Vi sætter strøm til papir

Denne artikel beskriver et udviklingsprojekt omhandlende sygeplejens journalisering fra gammeldags papirformat til moderne elektronisk form. Projektet er udført af 11 sygeplejersker og én social- og sundhedsassistent ansat i Infektionsmedicinsk afdeling på Aalborg Universitetshospital. Det har sit udspring i 2009, hvor den lægefaglige dokumentation blev gjort elektronisk i Region Nordjyllands elektroniske patientjournal Clinical Suite (CCS). Planerne om at gøre sygeplejedokumentationen papirløs i samme system blev udskudt i flere omgange. Det resulterede i, at personalet i 2011 tog sagen i egen hånd, gik til tasterne og på systematisk vis satte strøm til papir.
 

Baggrund

Infektionsmedicinsk afdeling på Aalborg Universitetshospital består af et sengeafsnit med 20 sengepladser og et ambulatorium. Den kliniske sygepleje varetages af 20 sygeplejersker og fem social- og sundhedsassistenter, og plejeformen er gruppepleje med tildelt patientpleje. Der tilstræbes en individuel sygepleje og behandling ud fra afdelingens værdigrundlag, der omhandler samarbejde, ansvarlighed, udvikling, faglighed og humor (1).

Afdelingen modtager patienter i aldersgruppen 15 år og opefter med infektionsmedicinske sygdomme. De fleste patienter indlægges akut, og patientforløbene varierer i kompleksitet og varighed. Sygeplejen kan være præget af etiske dilemmaer, tabu, marginaliserings- og stigmatiseringsproblematikker og omfatter såvel somatiske som psykiatriske diagnoser, f.eks. skizofreni eller alkoholdemens, hvor den psykiatriske diagnose er sekundær.

Afdelingen har fokus på kvalitetsudvikling, og der er til stadighed nedsat arbejdsgrupper, som har til opgave at integrere, formidle og implementere resultater af udviklingsprocesser i resten af personalegruppen. Udviklingsarbejder prioriteres højt fra ledelsesmæssig side, hvilket bidrager til, at resultater implementeres indenfor en overskuelig tidsramme. Alles involvering og en resultatorienteret tilgang bidrager til fællesskab og oplevelse af stolthed over det, der igangsættes, gennemføres og opnås.
 

Et udviklingsarbejde sættes i gang

I Kvalitetspolitik for sygehusområdet i Region Nordjylland (2) fremgår, at der skal arbejdes med patientsikkerhed med vægt på valid, reliabel og tidstro dokumentation. I Infektionsmedicinsk Afdeling efterkommes det ved at være en aktiv del af udviklingen af Regionens elektroniske patientjournal. Clinical Suite (CCS) (3) er navnet på den elektroniske patientjournal, som alle Region Nordjyllands Sygehuse fremover kommer til at gøre brug af. CCS bliver omdrejningspunktet for al klinisk dokumentation, og målet er, at der i 2013 findes en fuldt udviklet elektronisk patientjournal.

Siden maj 2009 har afdelingen været præpilotafdeling for CCS, men kun med den lægefaglige del. Der er arbejdet med en viewer af CCS med mulighed for læsning af journalnotater, svar fra bl.a. LABKA, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, svar fra røntgen og andre undersøgelser og tilsyn. Vitale værdier kan indtastes og ses i skemaer og kurver. Arbejdet i denne viewer har betydet, at personalet i Infektionsmedicinsk afdeling har fået kendskab til programmet, dets opsætning og muligheder.

Det har givet en tryghed i anvendelse af CCS, men også ført til en undren over, hvorfor det ikke samtidigt kunne inkludere den sygeplejefaglige dokumentation. Tiltag fra central side for at få sygeplejedokumentationen gjort elektronisk blev imidlertid udskudt i flere omgange. Derfor tog 11 sygeplejersker og en social- og sundhedsassistent initiativ til et udviklingsarbejde med følgende formål: At udvikle en elektronisk dokumentation af sygeplejen i Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg Universitetshospital i tråd med den kliniske it-arbejdsplads, der indbefatter de it-systemer, der benyttes i klinikken på Aalborg Universitetshospital.
 

