Sygepleje ved fast track-alloplastikforløb

​ 

I Danmark har antallet af patienter opereret med total hoftealloplastik (THA) og total knæalloplastik (TKA) på baggrund af artrose samlet set været stigende i de sidste 10 år. I 2011 blev der indberettet 8.582 primære THA og 1.244 revisions THA (1) og tilsvarende 8.133 primære TKA og 1.050 revisions TKA (2).

Operationerne foretages på 61 afdelinger for THA og 59 afdelinger for TKA. Samtidig med stigningen i antallet af operationer er den mediane indlæggelsestid faldet fra godt 10 dage i 2000 til fire dage i 2009 (3). Et dansk kohortestudie fra 2010 med 207 alloplastikpatienter viste, at fire ud af fem patienter blev udskrevet indenfor 48 timer postoperativt og stort set alle indenfor 72 timer (4). I studiet evalueres patienterne mod opfyldelse af funktionelle udskrivelseskriterier to gange dagligt af sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent.

Årsagen til denne udvikling skal findes i optimering af kliniske og organisatoriske tiltag, hvilket betegnes fast track. Fast track-konceptet er baseret på patofysiologisk viden om kroppens stressrespons i forbindelse med kirurgi (5). Kirurgisk stressrespons består af et lokalt og systemisk endokrinologisk og inflammatorisk respons, som søges imødegået ved optimeret regional anæstesi, multimodal opioidbesparende smertebehandling, tidlig mobilisering, revision af uhensigtsmæssige traditioner samt multifacetteret sygepleje.
 

Et flerstrenget formål

Formålet er en flerstrenget, tværfaglig indsats for at reducere rekonvalescenstid, morbiditet og mortalitet samt fremme tidlig opnåelse af funktionelle færdigheder, herunder opfyldelse af funktionelle udskrivelseskriterier (6). Dette medfører som sidegevinst kortere hospitalisering, bedre økonomisk udkomme og uændret eller højere patienttilfredshed (7). Fast track stiller andre krav til sygeplejersken: Sygeplejersken er koordinator i behandlingsteamet. Udover at være ansvarlig for den grundlæggende sygepleje har sygeplejersken flere og andre opgaver i form af information, motivation, primær tidlig mobilisering og selvstændig udskrivelse af patienter. Alt sammen på væsentlig kortere tid (8). Sygeplejerskens møde med patienter og pårørende i fast track-forløb er betydeligt komprimeret, hvilket fordrer en mere struktureret og fokuseret tilgang med klare mål for det perioperative forløb. Denne artikel omhandler de ændrede opgaver for sygeplejersker i sengeafdelinger med denne type forløb.

Med afsæt i Hvidovre Hospitals alloplastiksektion beskrives fast track-konceptets grundpiller med fokus på sygeplejen. Plejegruppen består ligeligt af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter.

Alloplastiksektionens sengeafdeling under Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital, modtager udelukkende elektive alloplastikpatienter. Afdelingen opererer, behandler, plejer og træner ca. 1.500 patienter årligt efter indsættelse af THA og TKA, både primær, revisions og simultant bilaterale. Alle patienter, som indlægges her, følger afdelingens selvudviklede fast track-program (9).
 

Tilbud om bedste behandling

Fast track-programmets bagvedliggende filosofi er simpel: alle patienter uanset alder, konkurrerende sygdomme etc. skal tilbydes den til enhver tid bedste behandling og sygepleje. En detaljeret beskrivelse af principper for sygeplejen ved fast track-alloplastikforløb har ikke tidligere været publiceret, men en beskrivelse af de overordnede principper er tilgængelig på hjemmesiden for enhed for perioperativ sygepleje ved Rigshospitalet (8).

En barriere for implementering har været skepsis overfor, om der blev givet køb på den meget omtalte, men svært definerbare omsorg. Blev patienter udskrevet for tidligt uden at kunne klare sig selv sufficient i eget hjem med flere genindlæggelser samt større træk på det sekundære sundhedssystem i form af flere besøg hos egen læge, fysioterapeuter og hjemmesygeplejersker samt faldende patienttilfredshed til følge?

Disse forbehold og bekymringer har vist sig at være unødvendige, hvilket er dokumenteret ved studier på danske patienter (6,7) samt ved metaanalyse (10).

Patientforløbet omfatter i fast track-regi hele det perioperative forløb og er delt op i tre faser: før indlæggelse, under indlæggelse og efter udskrivelse til eget hjem, se figur 1.


