Smertevurdering hos personer med demens

Smertelindring har altid været en vigtig del af sygeplejen og spiller en væsentlig rolle i sygeplejerskens praksisfelt. Smerte er en subjektiv sanseoplevelse, der stiller krav til sygeplejerskens evne til indsigt i og viden om patientens oplevede smerter (1). Hos demente er sygdomsbilledet præget af manglende sygdomsindsigt og forringet kommunikation, hvilket gør det vanskeligt, og måske umuligt, at indhente relevante og pålidelige data om deres sanseindtryk (2).

Kan demente give udtryk for den subjektive dimension af smerteoplevelsen, når subjektiviteten er destrueret? I artiklen beskrives og diskuteres resultater fra en undersøgelse, der afsøgte muligheden for udvikling af en metode til systematisk smertevurdering hos demente. Det skal i denne sammenhæng nævnes, at jeg generelt i artiklen anvender termen ”demente” til trods for, at jeg ikke finder det hensigtsmæssigt at omtale personer som en sygdom. Det har jeg valgt at gøre af hensyn til artiklens læservenlighed.

Smerter og demens

Demens ses som oftest efter 60-års-alderen, og dens forekomst stiger i takt med stigende alder (3). Smerte er hyppigt forekommende hos ældre mennesker, og det anslås, at op imod 72 pct. af alle mennesker over 65 år har regelmæssige smerter (2). Der er derfor ingen grund til at tro, at demente ikke har smerter. I tillæg hertil fremgår det i flere videnskabelige artikler, at der ikke er evidens for, at demente skulle opleve færre smerter end ikke-demente (4,5).

En undersøgelse fra USA, der kortlagde brugen af smertestillende medicin til ældre patienter på et ortopædkirurgisk sengeafsnit, viste, at de indlagte patienter med demens kun fik en tredjedel smertestillende medicin i forhold til patienter uden demens (6). I den anerkendte norske sundhedsavis ”Dagens Medisin” blev der i 2005 præsenteret en norsk undersøgelse udarbejdet af læge Harald A. Nygaard og sygeplejerske Marit Jarland. Undersøgelsen viser samme tendens, idet personerne med demens var i fire gange så stor risiko for ikke at få smertebehandling. I samme artikel påpeger overlæge Stein Husebø fra Bergen Røde Kors Sygehus, at der er al mulig grund til at antage, at demente har smerter, som ikke bliver behandlet (7).

I Danmark er der endnu ikke udført lignende undersøgelser, men problematikken er kommet frem herhjemme og har præget Nationalt Videnscenter for Demens’ arbejde de sidste par år. Bl.a. optrådte smertebehandling af demente som et af hovedtemaerne i 2009 på DemensDagene, som er en årlig konference for alle, der arbejder inden for demensområdet.

Smerteskalaer

Når det drejer sig om smertebehandling, anses den vigtigste kilde til information, forståelse og behandling af smerter at være patientens egen beskrivelse af disse (8). ”Vurdering af smerter bør primært bygge på patientens udsagn,” lyder konklusionen i Jette Skiveren og Jan Frandsens artikel bragt i Sygeplejersken nr. 19/2001. I artiklen redegøres der positivt for brugen af smerteskalaer som værende en enkel og effektiv metode til at understøtte en sufficient smertebehandling. Forfatterne beskriver smerteskalaer som et redskab til systematisk måling af smerter, hvor patienten på en skala selv giver udtryk for sin subjektive smerteoplevelse. I USA bruges smerteskalaer som almindelig praksis i forbindelse med smertebehandling, hvilket også er tilfældet på mange danske sygehuse (9).

Der synes dog at være en udbredt opfattelse af, at patienter med kognitive forringelser ikke kan give udtryk for egne smerter, hvorfor smerteskalaerne ikke menes at kunne bruges til demente (10). Kan de dementes ord tages for gode varer, når de kan have problemer med at genkende og forstå begreber, forstå, hvad de bliver spurgt om, eller have svært ved at huske, hvad det vil sige at have smerter?

Flere undersøgelser har systematisk forsøgt at beskrive, hvordan smertevurderingen af demente kan håndteres. I et australsk litteraturstudie fra 2008, hvor man gennemgik litteraturen om smertevurdering af demente, fremgår det, at netop brugen af smerteskalaer kan være med til at identificere smerter hos demente (11); en antagelse der bekræftes og udspecificeres i flere internationale kilder (10,12).

Der redegøres her positivt for anvendelsen af smerteskalaer, de såkaldte ”Pain self-assessment scales”, i denne sammenhæng kaldet ”selvvurderingssmerteskalaer”. Der lægges vægt på, at demente godt selv kan give udtryk for deres smerteoplevelse, samt at dette udtryk kan opfattes som validt og dermed bruges som en pålidelig faktor i smertebehandlingen (12). Et gennemgående træk ved litteraturen på området er imidlertid, at det ikke beskrives, hvilke specifikke skalaer der kan bruges til scoring af smerter hos demente.

