Intensiv opfølgning hjælper psykisk syge

Læs som PDF - gå til side 68

Arkivfoto: iStock

Et intensivt psykoterapeutisk behandlingstilbud til patienter, der har været indlagt med ikke-psykotiske lidelser i kortere eller længere tid, er i 2010 indført på Psykiatrisk Center Ballerup.

Intensiv psykiatrisk ambulant opfølgning (IPA-O) varetages af et team af psykoterapeutisk uddannede sygeplejersker med støtte fra afdelingslæge, sekretær, socialrådgiver og psykolog.

Tidligere var der problemer med ventetid, når patienterne var klar til udskrivelse med ambulant opfølgning. Det kunne være svært at få en aftale med de psykoterapeuter, der tog sig af de planmæssige ambulante forløb, hvor patienterne var henvist af egen læge. Pga. den uhensigtsmæssige organisation oplevede personalet, at der var for mange patienter, der fik det værre i ventetiden, og at nogle måtte genindlægges.

Derfor blev der i sommeren 2009 nedsat en arbejdsgruppe med det formål at udarbejde et forslag til, hvordan man kunne bedre forholdene for de patienter, der havde akut brug for et ambulant tilbud efter indlæggelse. Patienterne var typisk i nogen bedring, men fortsat meget skrøbelige.

Arbejdsgruppen gennemgik den sparsomme litteratur om emnet akut psykoterapi samt Sundhedsstyrelsens guidelines for ikke-psykotiske lidelser (1,2), og de kontaktede ambulante psykiatriske behandlingssteder i resten af landet for at finde inspiration til et nyt tilbud.

Det nye tilbud, der strækker sig over syv uger, er sammensat på følgende måde:

Patienten får tilbudt i alt seks individuelle samtaler. Den første er som regel med en læge. De næste fem er med kontaktsygeplejersken. Der gives to samtaler om ugen. Derefter har patienten et tilbud om at gå i gruppeterapi to gange om ugen i fire uger. Se Figur 2.

I det følgende gennemgår vi tilbuddet mere detaljeret illustreret med en patienthistorie, og vi præsenterer foreløbige resultater af tilbuddet, idet alle patienter har udfyldt spørgeskemaer før, under og efter behandlingen.

Fra sengeafsnit til ambulant behandling

For at modtage IPA-O-tilbuddet skal patienten have haft mindst en overnatning på den psykiatriske modtagelse eller have været indlagt på åbent afsnit. Formålet er især at få fat i de patienter, der er selvmordstruede. Patienterne har hyppigt depression, angst, belastningsreaktioner eller personlighedsforstyrrelse, men vi har også haft patienter med skizotypal sindslidelse, Aspergers syndrom og ADHD. Målgruppen er således bred.

Den læge, der henviser patienten, afslutter med at skrive en foreløbig behandlingsplan for det ambulante forløb, og personalet fra afdelingen aftaler en tid til den første samtale. Samtidig udleveres ”Den grønne mappe” (se boks 1). Pårørende eller kontaktperson i afsnittet opfordres til at hjælpe patienten med at udfylde den ret omfattende mængde papirer, og de pårørende opfordres til at være med ved første IPA-O-samtale.

Samtaler med patienter

Ved den første samtale starter patienten med at fortælle sin historie om indlæggelsen og det, der førte til den. Derefter gennemgås patientens besvarelser i ”Den grønne mappe”, hvor der især lægges vægt på spørgsmålene om selvmordstanker.

Besvarelserne ses i første del af CAMS (Colloborative Assistent and Management and Suicidality), som er en serie arbejdsskemaer, der giver et nuanceret indblik i patienternes selvmordstanker. Skemaerne udfyldes af patienten og sygeplejersken i fællesskab og understøtter på den måde den stærke terapeutiske alliance, som er central i CAMS (se boks 2).

Derefter drejer samtalen sig primært om at lægge en plan, dels for indholdet i de individuelle samtaler, dels for den øvrige behandling, og vi overvejer allerede på det tidspunkt, hvad patienten skal afsluttes til. Derudover tager vi stilling til, om der er behov for at tale med en socialrådgiver eller at blive tilknyttet fysioterapien. Der tilbydes også pårørende- og børnesamtaler, hvis patienten ønsker det.