Metode

Der blev arbejdet på et lokalt og regionalt niveau og på tværs af disse niveauer.
Lokalt blev der i Infektionsmedicinsk Afdeling etableret en it-dokumentationsgruppe bestående af 11 sygeplejersker og én social- og sundhedsassistent ud fra et ønske om forskellige kompetencer i forhold til sygepleje og udviklingsarbejde.

Gruppens medlemmer skulle have interesse for emnet og fik til opgave at skabe stringens og overskuelighed i planlægning og implementering af sygeplejedokumentationen i CCS. Det store antal medlemmer i gruppen havde til formål at sikre, at der altid var en dokumentationsansvarlig på arbejde til at understøtte en hurtig implementering.

Ledelsesmæssigt blev der på tjenestetidsplanen afsat fire hele projektdage over en periode på 10 uger til arbejde i dokumentationsgruppen. Her diskuteredes det mere konkrete indhold i sygeplejedokumentationen ud fra det formål, at den elektroniske dokumentation skulle sikre et hurtigt overblik, være tidsbesparende og bidrage til den bedste sygepleje og behandling til den enkelte patient.

Regionalt havde en it-afdeling ansvar for etiske, juridiske aspekter samt det overordnede sundhedsfaglige indhold i udviklingen af CCS.

På tværs af det lokale og regionale niveau blev afholdt en række møder, hvor dokumentationsgruppen bidrog med erfaringsbaseret viden, idéer og ønsker til, hvad sygeplejedelen i CCS skulle indeholde. Idéer der så vidt muligt blev inddraget i det videre arbejde af it-afdelingen.

Efter det forberedende arbejde startede journalføring af sygepleje i CCS op i en 14 dages intens implementeringsproces. Forud var alle på et personalemøde blevet undervist i systemet ved at afprøve det i praksis. I de 14 dage var et medlem fra dokumentationsgruppen og en ansat i regionens it-afdeling altid til stede i dag- og aftenvagt med henblik på sidemandsoplæring. Endvidere blev der prioriteret med en ekstra bemanding i dag- og aftenvagt disse dage, så der var tid og ro til at få kendskab til programmet.

Oplæring i programmet blev efterfølgende baseret på guidning, idet der altid var en ekspert fra dokumentationsgruppen til stede, ligesom it-konsulenter fra regionen altid kunne kontaktes. Hermed fik frustrationer ikke lov til at bide sig fast, men blev tværtimod ryddet af vejen.
Samlet set har forberedelsesfasen og implementeringsprocessen haft en varighed på seks måneder.
 

Resultater

Et halvt år efter implementering af sygeplejedokumentation i CCS på Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg Universitetshospital oplever sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, at den elektroniske dokumentation er tidsbesparende og har betydning for tilgængelighed og overblik. Dokumentationsformen har betydning for patientsikkerhed og for det tværfaglige samarbejde, ligesom afdelingen samtidig efterlever Region Nordjyllands kvalitetsstrategi for sygehusområdet. Disse resultater uddybes i det følgende.
 

Patientsikkerhed i højsædet

Når sygeplejen dokumenteres elektronisk fremfor på papir, spares der tid. Der skal f.eks. ikke skrives dato, klokkeslæt, initialer eller påsættes labels, da denne information fremgår automatisk. Desuden skal der ikke sættes nye ark ind. Endelig skal der ikke bruges tid på at lede efter papirmappen eller lægejournalen, da alle oplysninger er til rådighed på enhver computer.

Der er begrænset dobbeltarbejde, idet den samme viden ikke skal dokumenteres flere steder. En indtastning fremgår automatisk af de relevante oversigter. Væskebalancen bliver f.eks. udregnet automatisk, når ind- og udgifter er indtastet.
Tidsbesparelsen ligger desuden i, at alt lige fra blodprøvesvar, svar på undersøgelser, lægejournalnotater, tilsynsnotater, vurderinger fra fysio- og ergoterapeut, medicin, værdimålinger til alle tidligere sygeplejehandlinger og sygeplejestatus er samlet i et program.

