Støtte til amning på danske neonatalafdelinger

Veletableret viden

Historisk har indlæggelse på neonatalafdeling været en hindring for succesfuld amning pga. separation, restriktioner i forældres tilstedeværelse, forsinket opstart af amning, brug af sutteflaske og forskellige anbefalinger for udmalkning. Politikker og retningslinjer, der fremmer amning, varierer internationalt.

Hvad studiet tilfører Neonatalafdelinger kan fremme amning ved at have strukturer og retningslinjer, der støtter familien og barnet i forhold til amning. Denne undersøgelse rapporterer om ammevenlig praksis på Danmarks neonatalafdelinger.

Baggrund

Amning har sundhedsmæssige fordele for både mor og barn (1). Disse fordele er mere udtalte for præmature børn (2), dvs. børn født før fulde 37 gestationsuger (3). Undersøgelser viser, at antallet af mødre, der påbegynder amning, er lavere hos mødre til præmature børn, end hos mødre til børn født til terminen. I USA har to forskellige undersøgelser vist, at mellem 48 og 74 pct. af mødre til præmature børn påbegynder amning i forhold til 71 pct. af mødre til mature børn (4-6).

Tilsvarende tal fra Australien er 80 pct. og 88 pct. (7,8). I Skandinavien er der ingen tilgængelige statistikker vedrørende opstart af amning af præmature børn, men mødre til præmature børn påbegynder udmalkning af modermælk i samme grad, som mødre til mature børn påbegynder amning.

Ved udskrivelse bliver 65-93 pct. af de skandinaviske præmature børn helt eller delvist ammet sammenlignet med 97-99 pct. af mature børn (9-12). En undersøgelse fra Norge (1995-96) er den eneste landsdækkende undersøgelse af amning af børn på neonatalafdelinger i Skandinavien. Den omfattede både præmature og mature børn, og resultaterne viste, at 64 pct. af børnene blev ammet fuldt ved udskrivelse (13).

For at fremme og støtte amning udarbejdede UNICEF og WHO i 1989 ”Det spædbarnsvenlige initiativ” med ”10 skridt til vellykket amning”.

Efterfølgende blev initiativet evalueret i et stort cluster-randomiseret studie fra Hviderusland til at kunne fremme andelen af fuldt ammede børn og ammeperiodens længde (15). Signifikant flere børn, som var født på hospitaler, der var certifice rede, blev ammet fuldt i tre og seks måneder og ammet delvist i 12 måneder i forhold til børn født på kontrolhospitaler (15).

Modificering af ”De 10 skridt” til neonatalafdeling og/eller præmature børn er foretaget lokalt i f.eks. Sverige (16), Brasilien (17) og USA (18) og på nationalt plan i Norge (13). De beskrevne ændringer er indførelsen af familie-centreret pleje og ændrede fysiske rammer (16), tilstedeværelse af forældre (13,16,17), anbefalinger for udmalkningshyppighed af modermælk (13,17,18), brug af donormælk (13,16,17), brug af hud-mod-hud-kontakt (13,16,18) og kontrolvejning (18).

På en neonatalafdeling i Italien medførte en modificering af ”De 10 skridt” en øgning af børn, der blev ammet fuldt ved udskrivelsen fra 21 til 51 pct. (19).

Ændringerne omfattede støtte fra ammekonsulenter (IBCLCs), etablering af et rum til udmalkning af modermælk, undervisning af personalet i amning samt ugentlige møder for mødre om amning. Etablering af amning af præmature børn er vanskelig. En række faktorer har vist sig at komplicere ammeprocessen.

For moderen er disse forsinket mælkeproduktion (20) og aftagende mælkemængde (21), og for barnet er det neurologisk umodenhed og medicinsk skrøbelighed (10). Faktorer, der virker støttende for etablering af amning af præmature børn, er tiden, barnet ligger hud-mod-hud hos forældrene (22) samt praksis på hospitalet (hvordan afdelingen er struktureret, hvilken pleje der bliver udført, og hvilke retningslinjer der bliver anvendt).

En række studier har beskrevet de optimale forhold for amning på neonatalafdelinger (13,16,17), men så vidt vides har ingen nationale (eller regionale) studier hidtil belyst støtte til amning på neonatalafdelinger. En landsdækkende undersøgelse kan derfor give baggrund for at kunne sammenligne neonatalafdelinger og inspirere nationale og internationale neonatalafdelinger til at forbedre støtte til amning af præmature børn.

Derfor er formålet med denne undersøgelse at beskrive støtte til amning på neonatalafdelinger i Danmark.

