Sygepleje til socialt udsatte borgere betaler sig

Min hensigt med at skrive denne artikel er at argumentere for, at sygepleje til socialt udsatte borgere er kompleks, men at det er en god investering for samfundet at tilbyde socialsygepleje.

Som socialsygeplejerske arbejder man med socialt udsatte borgere og deres helbredsmæssige problemer. Socialt udsatte borgere er borgere, der lever i isolation, borgere med spinkelt eller intet netværk, borgere med misbrug, borgere uden bolig eller med usikre boligforhold, borgere med problematisk adfærd og borgere med psykiske lidelser (1). Man skal ikke nødvendigvis opfylde alle parametre, men gerne flere af dem for at være socialsygeplejerskens målgruppe. Det er borgere, der sjældent er i kontakt med arbejdsmarkedet, dvs. at de næsten alle sammen er førtidspensionister eller kontanthjælpsmodtagere, oftest placeret i de ikke-arbejdsmarkedsparates match.

Rådet for socialt udsatte formulerer problemstillingerne sådan: ”Socialt udsatte er … karakteriseret ved at have et meget komplekst samspil af fattigdom, hjemløshed, alvorlig psykisk sygdom, misbrug og ikke sjældent en række somatiske sygdomme oveni. Det er vanskeligt at hjælpe denne gruppe, som har brug for både social, medicinsk og psykologisk hjælp. Der har de senere år været en tendens til, at flere behandlingstilbud afslår at behandle mennesker, som lider af flere forskellige problemer samtidig. Mange af behandlingstilbuddene til de marginaliserede misbrugere er i de senere år blevet lukket til fordel for tilbud til de socialt integrerede misbrugere, mens en del psykiatriske behandlingstilbud ikke er åbne for misbrugere. Ligeledes er stof- og alkoholmisbrug varetaget af to forskellige kommunale sektorer, hvis behandlingsregimer vurderes at fjerne sig fra hinanden på trods af blandingsmisbrug hos brugerne (2).

Deres kontakt med det somatiske sundhedsvæsen er præget af skadestuebesøg og akutte indlæggelser, og de savner ofte en fast, kontinuerlig kontrol af deres mange kroniske sygdomme. Ophobningen af forskellige risikofaktorer er netop karakteristisk for mange af de socialt udsatte, og det følger deraf, at flere falder gennem det eksisterende system. Dette fremmer ikke muligheden for, at de dårligst stillede kan komme ud af hjemløshed m.v.” (3,4).

Sygeplejersker møder gruppen af socialt udsatte borgere i psykiatrien, på somatiske sygehuse, i misbrugsbehandling, i fængslerne og i mindre grad i lægepraksis og i eget hjem. Gadesygeplejersker møder også gruppen på herberger og på gaden i de større byer.

Antallet af borgere, der følger disse parametre, er anslået til ca. 2-5 promille af befolkningen, med stor variation i forhold til, hvor snævert man definerer parametrene, og hvor i landet man ser hen. De større byer har en større promille end landkommunerne, men udsatheden findes i alle dele af landet.

Forebygge, lindre og støtte

Sygeplejerskers opgaver i forhold til denne borgergruppe er, som til alle andre borgere, at hjælpe med helbredsmæssige problemer, at lindre lidelse, støtte op om behandling, sørge for den rette hjælp ved nedsat funktion, forebygge yderligere skader, bidrage til øget livskvalitet og evt. større selvstændighed og at hjælpe med at navigere i et komplekst sundhedsvæsen. Herunder hører opgaverne at mindske isolation og fremme fællesskab, idet man positivt ved, at isolation forværrer helbredet.

Hvorfor yder man en særlig indsats for denne gruppe borgere? Denne gruppe borgere har et markant dårligere helbred end resten af befolkningen, men de går sjældnere til egen læge. Til gengæld bruger de vagtlæger, sygehus, politi, kriminalforsorg og psykiatri i meget højere grad end resten af befolkningen (5). Disse borgere har således ofte en dårlig livskvalitet og stærkt øget dødelighed, samtidig med at deres lidelser koster samfundet dyrt. Det er således ikke blot af respekt for medmennesket, samfundet investerer i en særlig indsats for denne gruppe borgere, det er også, fordi det kan betale sig økonomisk, se boks 1.  