Samlet set bevirker det, at tiden kan flyttes fra skrivebordet til patienterne. Et synligt og interessant resultat efter implementering af CCS er, at overarbejde ser ud til at blive reduceret. Således ligger afdelingens overarbejde i første halvår af 2012 250 timer lavere end i samme periode i 2011.

Der opleves en øget tilgængelighed både af eksisterende informationer og af tilføjelser i sygeplejejournalen. Enhver kan skrive eller læse i CCS uanset tid og sted. Der opstår ingen tvivlsspørgsmål pga. forskellige håndskrifter. Det er let og tilgængeligt at skrive på computer, fordi teksten kan rettes, tilføjes eller fjernes. Alt, hvad der er skrevet, er gemt, så ingen data går tabt.

Det er hurtigt at tilegne sig et overblik, uanset om det er en ny eller kendt patient, da hele sygeplejehistorikken ses i ét skærmbillede. Det er blevet lettere at få et mere konkret overblik over patientens tilstand, sygepleje og behandling pga. den øgede tilgængelighed af information, og søgeordsdelen er mere overskuelig. Søgeord kan sorteres, så der fremkommer et oversigtsbillede, der viser alle tidligere meddelelser for valgte søgeord.

Dokumentationen i CCS følger et it-system og bliver derfor mere korrekt og ensartet, hvilket skaber grundlag for større patientsikkerhed. Set fra sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters perspektiv er det grundlag for øget kvalitet i behandling og sygepleje og en styrkelse af fagligheden hermed skabt. Det vil sige, at den individuelle sygepleje kan optimeres, hvormed patienten gerne skulle opleve øget professionalisme, ansvarlighed og samarbejde på et højt niveau, som beskrevet i afdelingens værdigrundlag (1).

Det tværfaglige samarbejde mellem sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og læger opleves styrket. Oversigter, som har lægefagligt indhold, og som lægegruppen er ansvarlig for indholdet af, anvendes i stigende grad af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter og omvendt. Ved forberedelse til og afvikling af stuegang og på lægekonference bemærkes det, at lægerne benytter data om den enkelte patient, som sygeplejersker og assistenter har indtastet i CCS. Det giver endnu mere blod på tanden mht. at sikre en korrekt, stringent og faglig sygeplejedokumentation.

Ved brug af CCS efterlever afdelingen Kvalitetsstrategien for Sygehusområdet i Region Nordjylland 2010-2014 (4). Dels fordi udvikling af sygeplejedokumentationen kan betragtes som systematisk kvalitetsudvikling, dels fordi det opleves at have betydning for patientsikkerhed. Begge dele udgør kerneområder i den omtalte strategi.

Målet for kvalitetsudviklingsarbejde ifølge Region Nordjyllands kvalitetspolitik er nået (2), idet den nye dokumentationsform set i plejepersonalets perspektiv bidrager til, at patienterne oplever helhed, kontinuitet og høj faglig kvalitet i deres indlæggelsesforløb.
 

Konklusion

Dette udviklingsprojekt handler om sygeplejens journalisering fra papirformat til elektronisk form foretaget i Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg Universitetshospital. Projektet er et eksempel på et systematisk kvalitetsudviklingsarbejde, med hvilket afdelingen efterlever Region Nordjyllands kvalitetsstrategi på sygehusområdet.

Udviklingsprojektet blev igangsat, fordi planer fra central side om at få sygeplejedokumentationen gjort elektronisk, svarende til lægejournalen, flere gange blev udsat. Derfor tog halvdelen af medarbejderne i afdelingen sagen i egen hånd og etablerede med ledelsesmæssig opbakning en it-dokumentationsgruppe. Gruppen iværksatte et samarbejde med en regional it-afdeling. Over en periode på 10 uger blev den elektroniske sygeplejedokumentation udviklet og forberedt efterfulgt af en implementeringsproces af seks måneders varighed.