Materiale og metode

Design

Der blev gennemført en national spørgeskemaundersøgelse af støtte til amning på alle danske neonatalafdelinger fra august til oktober 2009. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinkideklarationen (23) og godkendt af Datatilsynet. Spørgeskemaundersøgelser skal ikke godkendes af de videnskabsetiske komitéer.

Kontekst
Danmark har ca. 5,5 millioner indbyggere og ca. 63.000 fødsler om året, hvoraf 7 pct. er præterme.

De fleste præmature børn indlægges på neonatalafdeling bortset fra nogle af de sen-præmature børn, som er født i 34.-37. svangerskabsuge og ikke skønnes at have behov for neonatal pleje og behandling. Klassificering af neonatalafdelinger varierer internationalt. Amerikansk pædiatrisk selskab klassificerer neonatalafdelinger i forhold til indlagte børns gestationsalder og vægt (24) og inddeler neonatalafdelinger i II (lavintensiv), IIIa (mellemintensiv) og IIIb-IIIc (højintensiv). Den ”internationale praksis” er en anden klassifikation, som er beskrevet af Finström (25).

Her klassificeres neonatalafdelinger som IIb (lavintensiv), IIa (mediumintensiv) og III (højintensiv) ud fra, hvilke forhold der er på hospitalet. I Danmark modtager én neonatalafdeling børn fra gestationsuge 32 (lavintensiv), 14 neonatalafdelinger modtager børn fra gestationsuge 26 eller 28 (mediumintensiv), og fire neonatalafdelinger har ingen nedre grænse for gestationsuger (højintensiv). På tre af disse fire afdelinger kan børnene behandles kirurgisk.

I Skandinavien anvendes en mindre invasiv tilgang i behandlingen af præmature børn, og respiratorbehandling bliver brugt i mindre omfang end behandling med nasal CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), dvs. respirationsunderstøttende behandling (26). Alle neonatalafdelinger i Danmark tilbyder nasal CPAPbehandling.

Alle borgere i Danmark har fri adgang til gratis behandling på offentlige hospitaler. Forældre i Danmark har i forbindelse med fødsel ret til lønnet forældreorlov. Mødre har betalt orlov i mindst fire uger før fødslen og indtil 10,5 måneder efter fødslen, hvoraf 7,5 måneder kan deles med partneren.

Partneren har ret til to ugers barselsorlov efter fødslen. Barselsorloven forlænges med længden af hospitalsopholdet, dog højst tre måneder, hvis barnet er født for tidligt, eller barnet er på hospitalet pga. sygdom. Et års ekstra forældreorlov er muligt uden betaling.

 
Se tabel fortsat nedenfor

Dataindsamling
Afdelingssygeplejerskerne på hver af de 19 danske neonatalafdelinger blev informeret skriftligt om undersøgelsen to måneder i forvejen, og alle gav skriftligt samtykke til deltagelse. Kodede spørgeskemaer blev herefter sendt til hver afdelingssygeplejerske. De blev bedt om at udfylde spørgeskemaet i samarbejde med sygeplejersker fra afdelingen med stor erfaring i amning af præmature børn. Efter en og to måneder blev der udsendt rykkere. Alle data blev behandlet fortroligt.

Spørgeskemaet
På baggrund af en litteraturgennemgang og viden fra en ekspertgruppe blev der udviklet et spørgeskema med 56 spørgsmål. Ekspertpanelet bestod af otte neonatalsygeplejersker, hver med 10- 20 års erfaring indenfor amning af præmature børn. Fire af dem var certificerede ammekonsulenter, IBCLCs, eksamineret efter international standard i evidensbaseret viden om amning. Spørgsmålene i spørgeskemaet omhandlede afdelingens karakteristika, dens tilbud til indlagte familier samt ammepolitik og -praksis, der er fundet betydningsfuld for støtte til amning.

Der var 12 spørgsmål om afdelingens karakteristika såsom systematisk ammeundervisning af personalet, IBCLC blandt personalet, og hvorvidt hospitalet var certificeret spædbarnsvenligt. Tilbud til familier omfattede 13 spørgsmål, f.eks. undervisning af forældre, informationsmateriale omhandlende amning, restriktioner i forældrenes tilstedeværelse og medindlæggelse af mødre (roomingin).

Ammepolitik og -praksis omfattede 31 spørgsmål. Spørgsmålene drejede sig f.eks. om brugen af sutteflasker, om mødre blev opfordret til tidlig udmalkning og blev støttet til at vedligeholde mælkeproduktionen, om hvornår det præmature barn blev lagt til brystet, og hvor tidligt og hvor længe forældrene blev opfordret til at have hud-mod-hud-kontakt med barnet.

