Sygeplejefaglig refleksion er både fortid og fremtid

Det er tirsdag morgen på kirurgisk afdeling. Her har man gennem nogle måneder afprøvet konceptet ”walk the patient”.

Konceptet går ud på, at kirurg og patient sammen går til operationsgangen og har til formål at mindske nervøsitet og sygeliggørelse af patienten. Flertallet af sygeplejerskerne i afdelingen synes godt om konceptet, så på personalemødet mandag aften bliver det besluttet fremover at ”walke” alle afdelingens patienter. Amanda, som er sygeplejerske på afdelingen, var ikke med til mødet i aftes, så for at være på forkant har hun læst referatet på sin smartphone her til morgen.

Hun ringer til overlæge Per og beder ham ”walke” dagens første operationspatient. Efter operationen opsøger en forarget Per sygeplejerskerne i kaffestuen. Han spørger, om sygeplejersker da slet ikke kan vise omsorg længere? Og han insisterer på at få kørt sine patienter til operation fremover. Da Per er gået, bliver der stille. Pers patient viser sig nemlig at være en 84-årig herre, noget usikker på benene af den morfininjektion, han selvsamme morgen havde fået for at dæmpe smerterne fra en udbredt kræftsygdom.

Ovenstående fortælling beskriver i omskrevet form en autentisk hændelse fra et dansk universitetshospital anno 2013. Der kan knyttes mange kommentarer til den. I det følgende vil vi dog afgrænse os til at sætte fokus på vigtigheden af sygeplejefaglig refleksion, for vi mener, at sygeplejefaglig refleksion er røget for langt ned på prioriteringslisten i klinisk praksis, og at det kan få negativ betydning for kvaliteten af sygeplejen, både nu og i fremtiden. Refleksion er nødvendig for at løse problemer, men ikke mindst for at kunne tage kritisk stilling og tænke i nye baner (1). Formålet med denne artikel er således at minde om, hvordan sygeplejefaglig refleksion kan skabe en fælles begrebsverden og en fælles faglighed, der kan udgøre en ramme om det kliniske arbejde. En ramme, der måske mere end nogensinde er nødvendig i en omskiftelig klinisk praksis, også selv om effekten af den ikke umiddelbart kan måles, vejes eller akkrediteres.

Det er gennem sygeplejefaglig refleksion, sygeplejersker kan bidrage kvalificeret til et velfungerende evidensbaseret og tværfagligt samarbejde i sundhedsvæsenet.

I artiklen vil vi derfor opfordre afdelingssygeplejersker og klinisk arbejdende sygeplejersker til på trods af alle de andre opgaver, der står i kø, at prioritere tid til og kræfter på systematisk at reflektere over patientforløb og daglig praksis og at gøre det med afsæt i sygeplejefagets eget teorigrundlag. Vi vil sætte fokus på tre aktuelle forhold, der i meget høj grad sætter dagsordenen i dagens sundhedsvæsen, og som vi mener på en og samme tid både nødvendiggør, men også kan hæmme sygeplejefaglig refleksion: brugen af standarder og retningslinjer, det tværfaglige samarbejde samt sygeplejerskens arbejdsform.

Brugen af standarder og retningslinjer

I sundhedsvæsenet bliver der i stigende grad gjort brug af fastsatte, evidensbaserede standarder for procedurer og patientforløb som et led i den fortsatte kvalitetsudvikling. Vi ønsker ikke at tale imod en udvikling, hvis formål er et kvalitetsløft af de sundhedsfaglige ydelser, men vi ønsker at rejse spørgsmålet: Kan der være utilsigtede konsekvenser af denne udvikling?

Det er gennem årene blevet påpeget, at standardisering af sygeplejen indeholder en potentiel fare for, at sygeplejen bliver regelbundet uden blik for den individuelle patients unikke behov, ressourcer og eksistentielle problemstillinger (2,3,4,5).

Hvis retningslinjer, vejledninger og instrukser anvendes som en ureflekteret manual for praksis, sådan som det er tilfældet i artiklens indledende fortælling, er kritikken af standardiseringen fuldt ud berettiget. For at sikre at de kliniske retningslinjer, vejledninger og instrukser ikke bliver brugt uhensigtsmæssigt, er det vigtigt, at de kommer i spil med patientens præferencer og den enkelte sygeplejerskes kliniske erfaring, også i en travl klinisk hverdag med stærkt fokus på effektivitet.

