Når sår lugter

  Artiklens hovedbudskaber

• Sår, der lugter ubehageligt, har negativ betydning for patientens livskvalitet.
• Ubehagelig lugt i forbindelse med sår er en meget kompleks udfordring for sygeplejersken.
• Det er nødvendigt at kende årsagen til, at et sår er ildelugtende.
• Ved ildelugtende sår skal sygeplejersken primært have fokus på optimal sårbehandling og sekundært på reduktion af lugt i omgivelserne.
• Der mangler forskning om behandling af ildelugtende sår.

 Menneskets lugtesans kan afsløre mange tusinde lugte, hvor nogle er behagelige og andre ubehagelige. På dermatologisk afdeling møder vi indimellem patienter, som har svært ildelugtende sår som følge af maligne hudsygdomme, f.eks. mycosis fungoides – en problemstilling, der har meget til fælles med sår ved f.eks. brystkræft, se figur 1 (1). De ildelugtende sår, der ses i dermatologien, kan være spredt over størsteparten af kroppen, hvilket kan være en ekstremt udfordrende opgave at håndtere for personalet. Sår, der lugter, er oftest beskrevet i relation til kræft, men også ikke helende sår, problemsår, f.eks. tryksår og iskæmiske bensår, kan være ildelugtende. Denne artikel vil beskrive de forhold, der bør medtænkes ved pleje og behandling af det ildelugtende sår.
 

Lugt er den sanseoplevelse, man bliver bevidst om, når de lugtfølsomme celler i næsen bliver påvirket af luftbårne stoffer. En behagelig lugt kan kaldes en duft og opleves fra blomster, træer, krydderier og frugter, mens en ubehagelig lugt kaldes stank og opleves ved dårlig ånde, fodsved, afføring, opkast og sår.

 De hyppigste fysiske symptomer ved ildelugtende sår er sekretion (ekssudat, væske), smerte og blødning (2,3). Af andre symptomer kan nævnes en lang række som depression, skam, skyld, tab af uafhængighed, træthed, forstyrret søvn, nedsat mobillitet, lymfødem og hertil et forandret body image. Lugt er bl.a. problematisk, når den afstedkommer kvalme og tab af appetit.

Ubehagelig lugt forringer livskvaliteten

Det ildelugtende sår har en overvældende og negativ betydning for patienten og dennes familie og er en enormt stor byrde i forhold til patientens livskvalitet (1-5). Undersøgelser har vist, at lugt ved sår kan bevirke, at nogle patienter føler, at deres krop er ved at rådne væk (6-8). Det er vist, at lugt kan påvirke dagliglivet og medføre reduceret selvværd.

Lugt kan også undertrykke behovet for fysisk nærhed og intimitet samt give en oplevelse af social isolation. Flere studier viser, at kvinder med brystkræft, bevidst eller ubevidst, udskyder medicinsk behandling af kræftsåret fra tre til 24 måneder, hvilket antages at være et udtryk for en psykologisk forsvarsmekanisme (7).

Lugt er det symptom ved kræft- og problemsår, der generer patienten, de pårørende og sundhedspersonalet mest. Lugten kan gennemtrænge tøj, sætte sig i møbler og kan også bemærkes af andre, når patienten er uden for sit eget miljø. Ofte beskrives lugten som at have karakter af råddent kød. Sygeplejersker angiver, at ubehagelig lugt er det symptom, der er vanskeligst at afhjælpe (2,4).

Årsagen til, at sår lugter

Lugtgener opleves ved mange typer sår som f.eks. kræftsår, tryksår og iskæmiske bensår. Lugtgener opstår ofte, når såret er i inflammationsfasen, når der ses nekrotisk væv. Nekrotisk væv er et godt medium for vækst af aerobe bakterier som f.eks. Pseudomonas og Klebsiella samt anaerobe bakterier som f.eks. Streptococcus, Campylobacter og Clostridium. Bakteriernes stofskifteproces producerer flygtige, kortkædede organiske syrer, som giver den skarpe, kvalmende lugt. Sår, som er tørre, giver sjældent anledning til lugtgener.

Epidemiologi

Der findes ingen statistikker, der beskriver, hvor ofte problem- og kræftsår er ildelugtende. Antallet af kræftsår estimeres til at variere fra 5 til 10 pct. hos patienter med kræft. Prognosen for denne type patienter er alvorlig med en forventet levetid på mindre end seks måneder (1). Undersøgelser viser endvidere, at et kræftsår yderst sjældent heler (8).

