalen for at sikre systematisk og kontinuerlig opfølgning på patientens sår. Vævet kan beskrives ved hjælp af farver og opbygning. Er sårbunden rød, kan det betyde, at det er frisk granulationsvæv, mens en mere rosa såroverflade kan betyde, at epitelceller er i færd med at dække sårets overflade til (11). Mørk rød eller bordeaux såroverflade kan være tegn på infektion, mens en gul sårbund som regel indeholder fibrin eller gul nekrose (11). 

Kroniske sår ændrer som regel farve i løbet af helingsfasen og går fra at være sorte eller gule til at blive røde og så rosa (11). Ud over at beskrive vævets farve kan man beskrive vævets opbygning (11). Vævet kan være hårdt, læderagtigt, blødt fugtigt eller vådt (11). Desuden kan vævet være forhøjet, ligesom ved hypergranulation, det kan være tegn på, at der er ødemer eller overflødig væske i såret (11). Lommer eller fistelgange i såret kan være tegn på infektion (11).

Ved tilstande, hvor det dybereliggende væv er skadet, kan man se muskelvæv, sener eller knogle (11). Det er ikke usædvanligt at opdage nekrotisk væv i kroniske sår (6). Nekrose kan opstå som følge af patientens helhedstilstand (f.eks. nedsat cirkulation) og/eller ydre faktorer (f.eks. tryk). Tilstedeværelsen af væv, som ikke er levedygtigt, kan forsinke sårhelingen (12) og øge faren for infektioner (6). Gentagne sårrevisioner er derfor afgørende for at fjerne nekrotisk væv, reducere antallet af bakterier og fremme dannelsen af friskt granulationsvæv (6). 

Sårrevision skal gennemføres så ofte, det er nødvendigt, det vil sige, når nekrotisk væv bliver synligt. Der findes forskellige måder at revidere sår på, men den hurtigste og mest effektive metode er fjernelse af nekrose ved hjælp af skalpel, saks og pincet (6). Metoden må kun benyttes af erfarne klinikere, som mestrer den og ved, hvilke undersøgelser der skal foreligge, før dødt væv fjernes (6). Den mest almindelige metode til oprensning af sår i klinisk praksis er brug af forskellige bandager, der sikrer et fugtigt sårmiljø og dermed fremmer kroppens egne enzymer i at fjerne dødt væv (13).

Brug af bandager og gel kan ofte være den sikreste metode, eftersom klinisk praksis kan mangle udstyr til at vurdere, hvorvidt der er tilstrækkelig perifer arteriel cirkulation til at fjerne dødt væv med skalpel eller saks. Desuden kan manglende kompetence hos sygeplejersker betyde, at oprensning af sår med skalpel, saks og pincet ikke lader sig gøre. 

Infektion/inflammation

Kroniske sår er ofte koloniseret med bakterier og svampe (9), som kan bidrage til, at inflammationsfasen holdes aktiv over tid og derfor medfører yderligere skade på vævet (5,6). I klinisk praksis vurderes bakteriemængden i såret, men det er også vigtigt at vide, hvilke bakterier der er i såret, fordi enkelte bakterietyper skal behandles, selv om der er få af dem (6).Tilstedeværelse af bakterier i kroniske sår kan kategoriseres i

1. kontaminering
2. kolonisering
3. kritisk kolonisering
4. infektion (6).

Kontaminering indebærer, at der er mikroorganismer i såret, men disse mikroorganismer kan sædvanligvis ikke fremkalde en infektion (6). Ved kolonisering er bakterierne i stand til at formere sig, men fremkalder ingen skade. Kritisk kolonisering forsinker sårhelingen, giver en øget mængde sårvæske og kan give en unormalt rød såroverflade, der let bløder ved sårbehandling eller bandageskift (6). Sårinfektioner er ikke altid enkle at diagnosticere (6,11), men giver forsinket sårheling og ofte lokal smerte, varme og rødme i området, ødemer samt pus (5,6). 

Rigtig mange faktorer kan øge risikoen for sårinfektioner såsom ustabilt blodsukker, rygning, stort forbrug af alkohol, under- eller fejlernæring, depressioner, hjertesvigt og brug af kortikosteroider eller medikamenter til behandling af cancer (6).Patientens helbredstilstand og modstandskraft er de vigtigste enkeltfaktorer i forhold til, om sårinfektioner opstår eller ej og skal derfor vurderes nøje (6). 

Moisture (fugt)Fugtig sårbehandling er i dag anset som standardbehandling til kroniske sår. Dette kan have bidraget til, at fokus på at fjerne overflødig sårvæske ikke har fået nok opmærksomhed (14). Sårvæske fra kroniske og akutte sår er forskellig, og sårvæske fra kroniske sår kan faktisk hæmme cellevæksten og forsinke sårhelingen (6). Ekstrem fugtighed i kroniske sår er derfor uheldigt (15) og må behandles (6). Behandling af meget væskende sår bør først og fremmest tage hensyn til den bagvedliggende årsag til produktionen af store mængder sårvæske (14). Store mængder sårvæske kan forårsages af

• inflammation/infektion
• perifere ødemer relateret til hjertesvigt
• store såroverflader
• manglende vilje eller evne til at bruge kompressionsbehandling
• at benet er i en bestemt position i lang tid
• nekrotisk væv
• fremmedlegemer i såret.