Vi gør det tydeligt for patienten, at vi tillægger aftaler og fremmøde stor betydning, og at vi ikke kun er psykoterapeuter, men også aktive kontaktpersoner, der kan hjælpe med daglige telefonopkald eller med kontakt til andre aktører. Vi aftaler altid med patienterne, at vi følger op på det, hvis de udebliver eller ikke lader høre fra sig, i første omgang med telefonopkald til dem selv, sekundært til pårørende. I ganske få tilfælde har vi også opsøgt patienter på deres bopæl eller ladet politiet gøre det.

Først arbejdes med selvmordstanker ved brug af CAMS, hvis den slags tanker forekommer mere end sporadisk, og næsten alle patienter får en kriseplan. Næste prioritet er stabilitet, dvs. at sikre at patienten passer på sig selv og ikke får forværring i symptomerne. 

Ofte arbejdes her med søvn, spisemønster, aktivitetsplanlægning og motion. Hvis disse ting fungerer rimeligt for patienten, tager vi fat på at reducere symptomer som tristhed eller angst, eller hjælper med problemløsning og eksistentielle valg med kognitive (4,5) eller sundhedspædagogiske teknikker (6).

Ved den sidste samtale udfylder patienten igen spørgeskemaerne, som bruges til kvalitetssikring, og patienten lægger en plan for, hvad der skal arbejdes med i gruppeterapien. Enkelte patienter ønsker ikke gruppebehandling, men skønnes at have brug for at blive fulgt i mere end tre uger. Det tages så op til konference, om de som alternativ skal tilbydes yderligere fire ugentlige individuelle samtaler. 

Gruppeforløbet

Gruppeterapien foregår to gange ugentligt i fire uger. Sideløbende med at man går i gruppen, er der mulighed for telefonisk kontakt til egen kontaktsygeplejerske og læge.

Der er 6-8 patienter i hver gruppe, som ledes af to sygeplejersker med psykoterapeutisk uddannelse. Der arbejdes med tværgående emner som f.eks. ”hvad førte til min indlæggelse”, og ”hvordan kommer jeg igennem kriser og nedture”. Derudover er gruppen et sted, hvor patienten kan øve sig i at tage konflikter op, bede om hjælp etc.

Hver session starter med, at terapeuten vurderer alle patienternes humør. Humørtjekket går i al sin enkelhed ud på at tegne et termometer på tavlen, hvor alle patienter rater deres psykiske tilstand fra 0 til 100. Samtalen handler derefter om, hvorfor patienterne ligger på det niveau, de gør; hvad er det, der gør, at de ikke er psykisk dårligere? Og hvad kan gøre deres psykiske tilstand bedre?

Det er en øvelse, som alle patienter kan være med til og få udbytte af. Den giver ofte anledning til at psykoedukere, udarbejde kortere analyser eller formidle kognitive teknikker (se boks 3) (4). Desuden får sygeplejersken indblik i, hvordan patientens psykiske tilstand er aktuelt; går han med selvmordstanker, eller er han i psykisk bedring?

Patienterne får ofte hjemmeopgaver i form af øvelser, der skal udføres i deres hjemlige miljø i forskellige situationer.
For at dokumentere effekten af gruppeterapien indsamles der ved starten af hver gruppesession et papir, hvor patienten har markeret, hvordan han har haft det den sidste uge. Markeringen skal foretages på fire visuelle analoge skalaer. 

Efter terapien markeres udbyttet af terapien på et andet stykke papir med samme teknik. Ved den sidste gruppesession i forløbet besvarer patienten igen spørgsmålene, og svarene indgår i kvalitetssikringen af projektet.

Der gøres en del ud af at beskrive rammerne for det syv uger lange forløb, så patienten aktivt er med i overvejelserne om, hvad der skal ske derefter. Mange kan afsluttes til egen læge, mens andre så hurtigt som muligt henvises til diagnosespecifikke behandlingsforløb. 