Vurdering af lugtgener ved sår

Lugt kan være fremtrædende og ubehagelig, om end patient, pårørende og personale kan have forskellige oplevelser af dens karakter. Betydningen af løbende vurdering for at identificere de individuelle behov hos hver enkelt patient er afgørende. Vurdering af en lugt vil altid være subjektiv, hvorfor der kan være bred variation i oplevelsen. Nogle forfattere mener, at patientens vurdering er den bedste indikator for effekten af en intervention over for problemet (1). Andre mener, at det ikke er en hensigtsmæssig indikator, da patienten ofte selv vænner sig til lugten og derfor ikke kan vurdere, hvor ubehagelig lugten er for andre. Der findes forskellige dataindsamlingsinstrumenter til vurdering af sår, hvor vurdering af lugt indgår.

Ofte vurderes lugt ved enten en numerisk eller en verbal skala. ”Treatment evaluation by Le Roux method” (TELER) er en numerisk skala med værdierne 0 til 5, hvor 0 er det værste og 5 det bedste (9). I klinisk praksis anvendes skalaen ofte omvendt, så den har samme systematik som en visuel analog skala, der f.eks. anvendes til vurdering af smerte. Det betyder, at 0 svarer til ingen lugt og 5 til den værst tænkelige lugtgene (10). Flere anvender en verbal skala, der har fire kategorier, baseret på, hvor stærk lugten er i forhold til afstanden til patienten, se figur 2 (11). Vurdering af lugtgener bør foregå en gang dagligt.
 

Sårbehandling
Den moderne sårbehandling bygger på forskning fra 1962, hvor Winter (12) fandt, at epiteliseringen foregår hurtigere, hvis dannelse af sårskorpe forhindres, og der i stedet opretholdes et fugtigt miljø i såret. Grundlæggende for sårbehandling er rensning og revision af såret, podning fra såret og anvendelse af bandager, der fremmer fugtig sårheling, beskytter såromgivelserne mod maceration, hindrer kontaminering og opretholder en konstant temperatur i såret, se figur 3 (13). Såret bør vurderes inden og under behandlingen ved brug af metoden TIME, hvor bogstaverne står for Tissue, Infection, Moisture og Edge (væv, infektion, fugt og kanter) (14).

Hvis årsagen til såret er kræft, bør opmærksomheden henledes på, om heling af såret er et realistisk mål, eller om fokus bør være palliation og maksimal livskvalitet (1,6). Reduktion i et kræftsår og lugtgenerne herfra kan i nogle tilfælde opnås f.eks. gennem kemoterapi, stråle-, hormon- og laserbehandling, frysning (kryo) og/eller kirurgi, hvilket ikke belyses nærmere i denne artikel.
 

Kompleksiteten ved ildelugtende sår kræver inddragelse af patient, pårørende og ofte flere faggrupper, når pleje og behandling skal tilrettelægges. Ved ethvert ildelugtende sår vil der være behov for omhyggelig sårbehandling, som kan omfatte interventioner som beskrevet i det følgende (5).

Sårrensning og revision

Rensning og revision (debridering) af sår er en yderst vigtig del af behandlingen, da denne proces er med til at fjerne fremmedlegemer, sekret og nekrotisk væv. Ved rensning reduceres sårets bakteriebyrde, der antages at være en væsentlig årsag til manglende sårheling. Som skyllevæske til rensning af sårbund og/eller kavitet bør anvendes vandhanevand, der er ca. 32 grader varmt. Vandet skal have en kvalitet, så det kan drikkes (15).

Ved rensning af sårets omgivelser kan der ligeledes anvendes vandhanevand, men hvis det skønnes nødvendigt, kan der vaskes med vand og mild pH-neutral sæbe eller tilsvarende.

Revision af sår kan foretages ved brug af forskellige metoder som mekanisk, kirurgisk, osmotisk og autolytisk revision, se figur 4 (5,13,15). Metoden til sårrevision bestemmes ud fra en vurdering af, hvilken fase såret er i. Typisk er problem- og kræftsår i inflammationsfasen karakteriseret af forskelligt omfang af sekretion og nekrose, og man bør derfor foretage en mekanisk og kirurgisk revision. Denne revision suppleres med bandager, hvor en osmotisk eller autolytisk revision opnås. Til problemsår, som f.eks. tryksår, er kirurgisk revision en betingelse for at fjerne ubehagelig lugt og opnå hurtigere sårheling. Kirurgisk revision af kræftsår bør foretages med stor forsigtighed, da der let opstår blødning.
 

Ved mistanke om infektion skal der foretages mikrobiologisk undersøgelse (podning) af såret for at fastslå ætiologien. Podning foretages først, når såret er renset (16).

Bandager og behandlingsmidler

Ved valg af bandager til det ildelugtende sår må man gennem nogle grundlæggende overvejelser, se figur 5 og 6. Hvis det ildelugtende sår er i inflammationsfasen, er det ofte bakterier, der er årsagen til, at såret lugter, hvorfor man bør vælge en bandage med antibakteriel effekt (sølv, honning) (17), eller påføre såret et antibiotisk lokalbehandlingsmiddel inden bandagering. Bandager med kul kan være en mulighed, da kul kan neutralisere ubehagelig lugt (18). Disse bandager virker ikke antibakterielt, medmindre bandagen også indeholder sølv.

