Videnskabelige kompetencer til udvikling af evidensbaseret sygepleje

Samfundet og vi selv har en forventning om, at vi efterlever idealerne om at udøve en evidensbaseret og kvalificeret klinisk sygepleje og uddannelse, som det fordres i Den Danske Kvalitetsmodel og i Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (1,2).

Forskning i sygepleje og anvendelse af forskningsresultater er ifølge Dansk Sygeplejeråd fundamentet for sygeplejens faglige udvikling (3). Samtidig er kvaliteten i sygeplejen betydende for øget jobtilfredshed og trivsel samt for fastholdelse og rekruttering af dygtige sygeplejersker (4).

Hvis vi i dansk sygepleje reelt skal efterleve vores idealer om at være eller blive en videnskabelig praksisdisciplin, og dermed praktisere en kvalificeret evidensbaseret sygepleje og uddannelse, så fordrer det ikke alene, at vi udvikler og formidler forskningsbaseret viden, men vigtigst af alt, at vi samler og anvender denne viden som et led i vores kliniske beslutninger, mål og handleplaner.

Det forudsætter, at der udvikles evidensbaserede kliniske retningslinjer om centrale kliniske spørgsmål, så denne viden kan anvendes i kompetenceudvikling og klinisk sygepleje. Ved evidensbaserede kliniske retningslinjer forstås systematisk udarbejdede retningslinjer, der kan bruges af klinikere og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der henvises i øvrigt til Center for Kliniske Retningslinjers hjemmeside, se ”Manual for udarbejdelse af kliniske retningslinjer” (5).

På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har vi gennem flere år arbejdet målrettet med organisering og strategisk udvikling af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse (6,7). Denne artikel har derfor til formål at beskrive, hvordan vi gennem kurser og andre tiltag søger at understøtte sygeplejerskernes videnskabelige kompetenceudvikling til brug for arbejdet.

Desuden beskrives overvejelser om ressourceforbrug og fremtidige stillingsstrukturer.

Udvikling af viden og kompetencer

Vores udvikling og implementering af kliniske retningslinjer er baseret på de to hospitalers ”Strategi for evidensbaseret sygepleje 2009-2012” (6). Som grundlag for arbejdet anvender vi K. Stevens og E. Fineout-Overholts model og idéer for transformation af evidensbaseret viden, se figuren i Sygeplejersken 2012;(5) side 88 (8).

Punkt 1 og 2 rummer identifikation af problemstillingen og det kliniske fokuserede spørgsmål, der ønskes besvaret samt litteratursøgning, kritisk analyse heraf, evidensvurdering, sammenskrivning og udarbejdelse af den kliniske retningslinje.

Punkt 3 og 4 rummer personalets kulturbestemte fortolkning og accept af den kliniske retningslinje samt dens anvendelsesmuligheder og vilkår for implementering. Det femte punkt om evaluering af retningslinjens betydning i sygeplejen baseres på auditmålinger og kan pege på nye udviklings- og/eller forskningstiltag.

Alle sygeplejersker har uanset deres uddannelsesmæssige baggrund vigtige kundskaber at bidrage med, idet udviklingen af en evidensbaseret fagkultur forudsætter såvel kliniske og videnskabelige som ledelsesmæssige og pædagogiske kompetencer. Det er dog typisk de kliniske oversygeplejersker, der har ansvaret for udvikling og implementering af kliniske retningslinjer. Men flere af dem har været skeptiske og utrygge ved udfordringen. De havde specielt et udtalt behov for at udvikle deres videnskabelige kompetencer i kritisk analyse af komplicerede videnskabelige artikler. Nogle havde ikke en sundhedsfaglig kandidatuddannelse, mens andre havde behov for at genopfriske og/eller opkvalificere deres metodiske kompetencer.

For nogle år siden tog vores forskningsenhed for klinisk sygepleje derfor initiativ til at afholde modulopbyggede kurser, temaeftermiddage og workshopper. Initialt var kurserne kortvarige og målrettet de ledende og kliniske oversygeplejerskers erhvervelse af en grundlæggende indsigt i feltet. Der var fokus på organisering og udvikling af en evidensbaseret kultur og sygepleje samt på overordnede kriterier for udarbejdelse af kliniske retningslinjer.

Vi var specielt opmærksomme på ikke at forcere processen med risiko for, at sygeplejerskerne blev afmægtige og demotiverede over for den nye, foranderlige og udfordrende udviklingsproces. Siden er kurserne i tiltagende grad blevet målrettet de gruppeformænds behov, som er ansvarlige for udviklingen af kliniske retningslinjer i de enkelte afdelinger. De øvrige gruppemedlemmer er velkomne på kurserne, men informeres om, at niveauet kan opleves højt, hvis ikke de har en sundhedsfaglig kandidatuddannelse.