Kritisk kolonisering og sårinfektioner kan give store mængder sårvæske (14), men en øget mængde sårvæske er ikke tilstrækkelig til at afgøre, hvorvidt et sår er inficeret eller ej (15). Store mængder sårvæske kan nemlig ses i inflammatoriske sår og specielt hos patienter med pyoderma gangrenosum, reumatoid artritis og vasculitis (14). Det kan være udfordrende for klinikere at tage beslutninger om hensigtsmæssig sårbehandling i de tilfælde, hvor der er rigelig sårvæske, samtidig med at der er dødt væv i sårbunden.

Ved den type forhold er gel og hydrokolloider generelt uhensigtsmæssige, eftersom de kan øge mængden af sårvæske, så huden bliver opblødt (13). I sådanne tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at overveje anvendelse af alginater eller hydrofiberprodukter, sådan at behandlingen varetager behovet for at få kontrol over den overflødige sårvæske, samtidig med at dødt væv fjernes fra sårbunden (13). 

Forskellige typer sårvæske

Sårvæske kan beskrives ud fra mængde, farve, konsistens og lugt, hvor gulfarvet, klar sårvæske uden lugt betragtes som normalt (12). Der eksisterer ikke et godt redskab eller system til at beskrive mængden af sårvæske, og derfor er sådanne vurderinger meget subjektive. Keast et al. (2004) foreslår, at et enkelt system præsenteret af Falanga i 2000 kan anvendes. Falanga påpeger, at systemet til kategorisering af sårvæske bør videreudvikles, men kategorierne er

1. små mængder
2. moderate mængder
3. store mængder sårvæske.

Mængden af sårvæske kan også beskrives ud fra, hvor ofte der er behov for forbindingsskift, og hvor meget forbindingen har suget ved hvert skift. Lige meget hvad er beskrivelser af mængden af sårvæske ofte meget subjektive. Rosa eller rød sårvæske er farvet af røde blodlegemer og kan være et resultat af skade på kapillærerne (15). Grumset, mælkefarvet sårvæske kan indeholde fibrin på grund af inflammation eller infektion (15).

Pseudomonas aeruginosa giver ofte grøn sårvæske, og hvis såret behandles med sølvforbinding, kan man se grå eller blå sårvæske (15). Klæbrig og tyktflydende sårvæske indeholder store mængder proteiner på grund af inflammation eller infektion (15). Rester fra nogle typer forbindinger eller fra nekrotisk væv kan også forårsage klæbrig eller tyktflydende sårvæske (15). Tyndtflydende sårvæske indeholder små mængder proteiner og kan skyldes fejl- eller underernæring (15).

Ved store mængder tyndtflydende sårvæske kan årsagen også være venøs insufficiens eller hjertesvigt (15). Ubehagelig lugt fra såret kan skyldes kritisk kolonisering, infektion, nekrotisk væv, fistler eller forårsages af lugt fra forbindingen (15). I de tilfælde, hvor infektion eller inflammation giver store mængder sårvæske, bør behovet for antibiotika eller antiinflammatoriske midler vurderes (14), og sygeplejersken må her samarbejde med læge.

Grundig oprensning af såret kan reducere sårvæsken, fordi det fjerner cellerester og formindsker antallet af bakterier i såret (6). Lokal behandling af overflødig sårvæske kan i øvrigt foregå med absorberende forbindinger, kompressionsbehandling og vakuumbehandling (6,14). Ved valg af forbinding bør man tage hensyn til mængden og konsistensen af sårvæsken, fordi forbindinger har en varierende evne til at absorbere henholdsvis tyktflydende og tyndtflydende sårvæske og forskellige mængder væske i det hele taget (5).

Forbindinger kan blive mættede af sårvæske. Sårvæsken kan da sive ud af forbindingen, give sår og opløst hud omkring såret og øge risikoen for infektioner (5). En kontinuerlig vurdering af sårvæsken, valg af forbinding og skiftefrekvens er nødvendigt for at opnå optimal fugtbalance i såret og undgå, at sårvæske påvirker huden omkring såret. Patienter, som har ødemer i fødderne, bør placere disse højt, f.eks. på en skammel, når de sidder i en stol.

Det vil øge den venøse tilbagestrømning og reducere omfanget af ødemerne. Behovet for kompressionsbehandling skal alligevel altid vurderes for at sikre optimal behandling. Efter oprensning af sår, f.eks. med pincet og skalpel, vil sårvæsken sandsynligvis aftage i en periode, fordi man bl.a. fjerner nekrotisk væv og bakterier. Man bør derfor vente en uges tid efter oprensning, før man vurderer såret ved hjælp af TIME for at opnå en realistisk vurdering (14). 