Det er meget vigtigt, at den bandage, der vælges, kan opsuge sekretion fra såret, så lækage undgås, se figur 7. En tætsluttende bandage vil reducere omfanget af lugtgener væsentligt og forebygge tilsmudsning af tøj og sengetøj. Valg af bandage skal også foretages ud fra sårets mængde af sekretion for at undgå, at såret tørrer ud, så bandagens inderste lag ikke fæstner sig til sårbunden, hvilket vil kunne give anledning til traume med blødning til følge, når bandagen fjernes.

Bandagen bør skiftes så sjældent som muligt, både af hensyn til sårheling og for at mindske omfanget af gener ved sårbehandling for patienten. Sårets størrelse og form kan give store udfordringer til valg af bandage. Hvis såret er lokaliseret på synlige kropsdele, skal bandagen af kosmetiske årsager være diskret, hvorfor bandagens farve og tykkelse er væsentlig. Der findes ikke altid nogen ideel bandage, der matcher sårets form, derfor bliver sygeplejerskens kompetencer og kreativitet af største betydning for at opnå en tilfredsstillende bandagering. Der findes og anbefales mange forskellige typer af bandager, som beskrevet i figur 6 og 7.

Systemisk og lokal antibiotisk behandling

Ved ildelugtende sår, som er præget af mange bakterier, kan antibiotisk behandling være en mulighed enten lokalt eller systemisk ud fra mikrobiologisk undersøgelse (podesvar). Man kan anvende Sølvsulfadiazin eller Metronidazol lokalt eller systemisk. Sølvsulfadiazin creme indeholder en kombination af sølv og sulfa og er antibakteriel. Metronidazol er baktericidt i forhold til anaerobe bakterier. Metronidazol har været den foretrukne behandling til at reducere ubehagelig lugt (19).

Systemisk brug af Metronidazol kan medvirke til resistensudvikling og give en del bivirkninger som f.eks. alkoholintolerance. Hvis blodtilførselen til såret er nedsat, vil der være risiko for reduceret effekt ved systemisk behandling med Metronidazol (19).

Ved lokal (topikal) anvendelse af Metronidazol kan effekten mindskes, hvis sårets nekrotiske væv har en struktur (tør og hård), hvor de aktive ingredienser ikke kan trænge igennem, således at de anaerobe bakterier dræbes. Hvis der er kraftig sårsekretion, kan der opstå fortynding af Metronidazol.

Neutralisering af lugt i omgivelserne

Hvis ubehagelig lugt ikke fjernes ved optimering af sårbehandlingen, rengøring af overflader og hyppig udluftning i patientens omgivelser, er det relevant at overveje løsninger, der påvirker omgivelserne. Man kan neutralisere og eller overdøve ubehagelig lugt. Metoderne omfatter lavasten, spray med og uden duft, eddike, æteriske olier (aromaterapi) eller andre løsninger, som påvirker omgivelserne.

De metoder, hvor den ubehagelige lugt overdøves med anden lugt, er kortsigtede, idet man kamuflerer problemet i stedet for at løse det, samtidig med at disse produkter kan være allergifremkaldende for mange mennesker. Det er også problematisk, at man forsøger at overdøve ubehagelig lugt fra et sår med en duft, der i sig selv kan være generende. Men da lugt kan være ekstremt ubehagelig, kan det være nødvendigt at ty til metoder med duft, der overdøver. Man skal dog være bevidst om, at ingen af de metoder, der påvirker omgivelserne, har forskningsmæssigt belæg (5).

Flere hospitalsafdelinger bruger lavasten af det vulkanske mineral zeolit som luftrenser. De vulkanske mineraler er et ikke duftende naturprodukt, som har en særlig åben krystalstruktur, som optager lugtstofferne. I praksis fremstilles poser, der fyldes med lavasten, som ophænges ved sengen, eller hvor det er mest hensigtsmæssigt.

Der findes mange forskellige sprayer med og uden duft. Der kommer hele tiden nye produkter, som er en blanding af æteriske olier, der ikke efterlader en kunstig duft, men nedbryder lugtpartikler og forsvinder efter brug. Duftspray med kunstige dufte kan ikke anbefales.

Mange anvender eddike i en skål placeret i patientens omgivelser som lugtfjerner. Nogle mener, at eddike er velegnet til at oxidere lugtmolekyler, så de ændres og ikke lugter. Andre mener, at eddike bare overdøver den dårlige lugt. Eddikes lugt opfattes af nogle som meget ubehagelig.