At forebygge én amputation om året som følge af injektionsskader i lysken kan f.eks. betale mere end en sygeplejerskes årsløn. Man kan således med held anlægge en rationel overvejelse om, at indsatsen betaler sig, bare man ser det i et samfundsperspektiv og ikke i et snævert regionalt eller kommunalt regnskab. Overordnet er der ingen tvivl om, at samfundet sparer penge på sammenhængende tilbud og indsatser.

I rapporten ”Fælles værdier”, hvis 10 anbefalinger for kontakt med socialt udsatte, Sygeplejersken har omtalt (6), siger dr.scient.soc. Søren Juul og chefkonsulent Erik Riiskjær det meget forsigtigt:

”Spørgsmålet er dog, om ”forretningsmæssigheden” ikke nogen gange kan kamme over og blive kontraproduktiv. Bortset fra at det harmonerer dårligt med ideen om et humanistisk velfærdssamfund, at socialt udsatte mennesker med alvorlige eksistentielle problemer oplever, at de ikke kan få hjælp, når de henvender sig til systemet, er det måske heller ikke rentabelt på længere sigt,” se boks 2.  

Et trygt miljø er en forudsætning

Sygehusenes antal af sengepladser er overalt stærkt reduceret, men ikke mindst i psykiatrien. I socialsygeplejen kan værdien af en seng at sove i, regelmæssige måltider og et trygt miljø med ædru personer omkring sig, ikke overvurderes. Det, der er en selvfølge for de fleste patienter, kan her være et basalt manglende grundlag for behandling. Diskussionen om, præcis hvilket præparat man skal medicinere med, bliver nemt lidt akademisk, hvis patienten ikke får sin nattesøvn, ikke regelmæssigt får noget at spise og drikke og jager fra sted til sted efter stoffer eller er på flugt fra rockere og/eller politi.
Det siger sig selv, at det er svært at hjælpe en borger med sundhedsmæssige problemer, hvis han ikke har et sted at bo. Det er vanskeligt at passe sin antipsykotiske behandling eller sin sukkersyge på gaden, og det kan være farligt at klare en afrusning selv, når man er kommet lidt op i årene.

Socialsygepleje i mange former

Der findes forskellige former for socialsygepleje i det danske samfund. Der er nu socialsygeplejersker på fire somatiske og to psykiatriske hospitaler i hovedstadsområdet, og der er ofte sygeplejersker ansat på Stofrådgivningerne rundt om i kommunerne. En del varmestuer rundt i landet har ansat sygeplejersker, ligesom nogle forsorgshjem og herberger har ansat sygeplejersker. Sundhedsrummet på Vesterbro og Gadeteamet i Københavns Kommune når ud til nogle af de mest medtagne i målgruppen.

Selv er jeg ansat i et af fire søsterprojekter, der i fire forskellige kommuner udøver social sygepleje inden for fire meget forskellige organisatoriske rammer. I den ene kommune er projektet tilknyttet kommunens sundhedscenter, i den anden er det knyttet til hjemmesygeplejen, i den tredje er sygeplejersken knyttet til kommunens alkohol- og stofrådgivning, og i det fjerde projekt er vi ansat i et kommunalt center for socialt udsatte, der rummer varmestue, værested for ædru og clean borgere, stofrådgivning, forsorgshjem, bostøtte i forskellige former, opsøgende gademedarbejdere og medarbejdere i udslusningsboliger.

De fire søsterprojekter har som formål at nå ud med kommunale sundhedsfaglige tilbud til gruppen af socialt udsatte, der ikke selv får opsøgt den sundhedsfaglige hjælp, de har behov for. Forsøgsperioden er fire år, projekterne evalueres af KORA (Det Nationale Institut for Kommunal og Regional Analyse og Forskning), tidligere AKF, og finansieres med halvdelen af udgifterne fra Socialministeriet og halvdelen fra kommunerne.

Vi er blevet vældig godt modtaget af regionale og private instanser: sygehus, lægevagt, kriminalforsorg, politi og af de praktiserende læger. Vi letter dem i deres arbejde, og de er ofte ikke kendt med de sociale tilbud, der findes i kommunen.