Formål, metode og resultater

På baggrund af ovenstående udarbejdede jeg et studie, som testede nogle helt specifikke selvvurderingssmerteskalaer på demente fra Rigshospitalets Hukommelsesklinik. Her var formålet at finde ud af, om de udvalgte selvvurderingssmerteskalaer kunne bruges til demente og dermed bidrage til en forbedring af smertebehandlingen på demensområdet.

På baggrund af samråd med specialister fra Hukommelsesklinikken samt udsagn fra mit litteraturstudie blev tre forskellige selvvurderingssmerteskalaer udvalgt, se boks 1-3. Fælles for skalaerne var, at de allerede blev brugt i sundhedsvæsensregi og havde vejledningsbeskrivelser, der var godkendt af en relevant sundhedsinstans, samt at de repræsenterede hovedgrupperne inden for selvvurderingssmerteskalaerne (1,13).

Studiepopulationen blev sammensat efter samråd med de samme specialister og ud fra litteraturstudiet. Inklusionskriterierne for de deltagende personer var følgende: De skulle have fået foretaget en tidssvarende MMSE-test (Mini Metal State Examination), da svært demente ville have vanskeligt ved at deltage i undersøgelsen (14,15). De skulle være grundigt udredt for deres demensdiagnose, og de skulle deltage frivilligt i undersøgelsen. Eksklusionskriterierne var følgende: Patienterne måtte ikke være under 65 år, da sygdommen godt kan ramme personer, som er væsentligt yngre end hyppigst repræsenterede aldersgruppe (2). De måtte ikke have psykiatriske symptomer, da disse altid forværrer den kognitive funktion yderligere (11). De måtte ikke være af anden etnisk baggrund end dansk, da dette har stor indvirkning på MMSE-testens validitet (16). På grund af projektets beskedne økonomi, ressourcer og tidsramme blev otte personer udvalgt, som matchede ovenstående kriterier.

I forbindelse med undersøgelsen af, om de demente kunne forstå præmissen for de enkelte selvvurderingssmerteskalaer, blev de instrueret i hver af skalaerne. Herefter fik de stillet to spørgsmål:

1. Kan du vise mig, hvor på skalaen du skal placere dig, hvis du ingen smerte har?
2. Kan du vise mig, hvor på skalaen du skal placere dig, hvis du har den værst tænkelige smerte?

Til at få klarlagt, om testpersonerne kunne finde ud af at bruge skalaerne, blev der stillet yderligere et spørgsmål:
      3. Kan du vise mig, hvor på skalaen du skal placere dig, ud fra de smerter du oplever, mens du sidder her og snakker 
          med mig?

Når alle tre skalaer var gennemgået, og patienternes smerteoplevelser var blevet skalaplaceret, fik de efter en tilfældig kort samtale stillet spørgsmål 3 en gang til. I den forbindelse blev skalaerne forevist igen, denne gang i vilkårlig rækkefølge. Denne kontrolprocedure var med til at synliggøre brugbarheden af skalaerne gennem vurdering af, om patienternes svar på spørgsmålet stemte overens.

Alle otte deltagere svarede korrekt på de to første spørgsmål. Det skal anmærkes, at to af deltagerne placerede sig lidt forkert på skalaerne, da de angav den værst tænkelige smerte som værende den værst tænkelige smerte, de selv havde oplevet. Dermed synes deres ukorrekte svar mere at bero på en misforståelse end på en manglende forståelse af skalaens præmis. Det overordnede indtryk af resultaterne fra spørgsmål 1 og 2 var, at selvvurderingssmerteskalaer godt kunne forklares til og forstås af personer med demens. 

Når testpersonerne skulle udtrykke deres smerteniveau, kunne de alle vise, hvor på skalaen deres smerter var repræsenteret. Ved kontrolspørgsmålet gjorde samme tendens sig gældende. Det overordnede indtryk af resultaterne fra spørgsmål 3 er, at selvvurderingssmerteskalaer godt kan bruges af personer med demens.

Diskussion

Undersøgelsens resultater tegner et entydigt billede af, at skalaerne kan anvendes som metode til systematisk registrering af dementes smerter. Det skal dog påpeges, at pilotprojektet er af en beskeden størrelse og dermed har en lav validitet. Dermed kan man stille spørgsmålet, hvor sigende en undersøgelse foretaget på otte demente er for en samlet gruppe på 85.000 (17).
Undersøgelsen har selektionsbias på grund af de rammer, som deltagerne blev valgt ud fra. Det er derfor væsentligt at have for øje, at undersøgelsen i realiteten kun siger noget om brugbarheden af skalaerne til de demente, som er +65 år, ikke har tilstødende psykiatriske symptomer, ikke har anden etnisk baggrund end dansk og ikke er svært demente.

