Prioritering sker for tilfældigt

Hver eneste handling i sundhedssektoren er udtryk for en prioritering. Når én patient tilbydes behandling, er der en anden, som må vente eller ikke får.

Sådan erkender man åbent i landene omkring os, og f.eks. Norge, Storbritannien og Holland har etableret råd eller institutter, som prioriterer sundhedsydelserne. Det er sket i forsøg på at sikre, at samfundet får det bedste ud af de begrænsede ressourcer. Og at prioriteringen foregår ud fra åbne kriterier og grundige analyser.
Det skal ikke være de patientgrupper, som råber højest, som får først.

I Danmark har vi ikke nogen tilsvarende funktion. I Danmark prioriteres der reelt mange forskellige steder (se boks), og det sker sjældent efter en åben, demokratisk debat.

Men det sker jævnligt, at stærke patientgrupper og virksomheder sætter dagsordenen i pressen. Det var tilfældet, da patienter med modermærkekræft i 2011 fik bevilget behandling med Ipilimumab til 800.000 kr. pr. patient – og en begrænset, dokumenteret effekt. Det var også tilfældet, da Novo Nordisk for nylig på forsiden af Berlingske Tidende appellerede til, at Medicintilskudsnævnet gav diabetikere adgang til ny, dyr medicin fra virksomheden. 

 Arkivfoto: Istock

Politikernes ansvar

I sidste ende er prioritering af offentlige sundhedsydelser politikernes ansvar, og prioritering er ifølge sundhedsordfører for De Radikale, Camilla Hersom, påtrængende pga.: den aldrende befolkning, det stigende antal af kroniske patienter og udvikling af nye behandlingsformer og ny, dyr medicin.

”Vi har ikke råd til at fortsætte uændret i sundhedssektoren, medmindre vi vil have massive skattestigninger. Derfor må vi prioritere, og det kan foregå på mange måder. Vi er nødt til at tænke i, hvem der skal være med til at træffe de her valg for os, og det skal ske på et fagligt grundlag,” siger Camilla Hersom, som p.t. hverken er tilhænger eller modstander af et dansk prioriteringsinstitut.

”Men hvis vi lader, som om vi ikke har et problem, bliver det bare dem, der råber højest, der også får flest ressourcer, og det synes jeg ikke er hensigtsmæssigt. Vi er nødt til at kigge på sundhedssystemet i en slags fugleperspektiv og måske være parate til at sige: Der er nogle ting, vi ikke kan, og der er noget, vi ikke gør,” siger hun. 

Prioritering for lukkede døre 

Et dansk prioriteringsinstitut har tidligere været højt på den politiske dagsorden, men i dag er diskussionen reelt på pause. Prioriteringsinstituttet fik ikke plads i regeringsgrundlaget i 2011, og organisationen Danske Regioner har ikke længere et prioriteringsinstitut på sin ønskeseddel.

Det var ellers Danske Regioner, der i foråret 2011 lancerede idéen og talte varmt for behovet. Nu er meldingen ifølge formand Bent Hansens udtalelser til Dagens Medicin, at der er ”andre ting, der skal på plads”, før regionerne tager stilling.

I mellemtiden har Danske Regioner fået styrket sit ”eget” Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, der har betydelig indflydelse på prioritering i sundhedssektoren. Sundhedsstyrelsen har nemlig sparet Nationalt Udvalg til Vurdering af Kræftlægemidler, UVKL, væk, og UVKL udfases til fordel for RADS, har styrelsens direktør Else Smith forklaret.

En anden spiller med betydning for prioritering, Sundhedsstyrelsens Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), er også sparet væk som selvstændig organisation. Og i maj 2012 blev RADS’ kommissorium udvidet, så rådet ikke længere kun tager sig af sygehusmedicin, men også lægemidler, der anvendes uden for sygehusene.