Ingen penge

De barrierer, vi støder ind i, er ikke overraskende meget ofte i forhold til økonomien. Det er problemstillinger som akutte tandsmerter, der ikke kan lindres, før man har penge til tandlægens overslag over, hvad en tandbehandling vil koste. Det er antipsykotisk og/eller antidepressiv medicin, som borgeren ikke har råd til, hvorfor han må genindlægges. Det er manglende penge til transport og vanskelige offentlige transportmuligheder til læge, ambulant behandling eller indlæggelse, der hindrer borgeren i at nå frem til behandling. Det er manglende mobil og fleksibel hjælp til afrusning og ophør med at drikke og manglende transportmuligheder til alkoholbehandling, der bremser borgeren i at blive tørlagt. En del borgere med misbrugsproblemer oplever, at behandlingssystemet giver dem besked om at komme igen med deres helbredsmæssige problemer, når de er blevet ædru/holdt op med at ryge hash/stoppet med at tage stoffer. Det bliver deres helbredsmæssige problemer som regel ikke bedre af.

Positiv særbehandling

For at få lige muligheder skal man behandles forskelligt. I indsatsen er det vigtigt ikke at skabe særlige behandlingssystemer til målgruppen parallelt med de almindelige behandlingssystemer. Dels risikerer denne gruppe borgere i så fald et ringere behandlingstilbud end alle andre borgere, dels er gruppen ikke så stor, at den kan fylde sine egne sygehuse. Endelig forudsætter idéen om et velfærdssamfund, at institutionerne retter sig mod og kan rumme alle borgere. Når der f.eks. i nogle kommuner laves tilbud om tandpleje med frivillige tandlæger til gruppen af socialt udsatte, er det ikke som en konkurrent til de privatpraktiserende tandlæger, men for at lindre akut og hjælpe borgeren videre til (igen) at kunne benytte den almindelige tandplejeordning.

En invaliderende angst

Et meget overordnet problem for de socialt udsatte er angst. Ofte en invaliderende angst, der har medført misbrug og/eller social isolation. Tidligere har man diskuteret, om man blev psykisk syg af at drikke, eller man blev misbruger af at være psykisk syg. I dag er udgangspunktet, at man har en psykisk sygdom, som man lindrer ved selvmedicinering med stoffer eller alkohol (7). Derfor er psykiatrisk hjælp et must, men endnu vanskeligere opnåelig for denne gruppe borgere end for borgere uden misbrug. Når det engang imellem lykkes at hjælpe en borger ind i psykiatrisk behandling, er det en fornøjelse at se, hvordan det meget ofte er til stor hjælp for ham/hende.

Hvad enhver sygeplejerske bør vide

Man bliver ikke socialt udsat af eget valg. Rigtig mange af disse borgere lider af PTSD, og hvis man som udgangspunkt forstår, at de ofte er bange for behandlingssystemet, får man større chance for at lykkes med sit tilbud om sygepleje.
Det er vigtigt at vide, at der mange steder i landet er hjælp at hente fra en lokal socialsygeplejerske enten på sygehusene, fra den lokale varmestue, herberg el. lignende. En sygehussygeplejerske bør vide, hvor de sociale tilbud er i hans/hendes optageområde. Her vil den udsatte patient helt sikkert selv kunne hjælpe med information.

Det er nødvendigt at kende de fysiske symptomer på abstinenser. Borgerne kan af forskellige grunde over- eller underdrive deres daglige forbrug, derfor er det godt at kunne tjekke puls, pupiller, sved- og rystetendens. Noget så simpelt som et alkometer bør være tilgængeligt både på sygehuset og i hjemmeplejen. Det er uhensigtsmæssigt at skulle vente på svar fra en blodprøve for at kende patientens promille og kunne hjælpe ham med afrusning (8). Alkometeret kan også bruges pædagogisk, mange borgere vil gerne selv vide, hvad de har i promille.

Det er også godt at kende principperne for abstinensbehandling, både hos opioid-, alkohol- og benzodiazepinafhængige. Vi oplever meget vide grænser for Chlordiazepoxidordination til alkoholabstinenser, Sundhedsstyrelsen har anbefalinger for henholdsvis lille og stor abstinens, mens sygehusene som regel giver meget større doser. Borgeren har ofte selv en mening om, hvor meget han/hun bryder sig om at få, og hvilken dosis der passer til ham/hende.
At smertebehandle patienter, som er i substitutionsbehandling, er en specialistopgave. Stofbrugere er ofte blevet stemplet som ”medicinplæderende”, fordi læger og sygeplejersker ikke var klar over, at vanlige doser opioider ikke har effekt oven i metadon, og at buphrenorphin hindrer effekt af opioider (9,10).

For patienter med kroniske lidelser, der kræver medicin, er der en lov om, at apotekerne skal tilbyde en henstandserklæring, så borgeren via Betalingsservice får en jævn medicinudgift på højst 328 kr. om måneden igennem året, i stedet for de store udgifter, der veksler med, at medicinen på visse tider af året bliver gratis.