En ureflekteret anvendelse af ”the best available evidence” er heller ikke i overensstemmelse med den oprindelige forståelse af evidens og kan i værste fald betyde, at patientens erfaringer og perspektiver bliver ignoreret (4).
Med Uffe Juul Jensens ord betyder det, at vi i begejstring for den evidensbaserede medicin bliver ”mere katolske end paven” (4). I den kliniske beslutningstagning er det derfor nødvendigt vedholdende at træne sig i at inddrage såvel den individuelle patients perspektiv som egne erfaringer og kritiske sans. Kari Martinsen og Katie Eriksson problematiserer (5) endvidere det snævre syn på viden, som kan indskrive sig i en evidensbaseret praksis. En praksis, der bygger på ”gennemsnitsmennesker”, som ikke eksisterer i virkelighedens verden. Martinsen og Eriksson argumenterer altså for, at standarder kun sammen med sygeplejerskens indsigt i patientens unikke situation, hendes dømmekraft, klogskab og faglige skøn kan danne fundamentet for de kliniske beslutninger. Med andre ord kan sygeplejefaglig refleksion være det redskab, der er med til at sikre, at vi ikke får skabt en ureflekteret, manualstyret og i sidste instans inhuman praksis i sundhedsvæsenet.

Det tværfaglige samarbejde

Den aktuelle udvikling i sundhedsvæsenet går i retning af stadigt øget tværfaglighed i det sundhedsprofessionelle arbejde.

Denne udvikling er på mange måder positiv, da et veltilrettelagt patientforløb nødvendigvis indebærer, at forskellige faggrupper arbejder sammen mod fælles mål i patientens forløb. Det betyder imidlertid også, at sygeplejersker i dag ofte arbejder enkeltvis eller indgår i tværfaglige samarbejder, hvor det er behandlingen og ikke plejen, der er i fokus. Den tværfaglige samarbejdsform giver på den ene side gode forudsætninger for gennem fælles drøftelser at udfordre etablerede sandheder og tænke nyt til gavn for patienten, netop fordi forskellige faggrupper kan udfordre, hvad der internt i faget kan synes selvfølgeligt. På den anden side er bevidsthed om egen faglig identitet en første forudsætning for at tilføre det tværfaglige samarbejde et kvalificeret omsorgsfagligt aspekt, og det stiller krav til den enkelte sygeplejerske om at kunne argumentere selvstændigt for vigtigheden af omsorg og pleje. At synliggøre og eksplicitere sygeplejens rolle og betydning i den tværfaglige sundhedsydelse fordrer således et afsæt i sit eget fags sprog og værdier. Vi er på linje med Hoeck og Winter (6), der argumenterer for bevidst at bruge sygeplejeteori som hjælp til at forstå og træffe kvalificerede beslutninger i komplekse plejesituationer. Samtidig vil vi tilføje, at det også kan være med til at understøtte en fælles begrebsverden og en fælles faglighed.

Monofaglig refleksion kan altså bidrage til at sætte fokus på, hvad den aktuelle sygeplejefaglige indsats skal bestå af i et givet patientforløb samt synliggøre dens betydning i relation til patientens behov og den tværfaglige indsats. Spørgsmålet er derfor, om vi har gjort os klart, hvad vi mister, hvis vi som en konsekvens af vores deltagelse i tværfaglige fora reducerer i de monofaglige fællesskaber.

Vi har nu beskrevet, hvordan brugen af standarder og det tværfaglige samarbejde uden refleksion utilsigtet kan medvirke til, at sygeplejersker kommer til at underprioritere egen faglighed, og at det har konsekvenser for plejens kvalitet. En yderligere faktor, der nødvendiggør refleksion, er den måde, det sygeplejefaglige arbejde er tilrettelagt på.

Fleksibilitet og tilgængelighed som arbejdsform

Sygeplejerskers arbejde har udviklet sig fra funktionsopdelt sygepleje til tildelt patientpleje Det medfører, at mange sygeplejersker arbejder alene. Samtidig kan denne arbejdsform være karakteriseret af mange afbrydelser, fordre stor fleksibilitet og evne til at handle hurtigt. Imidlertid kan idealet om fleksibilitet og tilgængelighed komme til at stå i et modsætningsforhold til arbejdet med at gennemføre systematiseret faglig refleksion. Det kommer ikke af sig selv at tale om sine erfaringer og reflektere over dem i en travl hverdag fuld af afbrydelser, det kræver en bevidst indsats. Det er i den forbindelse tankevækkende, at andre faggrupper, f.eks. læger, har kunnet opretholde en arbejdsform med daglige monofaglige fællesskaber i form af konferencer, netop med det argument at disse konferencer er nødvendige for at kvalificere deres praksis. Spørgsmålet er, om ikke vi kan lære noget godt og vigtigt af lægerne i denne sammenhæng. Men hvad vil det egentlig sige at reflektere?

Definition på refleksion

Der er forskellige opfattelser af, hvad refleksion er. I det følgende vil vi tage udgangspunkt i Steen Wackerhausens definition af refleksion: ”en bevidst, omhyggelig og tidskrævende form for tænkning, som er karakteriseret ved en kritisk-konstruktiv spørgende og svarsøgende holdning” (6).

Det vil sige, at enhver refleksion har et omdrejningspunkt og en særlig struktur. Vi tænker på noget, og vi tænker også med noget. Det, vi tænker på, kan f.eks. være en bestemt plejesituation, og det, vi tænker med, kan være begreber, teorier eller viden om bestemte forhold, men det kan også være noget ubevidst, der alligevel sætter en ramme for, hvordan vi kan udfolde vores tanker. Desuden tænker vi også altid ud fra noget, dvs. bestemte interesser og værdier. Når vi reflekterer over en plejesituation, er det altså fordi, den er væsentlig ud fra nogle bestemte interesser eller værdier. Endelig tænker vi også altid inden for noget, når vi reflekterer, f.eks. en bestemt kontekst, en gruppe kollegaer eller et tværfagligt team.

Det er denne struktur, at vi altid tænker på noget, med noget, ud fra noget og indenfor noget, som karakteriserer en refleksion.

Wackerhausen skelner desuden mellem to former for refleksion. En problemløsende refleksion, hvor det er sædvanen, der tænkes med og ud fra. Her sættes ikke spørgsmålstegn ved etablerede forståelser. Dertil kræves en anden form for refleksion, som er karakteriseret ved at udfordre den etablerede forståelse og praksis. Denne form for refleksion kræver altså, at man reflekterer over de perspektiver og den kontekst, vi sædvanligvis tænker og handler ud fra, og sætter dem til kritisk diskussion. Derved kan usynlige selvfølgeligheder blive synlige for os og udfordre og forbedre eksisterende praksis.

Forskning viser, at den form for refleksion er nødvendig, for vi gør nemlig ikke altid det, vi tror, vi gør. F.eks. er det beskrevet, at en af de største udfordringer ved implementeringen af plejeformen ”Person Centeret Care” var at få de sundhedsprofessionelle til at indse, at de ikke allerede praktiserede denne plejeform, der har som fokus at kende og anerkende personen bag patienten (7).

Sygeplejefaglig refleksion

Når vi taler sygeplejefaglig refleksion, må det, vi tænker med og ud fra, nødvendigvis være baseret på sygeplejefagets teorier og værdier. Sygeplejerskens syn på patienten samt hendes syn på, hvordan pleje og omsorg kan og bør udforme sig, er påvirkeligt både af strømninger på samfundsniveau og af sygeplejefagets teoretiske udvikling. Imidlertid trækker faget på en række grundlæggende værdier i forhold til menneskesyn og omsorg (8). Trods sundhedsvæsenets gennemgribende forandringer har de bærende værdier i sygepleje været, at patienten er et selvstændigt og helt menneske, hvis liv rummer fysiske, psykiske, sociale og åndelige dimensioner (8,9).

Omsorgen for mennesket inkluderer således også interesse for patientens eksistentielle oplevelser, der viser sig både komplekst og nuanceret (8). Med afsæt i Løgstrup peger Martinsen (10) på, at det er ved at bruge sanserne, sygeplejersken kan få indblik i patientens egen opfattelse af sin situation. Som Martinsen (10) forklarer, er det gennem sansningen, vi kan få indtryk, som er bærere af bestemte stemninger. Men det er ikke nok. Vi må både være modtagelige og undre os for at blive klogere på de indtryk, vi modtager i samværet med patienten. For at forstå disse indtryk skal der således arbejdes bevidst med dem, vi skal på afstand af dem. Med andre ord skal vi reflektere kritisk over dem for at komme frem til en forståelse.

Sygeplejefaglig refleksion nu og i fremtiden

Sygepleje er i dag præget af, at patienter, ofte med flere diagnoser, indgår i accelererede pleje- og behandlingsforløb og har komplekse problemstillinger. Patientens diagnose siger imidlertid ikke noget om, hvordan vedkommende fungerer i hverdagen med sin sygdom, hvordan vedkommende oplever sit liv og sine muligheder, eller hvilke forudsætninger patienten har for at forstå og gennemføre behandlingen. Det kræver et personligt kendskab til personen med diagnosen, jævnfør artiklens indledende fortælling.

Sygeplejefaglig refleksion er således også i fremtiden en nødvendig forudsætning for at udvikle og træne en faglig praksis, der reelt orienterer sig mod det enkelte menneske i en hverdag præget af standardisering, tværfaglighed og tildelt patientpleje. Set i dette lys er der derfor fremover gode grunde til at etablere systematisk sygeplejefaglig refleksion som en del af klinisk praksis. En sådan form for refleksion skaber rammerne for en styrket fællesfaglighed og en fælles begrebsverden. Desuden giver det mulighed for at tænke ud af boksen, dvs. udfordre os til at tænke innovativt og fremtidsorienteret.

Vi ser det som en vigtig opgave for afdelings- og udviklingssygeplejersker at skabe og understøtte en kultur, hvor kritisk refleksion med et klinisk, fagligt fokus prioriteres, og hvor den enkelte sygeplejerske får reel mulighed for at deltage og bidrage. Gruppekonferencer, sygeplejefaglige temadage, journal clubs, gennemgang af patientforløb samt kollegiale makkerskaber repræsenterer hver især forskellige måder, hvorpå man kan skabe rammer for og igangsætte refleksion. I den sammenhæng vil vi opfordre til at gøre brug af de mange master- og kandidatuddannede sygeplejersker, som kan bidrage med teoretisk forståelse og kritiske spørgsmål i udviklingen af fremtidens sygepleje. 

I artiklens indledende eksempel med ”Walk the patient” ville den sygeplejefaglige refleksion ikke alene skulle bestå af en kritisk faglig stillingtagen til selve konceptet, men tillige af en konkret vurdering af, hvorvidt det kan anvendes til en aktuel patient. For Amanda og Pers patient kunne det have betydet, at han var blevet kørt til operationsgangen i sin seng på grund af sin almentilstand.

Litteratur

1. Wackerhausen S. Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. I: Wackerhausen og Samsø (red). Refleksion i praksis. Skriftserie RUML, Institut for Filosofi & Idéhistorie, Aarhus Universitet 2008;1:3-212.
2. Eriksson K, Martinsen K. The hidden and forgotten evidence. Scand J Caring Sci 2012;26(4):625-6.
3. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads Forlag; 2006.
4. Jensen UJ. Evidens, viden og sundhedsfaglig praksis i filosofisk perspektiv – eller faren ved at være mere katolsk end paven. I: Bruun JJ, Hanak ML, Koefoed BG (red.), Sundhedsstyrelsen, Viden- og dokumentationsenheden. Viden og evidens i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2004.
5. Martinsen K, Eriksson K. At se og at indse – om forskellige former for evidens. København: Munksgaard; 2013.
6. Hoeck B, Winther B. Sygeplejeteori – nødvendig eller overflødig. Klinisk Sygepleje 2012;2:4-16.
7. Ekman I, Swedberg K, Taft C, Lindseth A, Norberg A, Brink E et al. Person-Centered Care – Ready for Prime Time. European Journal of Cardiovascular Nursing 2011 December 01;10(4):248-51.
8. Hall E, Harder I, Haahr A, Martinsen B. Menneskelige grundtræk i sygeplejen. Klinisk Sygepleje 2012;4:15-25.
9. Norlyk A, Dreyer P. Sygeplejeteoretikere og patientperspektivet. I: Martinsen B, Norlyk A, Dreyer P. (red.) Patientperspektivet. En kilde til viden. København; Munksgaard; 2012.
10. Martinsen K. Filosofi og fortellinger om sårbarhet. Klinisk Sygepleje 2012;2:30-7.