Et velkendt råd er at dryppe et par dråber æterisk olie som f.eks. pebermynteolie og lavendel på bandagen eller placere skåle med vat fugtet med duftende olie nær patientens seng (20). Denne tilgang beskrives ofte som en form for aromaterapi.

Lugt kan tiltrække fluer

Lugt i omgivelserne som følge af nekrotisk væv i såret kan tiltrække fluer. Hvis en bandage ikke slutter 100 pct. tæt om såret, giver det mulighed for, at fluerne lægger deres æg (spy) i såret. Æggene bliver til fluelarver, i folkemunde kaldet mider. Denne problemstilling ses typisk om sommeren, hvor det er varmt, og vinduer er åbne. Fluelarver fra naturen er et meget stort æstetisk problem i et sår, men kan også tilføre såret en ny bakteriebyrde. De ildelugtende sår, der ses i dermatologien, kan være spredt hen over størsteparten af kroppen, og det er vanskeligt at bandagere, så bandagen slutter tæt omkring såret.

Økonomi

Omkostninger til at minimere lugt er en faktor, der skal overvejes. En australsk undersøgelse viste, at udgifterne for patienten var et stort problem ved behandlingen af maligne sår (21). Mange moderne bandager er effektive, men meget dyre. Hvis en patient er tilknyttet primær sektor, vil det være hjemmesygeplejersken, som udleverer bandager og andet forbindingsmateriale. Hvis en uhelbredeligt syg patient selv har valgt at varetage sårbehandlingen uafhængigt af hjemmesygeplejersken, kan patientens sagsbehandler søge bevilling til bandager og ekstra vask af sengetøj og tøj.

Ildelugtende sår repræsenterer en stor udfordring for sundhedspersonale, som også kæmper med at tage hånd om andre fysiske forhold ved såret samt de psykologiske konsekvenser, et ildelugtende sår har. Udgangspunkt for denne artikel har været, hvordan lugtgener ved et sår kan reduceres og ikke andre problemer ved sår som f.eks. smerter, blødning og kraftig sekretion.

Litteratur

1. Alexander S. Malignant fungating wounds: epidemiology, aetiology, presentation and assessment. J Wound Care. 2009;18(7):273-4:276-8:280.
2. Alexander S. Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues. J Wound Care. 2009;18:325-9.
3. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing pain, bleeding and psychosocial issues. J Wound Care. 2009;18:418-25.
4. Alexander SJ. An intense and unforgettable experience: the lived experience of malignant wounds from the perspectives of patients, caregivers and nurses. Int Wound J. 2010;7:456-65.
5. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing malodour and exudate. J Wound Care. 2009;18:374-82.
6. Lund-Nielsen B, Müller K, Adamsen L. Malignant wounds in women with breast cancer: feminine and sexual perspectives. J Clin Nurs. 2005;14:56-64.
7. Lund-Nielsen B, Midtgaard J, Rørth M et al. An avalanche of ignoring – a qualitative study of health care avoidance in women with malignant breast cancer wounds. Cancer Nurs. 2011;34:277-85.
8. Lo SF, Hu WY, Hayter M et al. Experiences of living with a malignant fungating wound: a qualitative study. J Clin Nurs. 2008;17:2699-708.
9. Grocott P. Evaluation of a tool used to assess the management of fungating wounds. J Wound Care. 1997;6:421-4.
10. Rydahl-Hansen S, Mølholm B. Sygepleje til patienter med kræftsår. Sygeplejersken 2004;104;(26):24-33.
11. Haughton W, Young T. Common problems in wound care: malodorous wounds. Br J Nurs. 1995;4:959-60:962-3.
12. Winter G. Formation of scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293-4.
13. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
14. Johansen E. Struktureret vurdering af sår. Sygeplejersken 2012;112;(6):69-75.
15. Skiveren J, Bermark S, Bunder LK et al. Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for kliniske retningslinjer. 2011.
16. Jarløv JO, Gottrup F. Klinisk mikrobiologisk prøvetagning: vævsprøver og podning. Ugeskr Læger. 2006;168:3910-2.
17. Lund-Nielsen B, Adamsen L, Kolmos HJ et al. The effect of honey-coated bandages compared with silver-coated bandages on treatment of malignant wounds-a randomized study. Wound Repair Regen. 2011;19:664-70.
18. Kerihuel JC. Charcoal combined with silver for the treatment of chronic wounds. Wounds UK. 2009; 5:3.
19. Adderley U, Smith R. Topical agents and dressings for fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18.
20. Mercier D, Knevitt A. Using topical aromatherapy for the management of fungating wounds in a palliative care unit. J Wound Care 2005;14:497-8, 500-1.
21. Wilkes L, White K, Smeal T et al. Malignant wound management: what dressings do nurses use? J Wound Care. 2001;10:65-9.