 

Før indlæggelse

Ved de ambulante forundersøgelser og det tværfaglige seminar undervises patienter og pårørende om forløbet startende ved første møde, hvor sygeplejersken informerer om forløb, og allerede her justeres forventninger bl.a. til indlæggelsens varighed. Personalets forventninger til patienten om motivation for træning og deltagelse med ansvar for eget forløb understreges gennem et højt niveau af undervisning, information og vejledning. Patienten skal se sig selv som den vigtigste aktør i forløbet og deltage aktivt. Der er en venlig og uformel omgangstone internt, tværfagligt og i forhold til patienter og deres pårørende. Den positive uformelle stemning nedbryder traditionelle hierarkier. Kommunikationen skal bære præg af respekt, anerkendelse, høj faglig standard og højt informationsniveau, og sygeplejen er konstant fokuseret på patientens træning og rekonvalescens målt i forhold til afdelingens udskrivelseskriterier.
 

Under indlæggelse

Fast track-konceptet fordrer tildelt patientpleje. Det øger kontinuiteten og reducerer fejl og misforståelser. Patienterne bliver trygge, når de kan mærke, at personalet er kompetent og erfarent, og det øger patienttilfredsheden. Kontinuitet vægtes for både patienter og plejepersonale. Plejepersonalet arbejder målrettet og ensartet efter afdelingens koncept og sygeplejevejledninger, der optimeres og revideres løbende. Plejepersonalet oplæres individuelt efter kompetencer og interesse i afdelingens specialfunktioner. Uddelegering af ansvar og anerkendelse af funktioner giver medejerskab, arbejdsglæde og stolthed. En vigtig grund til, at personalet kan fastholdes og udvikles.

Primære kliniske fokusområder i sygeplejen er: patientmotivation, tidlig mobilisering og at balancere smertestillende p.n.-medicin.
 

Patientmotivation

Sygeplejerskens rolle er overordnet for det samlede postoperative forløb at fastholde patienten i progression: mobilisering og smertebehandling er vigtige og nødvendige elementer. Der lægges vægt på at fravige sygerollen med tidlig og hyppig mobilisering for at fremme hurtigere rekonvalescens og forebygge immobiliseringsrelaterede komplikationer (dræn og katetre styrker sygerollen og undgås, da der ikke er evidens for brugen heraf). Personalet er tilgængeligt hele døgnet til at hjælpe, støtte, vejlede og give de små eller store nødvendige mentale skub med henvisning til seminar og skriftlig information, når patienten mobiliseres for at opnå det bedste resultat. Sygeplejersken fastholder de daglige rutiner, der målretter forløbet, og i takt med, at patienten opnår nye færdigheder, store som små, anerkendes og italesættes dette.
 

Tidlig postoperativ mobilisering

Patienten møder i afdelingen på dagen for operation, fastende og tørstende efter gældende retningslinjer. Stue og seng anvises, patienten klargøres til operation og køres til operationsgangen efter fastlagte tider.

Patienten kommer retur efter operation og kortvarigt ophold på opvågningsafdelingen, når der er hel eller delvis motorisk funktion af underekstremiteter (efter spinal anæstesi). I afdelingen tilbydes mad og drikke, og der udleveres tøj. Patienten informeres om det forestående forventelige forløb: Ved normal styrke og sensibilitet i underekstremiteter mobiliseres patienten med gangramme eller stokke og med hjælp fra plejepersonale og en af afdelingens faste fysioterapeuter. Ved træning tilskyndes patienten generelt til at tage privat tøj på.

Første mobilisering sker fordelagtigt, mens patienten endnu er smertedækket af Lokal Infiltrations Analgesi (LIA), der holder ca. seks timer postoperativt. Mobiliseringen sker typisk inden for de første par timer eller i forbindelse med toiletbesøg (kolber og bækkenstole anvendes stort set ikke).
 

Medicin

Den multimodale opioidbesparende smertestillende standardmedicin udleveres til et døgn. Hvis patienten oplever smerter (målt på VAS skala: maks. 3 i hvile og maks. 5 i aktivitet), vurderes behov for supplerende smertestillende medicin i form af morfintabletter. Disse gives kun ved behov og ikke fast på grund af de velkendte bivirkninger som kvalme, døsighed, obstipation etc.

Patienten er selv ansvarlig for egen medbragte vanlige medicin samt den udleverede smertestillende medicin, se figur 2.

Patientforløbet: fast track 24/7

Fast track-konceptet gælder hele døgnet, og der opretholdes samme mobiliseringsniveau i de øvrige vagtlag som i dagtiden. Personalenormeringen varierer således i løbet af døgnet og ugen efter administrativ byrde og antal af indlagte patienter. Alle aktiviteter som træning, personlig pleje, besøg, måltider, tv osv. foregår som i hjemmet. Sengen bruges udelukkende til søvn og hvile. For at skabe ro omkring patienterne imellem aktiviteter har afdelingen besøgstid fra kl. 15-20.
 