RADS blev stiftet af regionerne i 2009 og har til formål at skabe konsensus om brug af dyr sygehusmedicin. I praksis vedtager RADS behandlingsvejledninger, der anviser, hvem der skal have den dyre medicin. I rådet sidder repræsentanter fra regionerne, medicinalgrossisten Amgros, Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. Rådet arbejder uden offentlighed om dagsordener og indstillinger. Beslutningerne lægges først frem, når sagerne er afgjort.

Også Medicintilskudsnævnet har betydning for, hvilken behandling danskerne får. Nævnet rådgiver Sundhedsstyrelsen om, hvilken medicin der skal have tilskud. Heller ikke Medicintilskudsnævnet lægger dagsordener og indstillinger frem før møderne.

Stor åbenhed i Norge

I Norge er åbenhed et vigtigt princip for Nasjonalt Råd for Kvalitet og Prioritering i Helse- og Omsorgstjenesten. Dermed har offentligheden mulighed for at følge med i diskussionerne og beslutningsgrundlaget, fortæller formanden Bjørn-Inge Larsen.

Dagsordener og udredninger, der skal drøftes i rådet, lægges på nettet, så snart medlemmerne af rådet får dem. Møderne er offentlige, og referaterne ligger på hjemmesiden.

”Den fulde åbenhed er valgt, for at vi kan vise, at vi ikke træffer beslutninger, som ikke har legitimitet. Forhåbentlig vinder vi dermed over tid tillid i befolkningen, hos sundhedspersonalet og blandt politikerne. Tillid til, at de prioriteringsprocesser, vi bruger, bygger på den bedst tilgængelige viden, som findes. Og tillid til, at det er retfærdige principper, som lægges til grund, når vi prioriterer,” siger Bjørn-Inge Larsen, som også er direktør i Helsedirektoratet, den norske sundhedsstyrelse.

Rådet er sammensat af chefer fra sundheds- og omsorgssektoren, som har ansvar for et årligt budget på 200 mia. norske kr. Det er altså embedsmænd, som tager de endelige beslutninger om, hvilke behandlinger der tages i brug. Den model er valgt, fordi cheferne har det samlede ansvar for både de faglige beslutninger og overholdelse af budgetter, siger Bjørn-Inge Larsen.
 

Norge valgte dyr medicin fra

Som et konkret eksempel på, at den norske prioriteringsproces kan falde anderledes ud end den danske, nævner Bjørn-Inge Larsen den nye behandling af modermærkekræft med Ipilimumab. I Danmark sagde man ja til behandlingen til 800.000 kr. pr. patient. I Norge vurderede man, at nytten ikke var stor nok.

”Jeg tror nok, at rådet har bidraget til, at vi i Norge nu har reelle prioriteringsdebatter. Samfundet er i stand til at sætte grænser for, hvilken behandling vi bruger. Der findes så mange typer ny teknologi og behandling, at vi ikke kan give tilbud om behandling til alle, som kunne have nydt godt af det. Når nytten er begrænset og omkostningerne høje, ville det være uretfærdigt at tage de behandlinger i brug, fordi ressourcerne reelt ville blive taget fra andre patientgrupper. Den type diskussioner har vi tidligere kun haft i begrænset grad i det offentlige rum,” siger Bjørn-Inge Larsen.

I rådets seks leveår har politikerne ikke blandet sig i rådets beslutninger. Men der er også ting, de ikke kan tale sig til rette om i Norge. Rådet opgav f.eks. at opnå konsensus om, hvorvidt gravide skal tilbydes tidlig ultralydsscanning – et hot emne i Norge. 
 

Ingen dansk tradition for cost-benefit

I Storbritannien træffer prioriteringsinstituttet NICE beslutninger ud fra en benhård analyse af effekt i forhold til pris. Der er fastsat en tærskelværdi for, hvor effektiv en behandling skal være for at blive anbefalet. Men når det kommer til stykket, er man ikke altid parat til at prioritere ud fra en økonomisk kalkule, siger sundhedsøkonom og leder af Dansk Sundhedsinstitut, DSI, Jes Søgaard:

”Første gang, NICE sagde nej til en kræftbehandling, ændrede de efterfølgende tærskelværdien, så de kunne sige ja. Den reelle erfaring fra NICE siger, at det er yderst svært at prioritere på den måde,” siger Jes Søgaard.