Samtaler med pårørende

De pårørende opfordres til aktivt at engagere sig i behandlingen både for patientens og for deres egen skyld. Tre gange om måneden er der arrangeret åbne undervisningseftermiddage i moduler:

1. Sygdom og behandling,
2. Arbejde og lovgivning
3. Familien.

Derudover tilbyder vi de pårørende at deltage i en eller flere samtaler med lægen.
 

Et typisk patientforløb

Niels Andersen er en 38-årig mand, som på grund af depression og selvmordstanker oprindeligt henvendte sig til psykiatrisk skadestue, fulgt af sin hustru. Niels har i flere måneder haft en meget stresset arbejdsdag og har netop sagt sin stilling op. Niels har ikke tidligere været i kontakt med det psykiatriske system. Han bliver efter to overnatninger i den psykiatriske modtagelse henvist til et IPA-O-forløb med diagnosen svær depression. I modtagelsen starter han behandling med antidepressiv medicin.

Ved den første samtale med læge og kontaktsygeplejerske har Niels mange depressive symptomer, men ingen selvmordstanker. For Niels bliver arbejdstemaerne stressreduktion, det at blive bedre til at prioritere sig selv samt grænsesætning. Hans første hjemmeopgave er et aktivitetsskema til registrering af mestring og lyst. Han tilknyttes desuden fysioterapien. Lægen tilbyder en pårørendesamtale til Niels og hans hustru, og efter deres ønske skabes kontakt til socialrådgiveren med henblik på en børnesamtale.

Niels arbejder flittigt med sine hjemmeopgaver, og efter tre ugers individuelle samtaler har han fået det en smule bedre. Niels’ humør er opadgående, og han har fået mere struktur på sin hverdag. Noget af fremgangen kan formentlig tilskrives den medicinske behandling. Niels begynder at overveje at søge et nyt arbejde, så han informeres om projekt Sherpa.
Sherpa består af mentorer, som har erfaringer med rådgivning af mennesker med en psykisk sygdom.

Mentorerne har en bred forståelse af det sociale system og stort kendskab til jobafklaringsforløb. Mentorerne støtter patienterne gennem deres sygdomsperiode, og de er tovholdere i forhold til myndighederne, arbejdsgiver o.a. De giver patienterne den praktiske støtte, der skal til i hverdagen. Til sidst hjælper de patienten med at vende tilbage til uddannelse eller erhvervsliv.

Niels er interesseret i at starte i Sherpa efter gruppeforløbet. Efter de individuelle samtaler starter han i gruppeforløb. Han har et forholdsvis højt humørniveau første gang og deltager aktivt i gruppen. Men pludselig slår humøret om, og ved anden gruppesession sidder han og hænger i stolen. Han siger ikke ret meget og kommenterer heller ikke på de andre.

En af hans situationer bliver analyseret. Niels fortæller om mange negative automatiske tanker og siger, at det hele kan være lige meget. Han bekræfter at have selvmordstanker. Det viser sig, at han har fået en dom, så han er blevet frataget sit kørekort, og han har fået en kæmpe bøde, som han under ingen omstændigheder kan betale.

Vi råder patienten til at tale med socialrådgiveren så hurtigt som muligt. Niels indvilger modvilligt i det, og allerede næste dag kontakter socialrådgiveren ham.

Ved næste gruppemøde er Niels’ humør igen bedre, han fortæller, at gælden nu er blevet opdelt i forholdsvis overkommelige rater, som han er i stand til at betale. Humøret bliver derefter bedre hen over en uge.

Personalets sammensætning

Teamet består af fem specialuddannede sygeplejersker, der alle har eller er i gang med en etårig kognitiv uddannelse. Derudover har sygeplejegruppen mange års arbejde i psykiatrien bag sig samt diverse efteruddannelser inden for feltet. I teamet indgår en afdelingslæge og en psykolog, der har supervision og psykologisk testning som deres speciale og en socialrådgiver, som er bindeled mellem patienten og kommunen og en sekretær. Derudover bruger vi fysioterapien.

Supervision sikrer kvalitet

For at sikre kvaliteten af behandlingen, som varetages meget selvstændigt af sygeplejerskerne, er der arrangeret forskellige former for konferencer og supervision.

To gange om ugen er det en times konference, hvor hele IPA-O-teamet mødes. Her gennemgås alle patienterne, og de videre forløb bliver planlagt.