Ydermere må det pointeres, at undersøgelsens tre skalaer ikke kan regnes for repræsentative for selvvurderingssmerteskalaer generelt, hvorfor de positive resultater ikke nødvendigvis kan betragtes som værende en tendens for alle selvvurderingssmerteskalaer.
Undersøgelsens resultater må dog siges at understøtte de videnskabelige artikler, der påpegede, at demente selv kan give udtryk for deres smerteoplevelse, samt at denne vurdering kan opfattes som brugbar i deres smertebehandling.

Perspektivering

På trods af undersøgelsens begrænsede materiale er det sandsynligt, at smerter hos demente kan måles systematisk via selv-vurderingssmerteskalaer. Resultaterne indikerer, at der er behov for mere viden på området: Hvilke skalaer er særligt anvendelige? Hvilken betydning har forskellige demenstyper og stadier for brugbarheden af skalaerne? Er der behov for udvikling af helt nye skalaer?

Desuden kan en gentagelse af undersøgelsen på en større population, hvor øgede krav til økonomi, tidsramme og ressourcer kan være med til at skabe et bedre indblik i de positive resultater med brugen af selvvurderingssmerteskalaer til demente. Dette kunne også være med til at skabe basis for udarbejdelse af en klinisk retningslinje på området.
Sygeplejerske og filosof Katie Eriksson siger, at fysisk smerte er en almindelig årsag til lidelse, og at motivet for sygeplejersker dybest set er at lindre den lidelse, de møder i plejen (18). Dementes ubehandlede smerter medfører derfor utilstrækkelig sygepleje til denne patientgruppe, hvorfor der her skal slås et slag for at få sat smertebehandlingen til personer med demens på dagsordenen som en central faktor i sygeplejen til demente; en sygepleje, som giver demente muligheden for selv at vurdere deres smerter. Dermed kan opfattelsen af personer med demens som personer, der ikke kan udtrykke egne smerter og behov, revideres.

Den overordnede pointe i denne artikel afspejles i dens overskrift. Subjektive udsagn om smerteoplevelser er og bliver det vigtigste grundlag for en sufficient smertebehandling, også når det gælder personer med demens. Derfor mener jeg, at det er mere rigtigt at tale om smertevurdering hos og ikke smertevurdering af personer med demens. Smerteoplevelsen bør beskrives subjektivt af personen selv og ikke vurderes objektivt ud fra sundhedspersonalets egne holdninger.

Jesper Bøgmose Hansen er sygeplejerske på Intensivt ældrepsykiatrisk sengeafsnit 5 ved Psykiatrisk Center Ballerup.

Artiklen er blevet til på baggrund af et udviklingslegat fra Sygeplejerskeuddannelsen Metropol, der blev tildelt særligt udvalgte Bachelorprojekter fra 2011, som rummede originalitet, almen sygeplejefaglig interesse, og som i udgangspunktet var egnet til viderebearbejdelse med henblik på publicering. Lektor og ph.d. Niels Sandholm Larsen har bistået ved udarbejdelsen af denne artikel, som tager udgangspunkt i bachelorprojektet ”Smerter og demens – en undersøgelse af selvvurderingssmerteskalaer”. Projektet kan rekvireres hos forfatteren. 

Litteratur

1. Skytt A. Sygeplejebogen 2. teori og metode 1. del. 2. København: Gads forlag;2008.p.371-405.
2. Faurschou L. Håndbog om demens. Til pleje- og omsorgspersonale på ældreområdet, undervisere og frivillige. Odense: Servicestyrelsen;2008.p.93-114.
3. Rogvi-Hansen BÁ. Basisbog i sygdomslære. København: Munksgaard Danmark;2010.p.402-4.
4. McAuliffe L, Nay R, O’Donnell M, Fetherstonhaugh D. Pain assessment in older people with dementia: literature review. JAN 2008;1:2-10.
5. Pautex S, Michon A, Guedira M et al. Pain in servere dementia: self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006;7:1040-5.
6. Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of pain and symptom management 2000;4:240-8.
7. Hanger MR. Demente med smerter får for lite medisiner: Dagens medisin, 19. Sep. 2005.
8. dagensmedisin.no/nyheter/demente-med-smerter-far-for-lite-medisiner/ [Besøgt 27.03.12]
9. Faurschou L. Smerter og smertebehandling i klinisk praksis. København: Munksgaard Danmark;2007.p.146-8.
10. Skiveren J & Frandsen J. Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken 2001;19:28-35.
11. Horgas AL, Elliott AF, Marsiske M. Pain assessment in persons with dementia: relationship between self-report and behavioral observation. J Am Geriatr Soc 2009;1:126-32.
12. Hørding M. Forstå demens. København: Lindhardt og Ringhof Forlag A/S;2006.p.146-8.
13. Møller K. Håndbog om demens. Til pleje- og omsorgspersonale på ældreområdet, undervisere og frivillige. Odense: Servicestyrelsen;2008.p.217-26.

 En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.