Udskrivelse

Stuegang foretages dagligt af den behandlingsansvarlige ortopædkirurg, dvs. at alle patienter dagligt møder deres egen operatør; der er ingen daglige mål, som skal opnås, men der foregår en kontinuerlig vurdering af, hvornår patienten opfylder afdelingens uændrede funktionelle udskrivelseskriterier. Forløbet er tilrettelagt, så funktionelle færdigheder opnås hurtigere:

Der er ikke givet køb på omsorgen og den gode sygepleje, men tværtom tillagt øget fokus på at undgå sygerollen og vægte patientens egne og pårørendes ressourcer.

Sygeplejersken kan selvstændigt varetage udskrivelse af patienter med ukomplicerede postoperative forløb både i dag- og aftenvagt, hvilket patienterne er informeret om allerede ved seminaret. Udskrivelsessamtalen handler om det forventelige postoperative forløb med symptomer i form af generel fatigue samt smerter, hævelse, varme og misfarvning omkring det opererede led, og hvorledes symptomerne håndteres og afhjælpes. Patienten får udleveret smertestillende medicin til en uge, plastre og kort med ambulante mødetider og telefonnumre, og det indskærpes, at afdelingens sygeplejersker telefonisk kan kontaktes når som helst ved behov. Om nødvendigt kontaktes primær sektor for opstart af midlertidig eller vanlig hjemmehjælp inden udskrivelse, se figur 3.

Efter udskrivelse

Inden udskrivelse arrangeres postoperativ kontrol i sygeplejeregi efter tre uger, og patienten får et tidspunkt med hjem. Efter udskrivelse kan patienten ringe til afdelingen og tale med en sygeplejerske eller aftale ekstra kontrol, hvis der er spørgsmål relateret til operation, indlæggelse eller aktuel tilstand. Alle patienter kommer således til ambulant kontrol efter tre uger i det sygeplejerskebemandede sårambulatorium, der ligger i sengeafdelingen. Suturer eller agraffer seponeres, og status dokumenteres via Oxford knee and hipscore-skema. Sygeplejerskeambulatoriet er oprindeligt startet for at reducere unødige genindlæggelser via egen læge eller skadestue, som mistolker forventelige postoperative symptomer som blodprop eller infektion. Sygeplejersken i sårambulatoriet har stor erfaring i vurdering af cikatricer. Ved tvivl om smerteplan, sårheling, infektion eller dyb venetrombose kan der rekvireres ekstraordinært tilsyn ved den behandlingsansvarlige ortopædkirurg, der i øvrigt ser patienten til klinisk kontrol efter tre måneder.
 

Sygeplejen udfordres

Fast track-alloplastikforløb giver optimerede hospitalsophold for patienterne og gavner sekundært økonomien. Forløbene udfordrer den traditionelle sygepleje, idet der skal løftes andre opgaver i et udbygget tværfagligt samarbejde.

Sygeplejersken har således opgaver, der inkluderer betydelig perioperativ information, motivation, mobilisering og selvstændig udskrivelse. Yderligere muliggør et fast track-setup høj grad af medejerskab pga. mange specialfunktioner inkl. selvstændig undervisning og ambulatoriefunktion. Fast track udvikles kontinuerligt med stadigt større viden om, hvordan forløbenes delelementer kan optimeres yderligere, hvilket i høj grad kræver sygeplejerskernes medvirken og nødvendiggør kendskab til principperne.

Tak: Tak til overlæge dr.med. Henrik Husted for vejledning.

Litteratur

1. Dansk hoftealloplastikregister årsrapport 2012 s 53 og 57. www.dhr.dk (besøgt d. 12.08.13).
2. Dansk knæalloplastikregister årsrapport 2012 s.38 og 61. www.dkar.dk (besøgt d. 12.08.13).
3. Husted H, Jensen CM, Solgaard S et al. Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009: from research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg (2012) 132:101-4.
4. Husted H, Lunn T, Troelsen A. Et al. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthopaedica (2011) 82 (6): 679-684.
5. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002 Jun; 183(6): 630-41. Review.
6. Husted H, Hansen HC, Holm G et al. What determines length of stay after total hip and knee arthroplasty? – A nationwide study in Denmark. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Feb; 130(2): 263-8.
7. Husted H, Hansen HC, Holm G et al. Accelerated versus conventional hospital stay in total hip and knee arthroplasty III: patient satisfaction. Ugeskr Laeger. 2006 May 29; 168(22): 2148-51.
8. Procedure specifikke kliniske vejledninger til patienter der opereres med knæ- eller hoftealloplastik. periopsygepleje.dk (besøgt d. 12.08.13).
9. Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery. Acta Orthopaedica 2008; 79(2): 168-173.
10. Barbieri A, Vanhaecht K, Van Herck P et al. Effects of clinical pathways in the joint replacement: a meta-analysis. BMC Med. 2009 Jul 1; 7:32. Doi: 10.1186/1741-7015-7-32.