Vi bestræber os på, at deltagernes videnskabelige kompetenceudvikling foregår i en motiverende og fælles proces, så den enkeltes og gruppens fagidentitet, arbejdsglæde og stolthed styrkes. Behovet for kurser, workshopper og vejledning identificeres og prioriteres kontinuerligt i samarbejde med vores koordinationsudvalg, strategiudvalg (6) og de ledende sygeplejersker mhp. at udnytte ressourcerne optimalt.

Modulprogrammet

Følgende seks kurser etableres, når 10 eller flere sygeplejersker har behov for det. Kurserne kan tages enkeltvist eller samlet og varer i alt 14 dage.

1. Evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse
Kurset introducerer til, hvad evidensbaseret sygepleje er og indebærer, samt hvilke kompetencer det kræver at udvikle og implementere evidensbaserede kliniske retningslinjer. Desuden drøftes de fordringer om evidensbasering, der stilles til sygeplejen i bl.a. Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (2) og i Den Danske Kvalitetsmodel (1) om udvikling af en tiltagende forskningsbaseret sygepleje og uddannelse. De forskellige evidensniveauers betydning for sandhedsværdien af de resultater, som kan inddrages i en klinisk retningslinje, drøftes og relateres til sygeplejens fire kundskabsområder (9). I kompetenceudviklingen søger vi samtidig at skabe balance mellem sygeplejerskernes motivation, kundskaber/viden og ressourcer. Det gøres i overensstemmelse med organisationens ressourcer og behov for sygeplejefaglige kompetencer, som skitseres i figur 1.

Kursisterne introduceres til de modeller og dokumenter, som hospitalet og Centret for Kliniske Retningslinjer anvender til arbejdet (5). Desuden præsenteres og drøftes forskellen på erfaringsbaserede procedurebeskrivelser og kliniske retningslinjer og denne forskels betydning for kvaliteten af klinisk sygepleje og uddannelse.

2. Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål og litteratursøgning
Deltagerne introduceres til begrebet fokuserede spørgsmål og deres betydning for udarbejdelsen af en stringent litteratursøgning og besvarelse af det givne spørgsmål. Til udarbejdelse af det fokuserede spørgsmål anvendes PICO-modellen (10) og herunder fire overordnede spørgsmål:

• Hvilke patienter drejer det sig om? (Patient)
• Hvilken intervention drejer det sig om? (Intervention)
• Hvad er alternativet til interventionen? (Comparison intervention) 
• Hvilke outcomes (måleparametre) er der tale om? (Outcome).

Der afsættes god tid til, at deltagerne kan udarbejde, præcisere og drøfte deres fokuserede spørgsmål. De udarbejdede spørgsmål danner dagen efter grundlag for undervisningen i udarbejdelse af søgeord og litteratursøgning på diverse databaser (10). Litteratursøgningen gennemføres ved undervisning og vejledning af en forskningsbibliotekar.

3. Vidensformer og kritisk analyse af kvalitativ forskning
På dette kursus drøftes begrebet sandhed og spørgsmålet om forskellige identificerede udsagns sandhedsværdi relateret til pragmatiske udsagn, deduktivt, induktivt- og/eller hypotetisk-deduktivt udledte udsagn og konklusioner.

Det er for de fleste udfordrende at bevæge sig i et sådant filosofisk og videnskabsteoretisk abstrakt univers. Men det er helt nødvendigt for at kunne udføre de nødvendige og stringente kritiske analyser af videnskabelige artikler og siden vurdere resultaternes evidensniveau og dermed sandsynligheden for, at det skrevne er sandt.

Der gives derfor rum til at lege med de forskellige erkendelsesformers betydning for sandhed og evidens. Derefter introduceres deltagerne til forskellige udvalgte tjeklister, der kan benyttes til kritisk analyse af såvel kvalitative som kvantitative videnskabelige artikler.

Afslutningsvis gennemføres en fælles analyse af to artikler baseret på kvalitativ forskning, og resultaterne eksemplificeres anvendt til brug for den evidensbaserede sygepleje. 

4. Statistik
På dette firedagskursus gennemgås og repeteres den basale sundhedsvidenskabelige statistiks begreber og forskellige analysemetoder til brug for kritisk analyse af kvantitativt baserede videnskabelige artikler. Kurset afholdes af en statistiker.