Efter indførelse af den elektroniske sygeplejedokumentation oplever sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter umiddelbart tidsbesparelser i de administrative opgaver. Tilgængeligheden til patientoplysninger af betydning for behandling og sygepleje er øget væsentligt, og dobbeltarbejde mellem lægejournal og andre papirer er blevet begrænset.

Arbejdet med computeren og systemet opleves som lettilgængeligt, hvilket bidrager til et hurtigere og større overblik. Den ensartede dokumentation skaber grundlag for større patientsikkerhed, øget kvalitet i behandling og sygepleje og en styrkelse af sygeplejefagligheden. Samarbejdet mellem læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er styrket.
 

Perspektivering

Den systematiske udvikling og implementering af den elektroniske sygeplejedokumentation foregik i en travl medicinsk afdeling. Undervejs er der blevet reflekteret over, hvordan det kan være, at sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ikke afviste nye tiltag, men tværtimod havde en positiv tilgang til den kliniske it-arbejdsplads?

Implementeringsprocessens succes og de motiverede medarbejdere kan efterfølgende tilskrives en kendt, positiv udviklingskultur i afdelingen præget af en ledelsesmæssig forankring. Projektet bekræfter hermed betydningen af ledelsesmæssig støtte til udvikling i en afdeling, hvis nye tiltag i videnstunge hospitaler med mange selvstændige, autonome fagprofessionelle, der kan have vanskeligt ved at arbejde mod organisationens mål (5), skal lykkes.

Undervejs i implementeringsforløbet er den erkendte risiko for, at fokusering på teknik kunne risikere at undertrykke det relationelle samspil med patienten (6), blevet anskuet som et muligt etisk dilemma. Diskussioner herom i personalegruppen og inddragelse af patienten, når computeren har været anvendt på sengestuen til stuegang til at vise blodprøvesvar og scanningsbilleder, har forhindret udvikling af dilemmaer. Disse tiltag skal imidlertid ikke anskues som en færdigpakket løsning på teknikkens risiko for at fjerne sygeplejerskens opmærksomhed fra patienten, for nye spørgsmål rejser sig hele tiden. F.eks.: Hvordan vil det fortsatte arbejde med den elektroniske sygeplejejournal opleves, og får det konsekvenser for samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionelle? Og hvordan forholder vi os, hvis systemet går ned, og tilgængeligheden til patientdata mistes? Det er spørgsmål blandt flere andre, som kræver fortløbende diskussion og stillingtagen i fagkollektivet, såfremt teknologien fortsat skal bidrage positivt til behandling og sygepleje og ikke begrænse det mellemmenneskelige samspil mellem syge og sårbare mennesker og sundhedsprofessionelle.

Litteratur

1. Pjece: Velkommen i Infektionsmedicinsk Afdeling 7 øst. Aalborg Sygehus. www.aalborgsygehus.rn.dk > Afdelinger > Infektionsmedicinsk Afdeling > For Borgere > Informationspjecer > Velkommen i Infektionsmedicinsk Afdeling 7 Øst Besøgt d. 27.11.1
2.  pri.rn.dk > Politik og Strategi > Kvalitetspolitik for sygehusområdet i Region Nordjylland
3. personalenet.rn.dk >samarbejde > Den kliniske it-arbejdsplads > Lokalt-Aalborg Sygehus > Clinical Suite.
4. pri.rn.dk > Politik og Strategi > Kvalitetsstrategi for sygehusområdet i Region Nordjylland 2010-2014.
5. Uhrenfeldt L, Sørensen EE. Sundhedsfaglig Ledelse. København: Gads Forlag; 2011.
6. Sørensen EE. Bag masker og lukkede døre. En etnografisk undersøgelse af operationsassisterende funktioner i dansk hospitalsvæsen. Aalborg Sygehus 2011. ISBN: 978-87-90880-36-1.