En gang om måneden er der supervision og undervisning sammen med det øvrige personale i det psykoterapeutiske ambulatorium, og en gang om måneden er der supervision, som kun er for IPA-O-teamet, hvor referencerammen er kognitiv. Sygeplejerskerne har desuden oprettet deres eget ugentlige forum, hvor de støtter og rådgiver hinanden.

Evaluering af tilbuddet

Projektet har nu varet over år, og vi har haft ca. 150 patienter igennem. Det opleves som en stor succes, at det er meget få patienter, der har haft brug for to forløb i IPA-O, dvs. har været genindlagt med brug for ambulant støtte bagefter. Der er enkelte patienter, der har valgt at ophøre behandlingen, men det er meget få.

Vi har ved hjælp af spørgeskemaer før, under og efter behandlingen målt på patienternes tilstand, så vi kan følge med i, hvordan de har det, samtidig med at patienterne giver udtryk for deres subjektive vurdering. På vores spørgeskemaer kan vi se, at behandlingen har haft effekt.  

F.eks. har vi målt på patienternes trivsel med spørgeskemaet WHO-5 (7), som med fem spørgsmål afdækker patientens trivsel og livskvalitet (se figur 1). Her ses, hvordan først den individuelle terapi og derefter gruppeterapien øger patientens trivsel.

Vi har ingen kontrolgruppe, så vi ved naturligvis ikke, hvordan tallene ville have set ud, hvis patienterne var blevet afsluttet ved udskrivelsen. Nogle kommer sig formentlig spontant eller ved behandling i primærsektoren.

Sygeplejerskerne i IPA-O er et selvkørende team, og arbejdet lægger op til frihed under ansvar, en arbejdsform vi er meget tilfredse med. Tilbuddet giver derfor god mening både for den enkelte patient, som vi ser det i patienttilfredshedsevalueringerne samt for personalet.

IPA-O i fremtiden

I den periode, hvor IPA-O-teamet har fungeret, har der været ombygning og omlægning af sengeafdelinger og derfor færre sengepladser til rådighed. Selv om det har været presset for de afsnit, der var tilbage, tror vi, at IPA-O har aflastet sengeafdelingerne ved at varetage behandlingen af patienter, der ellers skulle have været indlagt.

Vi er nu i gang med at gøre de mange kvalitetssikringsmål op og sammenligne indlæggelsesmønsteret for de patienter, der tidligere blev indskrevet til akut behandling i det psykoterapeutiske ambulatorium med IPA-O-patienternes. Måske kan der blive oprettet et egentligt forskningsprojekt med en sammenlignende undersøgelse af forskellig intensitet af IPA-O-terapien.

Siden vi startede, er teamet blevet større, og vi tror, der bliver yderligere udvidelser, nu hvor Psykiatrisk Center Ballerup også omfatter patienterne fra det tidligere Psykiatrisk Center Gentofte. Hvis vores resultater er overbevisende, vil et lignende tilbud muligvis blive indført andre steder i Region Hovedstaden.

Eybjørg À Heygum er klinisk koordinator og klinisk uddannelsesspecialist, Marianne Lunde Pedersen er projektkoordinator, familie- og psykoterapeut, Sidse Arnfred er programleder for forskning Inden for emotionelle og personlighedsmæssige forstyrrelser og ekstern lektor i psykiatri, alle Psykiatrisk Center Ballerup; mlundep@webspeed.dk

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. 2007.
2. Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. 2007.
3. Nielsen AC, Alberdi F, Rosenbaum B. Collaborative assessment and management of suicidality method shows effect. Dan Med Bull, 2011. 58(8): p. A4300.
4. Mørch MM, Rosenberg NK, Elsass P. Kognitive behandlingsformer. København: Hans Reitzels Forlag; 1995.
5. Linehan M. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993.
6. Kamper-Jørgensen F, Almind G. Forebyggende Sundhedsarbejde. København: Munksgaards Forlag;1986
7. Folker H, Folker AP. WHO-5 as a simple method for measuring quality of life in daily psychiatric clinics. Ugeskr Laeger, 2008. 170(10): p. 830-4.