5. Kritisk analyse af videnskabelige artikler baseret på kvantitativ forskning
Dette kursus afholdes umiddelbart efter statistikkurset, så viden fra dette kursus kan anvendes i individuelle og fælles analyser og drøftelse af to videnskabelige artikler relateret til et udvalgt fokuseret spørgsmål. 

Til analysen anvendes de tjeklister, som deltagerne tidligere har været præsenteret for.

6. Vurdering af evidensbaserede kliniske retningslinjer
Forskellige manualer og skabeloner til udarbejdelse og bedømmelse af kliniske retningslinjer præsenteres og drøftes på denne kursusdag. Som et led i samarbejdet med Center for Kliniske Retningslinjer anvendes og/eller afprøves ajourførte skabeloner og manualer fra centrets hjemmeside (5). Kurset danner samtidig grundlag for arbejdet i vores ”Faglige forum”, som beskrives nedenfor.

Supplerende tiltag

For at understøtte de ledende sygeplejerskers etablering af afdelingsvise arbejdsgrupper, organisering af arbejdet og prioritering af ressourcer til udviklingen medvirker forskningslederen til at understøtte den organisatoriske udviklingsproces i nogle afdelinger.

Formændene for de arbejdsgrupper, som er ved at udarbejde kliniske retningslinjer, tilbydes desuden deltagelse i et tværgående fælles ”Fagligt forum”, hvor spørgsmål i relation til udarbejdelse og godkendelse af kliniske retningslinjer drøftes og afklares.

Gruppen mødes ca. hver sjette uge. Dagsordnen baseres på deltagernes behov samt udarbejdelse af høringssvar til Center for Kliniske Retningslinjer.

Desuden analyseres og drøftes nye og bedømte kliniske retningslinjer fra centret som et led i en eventuel lokal implementering. 

For at understøtte den organisatoriske, strategiske og faglige proces afholder strategiudvalgene og/eller koordinationsudvalgene (6,7) kontinuerligt og behovsbestemt workshopper og temaeftermiddage for de ledende sygeplejersker, formændene for arbejdsgrupperne, arbejdsgruppernes medlemmer og/eller de kliniske vejledere.

Samtlige tiltag etableres og organiseres på baggrund af et eller flere strategiudvalgs identifikation af forskellige organisatoriske eller faglige behov.

De mere omfattende tiltag drøftes og prioriteres i vores koordinationsudvalg på baggrund af udvalgenes strategier, arbejdsopgaver, erfaringer eller udfordringer med at gennemføre de fælles mål og handlingsplaner for udviklingen (7).

På afdelingsniveau er det de ledende sygeplejersker, som har ansvaret for at udarbejde og gennemføre afdelingsspecifikke mål og handlingsplaner relateret til strategierne (6,7). Og omvendt søger koordinationsudvalget på baggrund af spørgeskemaer og møder at afdække hele organisationens behov for kompetenceudvikling.

På den måde bliver ressourcerne anvendt målrettet og optimalt til løsning af de fælles udfordringer.

De studerendes bachelorprojekt

Professionsbacheloruddannelsen skal sikre, at de studerende udvikler og forener professions- og akademisk kompetence. Af Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen fremgår det, at: ”§ 6. Nationale og internationale forskningsresultater fra det sygeplejefaglige område og andre fagområder, der er relevante for professionen, integreres i størst muligt omfang i undervisningen” (2).

I den kliniske uddannelse er det derfor vores ansvar, at de studerende og deres vejledere er kritiske over for, hvilken viden der ligger til grund for den kliniske sygepleje og uddannelse. Herunder at de studerende introduceres til afdelingernes udvikling og anvendelse af evidensbaseret kultur og viden samt eventuelle kliniske retningslinjer.

Bachelorstuderende, som er motiverede, arbejdsomme og har et gennemsnit over middel, har mulighed for at udarbejde deres afsluttende eksamensopgave med udgangspunkt i de forskningsprojekter eller kliniske retningslinjer, som er under udarbejdelse.

Til det brug har vi udarbejdet en liste over relevante projekter inkl. kontaktoplysninger. Listen revideres hvert halve år og lægges på uddannelsesinstitutionens intranet.

De studerende og den projektansvarlige, som også er vejleder, udarbejder en fælles plan for den studerende relateret til relevante delopgaver, som den studerende kan udføre i samarbejde med vejlederen.

Vor erfaring er, at de studerende lærer meget og får udarbejdet nogle yderst klinisk relevante eksamensopgaver. Disse idéer er nu ført videre i en rammeaftale mellem uddannelsesinstitutionen Metropol og samtlige regionens hospitaler.