Herhjemme er vi ikke vant til at diskutere sundhed ud fra en analyse af, hvilken nytte man får for pengene. Reelt efterspørger beslutningstagerne sjældent analyser om prioritering, og det undrer Jes Søgaard.

”Man snakker så meget om prioriteringsbehov og – analyser, men de seneste ti-tyve år er der faktisk efterspurgt meget få økonomiske prioriteringsanalyser. Der blev gennemført nogle af det tidligere Institut for Medicinsk Teknologivurdering i Sundhedsstyrelsen. Men det er jo blevet nedprioriteret og de facto lukket.”

På trods af de få analyser træffes der i dag beslutninger efter princippet om ”cost-effectiveness” i både RADS og Medicintilskudsnævnet.

”Med den nye lov om medicintilskud fra 1999 kan Medicintilskudsnævnet tage hensyn til forhold mellem virkning og pris. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) kan også tage økonomiske hensyn til, om de vil anbefale en behandling. Så vi har allerede institutioner eller udvalg, der administrerer nogle af de her beslutninger,” siger Jess Søgaard, der bl.a. af den grund ikke er sikker på, at et nyt dansk prioriteringsinstitut er en god idé.

Han mener, at analyse og beslutning skal skilles ad for at sikre, at analyseresultater ikke bliver bestilt arbejde. Og hvis der i dag virkelig efterspørges prioriteringsanalyser, vil det være oplagt at spørge de aktører, der allerede findes, eller at lukke dem ned for at bygge noget nyt op.

Leverandører af analyser er bl.a. Syddanske Universitet og DSI, som snart fusionerer med Anvendt Kommunal Forskning og Det Kommunale og Regionale Evalueringsinstitut, samt konsulentvirksomheden Cowi. 

Danske Patienter ønsker åbenhed 
Organisationen Danske Patienter siger som udgangspunkt nej til et prioriteringsinstitut. Der er slet ikke behov for at afvise nogen behandling af økonomiske grunde, mener formand Lars Engberg. Han kræver effektiviseringer frem for prioriteringer.

”Der er så mange ting, vi kan gøre for at forbedre sundhedsvæsenet og dermed opnå større økonomisk potentiale. Der er f.eks. milliarder af kroner at hente ved højere patientsikkerhed. Vi er slet ikke derhenne, at man siger: Nej, det gør vi ikke. Det er for dyrt,” siger han – men tilføjer selv, at det økonomiske argument faktisk blev brugt for første gang, da der blev droslet ned for fedmeoperationer.

Hvis det kommer dertil, at Danmark skal have et prioriteringsinstitut, skal arbejdet foregå i åbenhed, siger Lars Engberg. Det har været en kamp for Danske Patienter at få indflydelse på RADS og Medicintilskudsnævnet, og den vil han ikke tabe.

”Vi har sloges meget med RADS og har opnået, at når de tager en ny medicingruppe op, så kommer vi (Danske Patienter, red.) ind rimelig tidligt. Vi får at vide, hvad processen er, får viden og bliver indkaldt til møder med fagudvalg. Vi er også blevet medlemmer af Medicintilskudsnævnet. Men der er lang vej igen til åbenhed,” siger Lars Engberg, der principielt er modstander af, at prioritering foretages af fagfolk bag lukkede døre. 

”Prioritering kan betyde liv og død. Eller at nogle mennesker, der kunne være blevet behandlet, ikke bliver det. Det må politikerne stå ved. De, der prioriterer sådan, skal kunne væltes politisk,” siger Lars Engberg.