Overordnet viser erfaringen, at den gavnligste tilgang til patienten er at tro på, at han selv er eksperten i sit liv. Og så at kunne lytte og forklare, hvad vi som fagfolk kan bidrage med. Det er også nyttigt at anerkende, at den adfærd, der for os synes destruktiv, for patienten er en form for overlevelse og i al fald mindre destruktiv end f.eks. selvmord, ligesom forståelse for, at mange af disse patienter har lav selvfølelse og ofte oplever skam og afmagt i mødet med systemet, fremmer relationen, så denne forståelse sammen med lydhørhed, mulighed for skærmning og ekstra opmærksomhed kan forebygge konflikter.

Anbefalinger

Der venter en forskningsopgave for dem, der vil lave en opgørelse af og systematisk kontakt til de patienter, der sjældent eller slet ikke kommer hos egen læge, men som ofte kontakter vagtlæge og ofte bliver indlagt. Dette er en uhensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenets ressourcer og ofte begrundet i manglende penge til transport og medicin og en uregelmæssig livsførelse.

Ligeledes ligger der en fremtidig opgave i systematisk at opsøge de borgere, der afvises, når de opsøger psykiatrisk skadestue og beder om indlæggelse. En del afvises, fordi de er påvirkede, dem kunne man opsøge og tilbyde ambulant afrusning/afgiftning samtidig med lindring af deres psykiatriske symptomer.

Idet man efterhånden er nået frem til, at misbrugsproblemer vokser ud af psykiatriske problemer og ikke omvendt, vil det være hensigtsmæssigt at se på ressourcefordelingen mellem somatik og psykiatri, mellem primær og sekundær sektor og at gøre psykiatrisk hjælp meget lettere tilgængelig for socialt udsatte. Som eksemplet viser, vil en sådan indsats både lindre lidelse og spare penge på et hårdt trængt offentligt budget.  

Tre samfundspolitiske forslag vil kunne fremme en bedre og billigere indsats:

• At ansvaret for psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling kommer under samme enhed, hvad enten den bliver statslig, regional eller kommunal. 
• Hvis sygehusene får incitament til at færdigbehandle patienten, fremfor som nu hvor de lønnes for det volumen af patienter, der går igennem systemet, vil det fremme kvaliteten i behandlingen af de socialt udsatte. P.t. har sygehusene ingen økonomisk interesse i at forebygge genindlæggelser.
• Hvis man i en almindelig kommune får mulighed for at tilbyde de ca. 50 borgere, der forbruger flest af ovennævnte ydelser, en casemanager eller anden hjælp til at koordinere og ledsage til den helbredsmæssige og den sociale indsats, kunne man formodentlig også styrke samarbejdet mellem de forskellige instanser, opnå bedre livskvalitet for borgeren og besparelser i de offentlige udgifter.

Litteratur

1. Guldager S. SKP til misbrugere og hjemløse. Metodehæfte om arbejdet med de nye målgrupper for støtte- og kontaktpersonordningen. Servicestyrelsen 2007.
2. Årsrapport 2010. Rådet for Socialt Udsatte. 2010.
3. Järvinen M. Institutionalised resignation – on the development of the Danish treatment system. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2002;(19):15-7.
4. Pedersen, PV, Christensen AI, Hesse U, Curtis T. SUSY UDSAT – Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2007. Rådet for Socialt Udsatte & Statens Institut for Folkesundhed; 2007, Tillæg: Pedersen PV. Dårligt liv – dårligt helbred. Socialt udsattes oplevelse af eget liv og sundhed. Statens Institut for Folkesundhed, SDU 2009.
5. Sundhedsstyrelsen: Ulighed i sundhed – årsager og indsatser. Københavns Universitet 2011.
6. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, og Social- og Integrationsministeriet: ”Fælles værdier”. Rådet for Socialt Udsatte; juni 2012.
7. Guldager S. Screening af stof- og alkoholafhængige for psykiske lidelser. Sygekassernes Helsefond. 2009.
8. Lauridsen MM. Observation og behandling af alkoholabstinenser. Sygeplejersken 2009(1): 36-40.
9. Sundhedsstyrelsen. Smertebehandling. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 01.08.2008.
10. Tei RMH.  Postoperativ smertebehandling til patienter med kroniske smerter. Sygeplejersken 2007;(18):50-8.