Ressourceforbrug og stillingsstrukturer

Kliniske oversygeplejersker med en sundhedsfaglig kandidatgrad har typisk erhvervet kompetencer til at søge, analysere og implementere viden. De er således ideelt set kompetente til at udarbejde evidensbaserede kliniske retningslinjer, men har jævnligt god gavn af forskernes videnskabelige kompetencer.

Sygeplejeforskerne er desuden uddannet til at skabe ny viden om de kliniske spørgsmål, der ikke eksisterer tilstrækkelig viden om i de internationale databaser. Det har derfor været optimalt, at vi har opbygget en organisation, hvor kompetencer og ressourcer udnyttes og udvikles i tæt samarbejde mellem forskere, klinikere og fagets ledere. 

Det at udvikle sygeplejen fra at være et håndværk mod at blive en evidensbaseret praksis har været en mere omfattende og langvarig proces end først antaget. Vores to hospitaler har ikke fået tilført yderligere ressourcer til udviklingen, så ”Strategi for evidensbaseret sygepleje 2009-2012” (7) har hjulpet os til at udnytte de tilstedeværende ressourcer målrettet og stringent i realiseringen af vores mål og handlingsplaner.

Strategien skal nu revideres. Koordinationsudvalget har derfor udarbejdet et spørgeskema baseret på strategiens elementer, som skal besvares af samtlige afdelinger. Analysen af skemaerne vil derefter danne grundlag for den kommende strategi og dermed for de mål og handlingsplaner, som afdelingerne har behov for.

En udfordrende proces

At nå hertil har udelukkende været muligt, fordi vi har haft de nødvendige videnskabelige, kliniske, pædagogiske og ledelsesmæssige kompetencer repræsenteret i egen organisation.

Hvis vi skulle have betalt os fra det, er det spørgsmålet, om vi nogensinde havde påbegyndt og specielt lykkedes med at gennemføre en så udfordrende og omfattende proces. Der er dog ingen tvivl om, at forventningerne til sygeplejen om at blive tiltagende evidensbaseret indebærer, at hvert enkelt speciale må sikre en stillingsstruktur, som rummer tilstrækkelige såvel kliniske, ledelsesmæssige, pædagogiske som videnskabelige kompetencer til at realisere og efterleve fordringerne i Den Danske Kvalitetsmodel (1) og Bekendtgørelsen for Sygeplejerskeuddannelsen (2).

Et af vores strategiske mål er derfor blevet at: ”… samtlige specialer inden 2017 skal have ansat mindst en sygeplejerske, som har akademiske kompetencer på ph.d.-niveau, og som kan understøtte udarbejdelsen af kliniske retningslinjer samt udføre klinisk relevant sygeplejeforskning med udgangspunkt i de prioriterede kliniske spørgsmål.”

 Vi håber derfor, at de samlede tiltag kan optimere vilkårene for, at vi med tiden for alvor kan yde det optimale såvel første gang som hver gang, og dermed efterleve formålet med evidensbaseret klinisk sygepleje. Men alting har en begyndelse.

Litteratur

1. www.ikas.dk. > Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel DDKM (05.01.2012)
2. Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor. Undervisningsministeriets bekendtgørelse nr. 113 af 19. februar 2001. Undervisningsministeriet; 2001.incl. BEK nr. 232 af 30/03/2001 – revideret august 2006.EK nr. 29/01-2008.
3. Dansk Sygeplejeråd. Viden udvikler sygeplejen. Til gavn for patienter, borgere, profession og samfund. Dansk Sygeplejeråds forskningsudspil 2011. www.dsr.dk > Viden udvikler sygeplejen.
4. Kramer M, Schmalenberg CE. Magnet hospital nurses describe control over nursing practice. West J Nurs Res. 2003 Jun;25(4): 434-52.
6. Rydahl-Hansen S. Organisering af evidensbaseret klinisk sygepleje og uddannelse. Sygeplejersken 2012;(5):88-92.
7. Rydahl-Hansen S. Dam L, Norberg B, Zielke S. Udviklingen af en strategi for evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 2012;(6):80-4.
8. Fineout-Overholt E, Cox J, Robbins B, Gray YL. Teaching Evidence-Based Practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt (ed). Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams;2005:417-41.
9. Carper B. Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science. 1978; (1):13-23.
10. Craig JV, Smyth RL. The Evidence-Based Practice Maual for Nurses. Oxford: Churchill Livingstone, Elsevier; 2007.