Edge (sårkanter)

Effektiv sårheling indebærer, at der dannes nye epitelceller, som dækker såroverfladen og genopretter hel hud (9). I de tilfælde, hvor sårkanterne ikke trækker sig sammen, og sårets størrelse ikke mindskes, er det vigtigt at revurdere T, I og M (5). En revurdering af T, I og M er vigtig, fordi epitelcellerne ikke genopretter sårkanten eller sårbunden, før der er optimale forhold til stede i sårbunden (5). Optimale forhold indebærer bl.a., at sårbunden har tilstrækkeligt granulationsvæv og er fri for infektion (5). For at epitelceller skal kunne dække såroverfladen, må der være tilstrækkelig tilførsel af ilt og næringsstoffer til vævet (5). Flere forhold kan reducere ilttilførslen til vævet, f.eks. arteriosklerose, sårinfektioner, hypotermi, rygning og smerter (6). 

Begynd hos patienten

TIME bør benyttes sammen med behandlingscirklen for optimering af sårbund (5) (se figur 1). Behandlingscirklen lægger vægt på helhedsbehandling og forebyggelse ved at vurdere patienten og få stillet en sårdiagnose, før såret vurderes med baggrund i TIME (5).Patienter, hvis sår er helet, tilbydes forebyggende tiltag for at undgå nye sår (5), og der bør tages hensyn til tidligere sygehistorie og sårdiagnoser for at iværksætte hensigtsmæssige forebyggende tiltag. Sygeplejersker i kommunerne bruger meget tid på patienter med sår (8).

Grundige vurderinger kan sikre hensigtsmæssig behandling (7,12), reducere patientens lidelser og omkostninger for samfundet. Sygeplejersker kan udarbejde grundige vurderinger, sikre hensigtsmæssige behandlingsplaner og dokumentation ved at benytte TIME. Sygeplejersker har desuden en central rolle i det tværfaglige samarbejde med læge mht. at sikre, at alle sår bliver diagnosticerede. Diagnosticering af sår og brug af TIME sammen med en helhedsforståelse af patientens helbredstilstand og psykosociale forhold kan bidrage til kvalitetsforbedring af omsorgen til patienter med vanskeligt helende sår. 

Edda Johansen er høgskolelektor på Fakultet for Helsevitenskab, Buskerud, Drammen.   

Litteratur

1. Nasjonal Helse- og Omsorgsplan (2011-2015). Meld. St. 16. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2010-2011/meld-st-16-20102011.html?id=639794 (besøgt 2. marts 2012) Gå ind på www.regjeringen.no og søg: nasjonal helse- og omsorgsplan. 
2. Statistisk sentralbyrå. Kvinner sunne, men oftere syke. 2005. http://www.ssb.no/vis/emner/00/02/10/ola_kari/sykdom/art-2005-09-20-01.html (besøgt 2. marts 2012) Gå inn på www.ssb.no og søk: kvinner og sunnhet
3. Helsedirektoratet (2009). Diabetes – Forebygging, diagnostikk og behandling (2009). (IS-1674). Nasjonale faglige retningslinjer. 
4. Fletcher J. Wound assessment and the TIME framework. British Journal of Nursing, 2007;16(8):462-466.
5. Dowsett C, Newton H. Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK 2005; 1(3):58-70.
6. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C., Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration 2003;11(1):1-28.
7. Dowsett C. The role of the nurse in wound bed preparation. Nursing Standard 2002; 16(44):69-70, 72,74 og 76.
8. Fletcher J. Development of a new wound assessment form. Wound UK 2010;6(1):92,94-9.
9. European Wound Management Association (EWMA) 2004. Position document. Wound bed preparation in practice. http://www.woundbedpreparation.com/pdfs/english.pdf  Gå ind på www.ewma.org, derefter publikasjoner og vælg position documents.
10. World Union Wound Healing Societies (WUWHS) 2008. Principles of Best Practice: Diagnostics and Wounds. A consensus document. London: MEP Ltd.
11. Keast DH, Bowering CK, Evans AW, Mackean GL, Burrows C, D’Souza L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair and Regeneration 2004;12:1-17.
12. Ousey K, Cook L. Understanding the importance of holistic wound assessment. Practice Nursing 2011;22(6):308-14.
13. Fletcher J. Wound bed preparation and the TIME principles. Nursing Standard, 2005;20(12):57-65.
14. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair and Regeneration 2000;8(5):347-52.
15. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) 2007. Principles of Best Practice. Wound exudates and the role of dressings. A consensus document. London: MEP Ltd.

Supplerende litteratur

• Gottrup F. Sår – Baggrund – Diagnose og Behandling. København: Munksgård; 2008.
• Grey JE, Harding KG. ABC of wound healing. Oxford: Blackwell Publishing; 2006.
• Lindholm C. Sår. Oslo: Akribe; 2004.
• Ousey K, McIntosh, C. Lower Extremity Wounds. A problem-based learning approach. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2008.
• Konsensusdokumenter utgitt av EWMA www.ewma.org
• Guidelines utgitt av NICE http://www.nice.org.uk/ og SIGN: