Arbejdsgange blev forbedret

Neonatalklinikken på Rigshospitalet besluttede i slutningen af 2010 at iværksætte et forbedringsprojekt af klinikkens arbejdsgange med henblik på at udvikle samarbejdet med forældrene og frigøre tid til forskning og udvikling, se boks 1.   

Hensigten harmonerede med Juliane Marie Centrets år 2020-strategi om at have fokus på patienter, forskning og uddannelse.

Det overordnede projekt ”Hensigtsmæssige Arbejdsgange” er sammen med delprojekterne ”Projekt Tværfaglig dokumentation”, ”Projekt Udstyr”, ”Projekt Stuegang” og ”Projekt Arbejdsfordeling” afsluttet med udgangen af 2012.
Projekt Hensigtsmæssige arbejdsgange: Formålet var at frigøre tid til forskning og udvikling af evidensbaseret pleje og behandling samt udvikling af børne- og forældresamarbejdet (varighed 24 måneder).

Projekt Tværfaglig dokumentation: Formålet var at udvikle og fortsætte implementeringen af de elektroniske dokumentationsredskaber ICIP og OPUS notat mhp. at højne og sikre kvaliteten af den mono- og tværfaglige dokumentation (varighed seks måneder).

Projekt Udstyr: Formålet var at sikre et bedre overblik over og indsigt i eksisterende og funktionsdueligt udstyr såvel med hensyn til dets placering, anvendelse som funktion (varighed ni måneder).

Projekt Stuegang: Formålet var, at stuegangsopgaven struktureres og koordineres på en måde, der effektiviserer og udvikler kvaliteten af arbejdet, så tidsforbruget nedsættes. Ligeså at forældrenes viden og erfaring inddrages som en særlig ressource (varighed 12 måneder).

Projekt Arbejdsfordeling: Formålet var at optimere patientforløbet for de indlagte børn (varighed fire måneder).
 

Metode

I projektet er der anvendt flere lean-redskaber, f.eks. værdistrømskortlægning af arbejdsgange (identificering af værdier for patienten og spildtid), fiskebensmetode (definerer sammenhæng mellem problem og årsag), 5 x Why (problemløsning), Go to Gemba (observationsstudium), videofilmning (analyse), Kaizen Blitz (implementering), Kaizen Poster/tavle (målstyring og formidling), tavlemøder med fejring af succeser (formidling og diskussion af indkomne forslag/kommentarer), PDSA-kort (opfølgning på forbedringer), se boks 2.  

Forskellige undersøgelsesdesign er anvendt. F.eks. kan nævnes observationsstudier med før- og eftermålinger af alle faggruppers arbejde gennem flere døgn, videofilmning af stuegangssituationer, journalaudit og anonymiseret spørgeskema til forældres og medarbejderes oplevelse af forbedringer.

Forældre til udskrevne børn har bl.a. deltaget i en spørgeskemaundersøgelse, der er foregået over halvandet år. Forældrene er blevet spurgt om deres oplevelse af kvaliteten i pleje og behandling, kontinuiteten i patientforløbet, arbejdsgange og det interprofessionelle samarbejde, se boks 3. Desuden har forældrene efter samtykke aktivt deltaget ved videooptagelse i forbindelse med stuegangsprojektet.

I projektet indgik 252 besvarelser svarende til en svarprocent på 69.

I analysefasen er der bl.a. anvendt Excel, og programmet Statistisk Proceskontrol er blevet anvendt til enkelte undersøgelser med henblik på at følge resultatet af interventionerne.  

Tavlemøder

I projektet har der været en meget høj grad af medarbejderinvolvering. Ved ugentlige tavlemøder er idéer og implementerede tiltag blevet diskuteret med henblik på at opnå de bedste arbejdsgange. Der har således ikke været langt fra tanke til handling, og forbedringer er blevet prioriteret efter, hvor stor indsatsen var i forhold til effekten. Det har medført, at nogle løsninger er blevet implementeret fra dag til dag eller uge til uge, en del hurtigere, end det tidligere har været tilfældet. Andre løsninger er først bearbejdet i projektgrupperne.

Tavlemøderne er foregået på reposen i Neonatalklinikken synligt for Neonatalklinikkens medarbejdere, forældre og medarbejdere fra andre klinikker. Tavlen har været i brug på begge sider, da projekterne overlapper og afløser hinanden. På tavlen er resultater blevet synliggjort på grønne og røde sedler, grønne for de projekter, der gik godt, og røde for de projekter, hvor milepæle ikke var nået. Se foto. Succeserne er blevet fejret, når vi har nået milepæle og mål, og omvendt er dårlige resultater blevet analyseret i en dialog på de ugentlige tavlemøder. Hensigten har her været at skabe fælles fodslag og iværksætte alternative løsninger med henblik på at nå målet.

Medarbejderne har kunnet se og diskutere resultater og handleplaner. Og det samme kunne forældrene til de børn, der var indlagt. Ugentlige opgørelser med forældrenes kommentarer til bl.a. oplevelser af arbejdsgange og tilknytningen af en plejeansvarlig sygeplejerske og behandlingsansvarlig læge blev således synliggjort og behandlet på tavlemøderne.
I starten var vi lidt betænkelige ved, hvad forældrene ville sige, hvis der var en masse røde sedler på tavlen, men det har vist sig at være rigtig godt, at de kan se, hvad vi arbejder med.

Forældrene har reageret meget positivt, og de stopper jævnligt op og kigger på tavlen, ligesom vi gerne snakker med dem om, hvad der står. Flere af dem har sagt, at de synes, det betyder mere for dem at se, at vi arbejder for at ændre forskellige ting, end at der er mange røde sedler.
 

Resultater

Brugen af de forskellige undersøgelsesdesign har været medvirkende til forbedringerne.

Det mest synlige resultat af projektet har været frigørelsen af mere tid til forældresamarbejde ved omfordeling af opgaver og ændrede arbejdsgange.

87 pct. af forældrene har oplevet hensigtsmæssige arbejdsgange og et øget interprofessionelt samarbejde, se figur 1 og 2. Kun med hensyn til kontinuiteten i indlæggelsesforløbet er forældrenes oplevelse uforandret. Forældresamarbejdet har altid været prioriteret højt, hvilket forældrene også har tilkendegivet før projektstart, men flere kommentarer kan tyde på, at forbedringer i udskrivningsfasen og ved tildeling af en plejeansvarlig sygeplejerske og behandlingsansvarlig læge til barnet/forældrene vil kunne øge den samlede positive oplevelse.

Målet var 80 pct., så der er sket en klar forbedring. Vi har erfaret, at vi bruger en stor del af den tid, vi får frigivet i vores arbejde, i samarbejdet med forældrene, så umiddelbart er der ikke fundet yderligere tid til forskning. På trods heraf har vi nået de mål, vi havde sat os med udvikling af evidensbaseret viden ved f.eks. udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer og deltagelse i nationale og internationale undersøgelser (RCT).

Projektet har været inddelt i flere delprojekter med separate projektledere, og generelt kan siges, at målene i hvert delprojekt er nået i varieret omfang. Vi kan have sat målene for højt, og den læring vil vi bruge i kommende projekter. Til gengæld har vi fået skabt grundlag for en konstruktiv forandringskultur, hvor vi hele tiden tager problemstillinger op og i fællesskab diskuterer, hvordan vi kan løse dem.
 

Metodekritik

Lean-redskaberne har været meget anvendelige og blev udvalgt, så de specifikt passede til de forskellige delprojekter. Et redskab som Kaizen Blitz har der været udfordringer med, da det på trods af planlagt mødeaktivitet ved den daglige arbejdstilrettelæggelse ikke har været muligt at frigøre alle projektgruppemedlemmer flere dage i træk ved implementering. I stedet er anvendt en tillempet Kaizen Blitz, hvor beslutninger er effektueret i en prøveversion samme dag.

Set i forhold til andre virksomheder, der arbejder med lean, har de daglige vilkår for arbejdstilrettelæggelse med akutte og kritisk syge børn således været en barriere for både mødeaktivitet og implementering af forbedringstiltag.

Journalaudit har været en god måde at få synliggjort, om der bliver foretaget de ting, som er aftalt. En hurtig opfølgning på det observerede har således været mulig.

Observationsstudiet har været et godt redskab med en før- og eftermåling til at undersøge projektets udvikling. Tidsregistrering af de forskellige faggruppers opgaver er i analysefasen blevet kombineret med medarbejdernes oplevelse af f.eks. travlhed og forslag til forbedringer. Observationsstudier uden tidsmåling vurderes fremover også at være meget anvendelige for teamledere.

Spørgeskemaundersøgelserne har med før- og eftermålinger været et godt redskab til at følge udviklingen over tid. Det har været meget positivt at involvere forældrene i projektet på forskellig vis. De har bidraget med god og konstruktiv kritik om deres oplevelser, der ikke altid tilkendegives mundtligt, se boks 3.

Konstruktionen af spørgsmål har været vigtig i forarbejdet med at udarbejde spørgsmålene. Det elektroniske spørgeskemaprogram Enalyzer har været anvendeligt, men har givet udfordringer. Det har specielt været vanskeligt at sammenligne faggrupper.

Metodetriangulering af både kvantitative og kvalitative undersøgelsesdesign og data har været med til at styrke fund og resultater.

Projektet har været karakteriseret af en høj grad af medarbejderinvolvering. De ugentlige tavlemøder har været meget værdifulde, da det har givet mulighed for dialog om implementerede forbedringstiltag med samtidig drøftelse af nye forslag til forbedringer. Ligeledes har tavlemøderne været brugt til målstyring af projekter og videndeling med synliggørelse af milepæle og opfølgning af gode og mindre gode resultater.
 

Ting tager tid

Projektet har medført et væsentligt tids- og ressourceforbrug, men har også synliggjort mere eller mindre hensigtsmæssige arbejdsgange. Arbejdsgangene er kontinuerligt blevet forbedret, men der er stadig potentiale for fremtidige forbedringer.
Selv om projektet nu er afsluttet og afrapporteret, bliver der fortsat arbejdet med udvikling og forbedringer i Neonatalklinikken. F.eks. er tavlemøderne fortsat efter projektperiodens afslutning og er nu udviklet til også at være et anvendeligt redskab i de enkelte team til at følge og optimere udviklingen af kvalitetstiltag og specifikke teamrelaterede projekter.

En lean-kultur indføres ikke bare på et par år. Det tager tid, og det er Neonatalklinikkens tanke fortsat at bruge udvalgte lean-redskaber og tankegange i kommende projekter. En ny proces og arbejdsmetode er indført med en høj grad af medarbejderinvolvering og samarbejde med forældrene, hvor vi løbende arbejder konstruktivt med forbedringer.

Hent rapporten ”Projekt Hensigtsmæssige arbejdsgange”. 

Hent afrapportering af ”Projekt Hensigtsmæssige arbejdsgange”