En yderligere beskrivelse af spørgsmålene findes i tabel 1 herover. I spørgeskemaet var der flere svarmuligheder til hvert spørgsmål. Generelt skulle der vælges ét svar, men det var muligt af afgive flere svar til enkelte spørgsmål, hvor det passede i konteksten.

Pilottest
Spørgeskemaet blev vurderet af to akademiske eksperter. Det ledte til mindre ændringer. Herefter blev spørgeskemaet testet for face- og indholdsvaliditet af to sygeplejersker fra samme neonatalafdeling. Efter pilottesten blev fem spørgsmål vedr. forældrenes medindlæggelse ændret til et åbent og tre forenklede spørgsmål.

Dataanalyse
Deskriptiv statistik blev anvendt til at præsentere data fra de 19 neonatalafdelinger. Otte spørgsmål havde ratio-svarmuligheder. De normalfordelte resultater rapporteres med gennemsnit og standarddeviation (SD), de ikke normalfordelte resultater rapporteres med median og minimum-maksimum.

Femten spørgsmål havde ordnede svarmuligheder (som i alle/nogle/ingen), og 34 spørgsmål havde kategoriske svarmuligheder, heraf 17 med binominale svarmuligheder. Disse er rapporteret med antal procent (28,29). Manglende svar er rapporteret separat. Der var to åbne spørgsmål, et hvor respondenten blev bedt om at beskrive de typiske overnatningsmuligheder for mødre under barnets indlæggelse, og et andet, hvor respondenten skulle beskrive begrænsninger i anvendelsen af donormælk.

Svar med lignende indhold blev grupperet sammen.

Resultater

Neonatalafdelingernes karakteristika

De 19 afdelinger havde i alt 321 senge og 784 ansatte, se tabel 2 herover. Fire neonatalafdelinger var beliggende på spædbarnsvenlige hospitaler, og fem afdelinger havde en IBCLC ansat blandt sygeplejerskerne.

Fem afdelinger kunne yde obstetrisk pleje og modtog mødre til indlæggelse sammen med deres børn direkte efter fødslen. Sytten afdelinger havde arbejdsgrupper, som var ansvarlige for ammepolitik og -praksis. Femten afdelinger havde en ressourceperson med ansvar for amning.

Tilbud til familier
Resultaterne er vist i tabel 3. Det var almindeligt på alle afdelinger at medindlægge moderen de sidste dage inden udskrivelsen med henblik på at etablere amning. På fem afdelinger var medindlæggelse mulig under hele barnets indlæggelse, og på yderligere otte afdelinger var dette muligt, når moderen blev udskrevet fra barselsgangen. På de fleste afdelinger blev der serveret mad for moderen, og nogle kunne også tilbyde mad til partneren.

To afdelinger, begge beliggende på samme hospital, havde en times restriktion i døgnet i forældrenes tilstedeværelse. På den ene afdeling gjaldt det begge forældre, på den anden kun partneren. Skriftlig information om ammerelaterede emner til forældre var hyppigt forekommende.

Hyppigst forekommende var information om udmalkning (n = 14), amning af præmature børn (n= 11) og hud-mod-hud-kontakt (n = 10). Færrest afdelinger havde information om narresutter (n = 6) og suttebrikker (n = 5). De otte afdelinger, der oftest gav prænatal mundtlig information til mødrene vedrørende amning og udmalkning, var også de afdelinger, der oftest videregav oplysninger om de præmature børn til sundhedsplejerskerne ved udskrivelsen. To afdelinger svarede ikke på det sidstnævnte spørgsmål.

Ammepolitik og -praksis
De fleste afdelinger havde systematisk undervisning af personalet, skriftlig ammepolitik og retningslinjer for personalet vedrørende ammerelaterede emner (tabel 3). De hyppigst forekommende skriftlige retningslinjer var omkring udmalkning af modermælk (n=17), amning af præmature børn (n=16), suttebrik (n=15), brug af narresut (n=11), og hud-mod-hud-kontakt (n=10).

Færrest afdelinger havde en retningslinje om prænatal information af mødre. De fleste afdelinger anbefalede tidlig opstart af udmalkning. På 16 afdelinger blev mødrene anbefalet at malke ud 6-8 gange i døgnet, indtil mælken var løbet til, og 15 afdelinger anbefalede mødrene at fortsætte med udmalkning 6-8 gange i døgnet, eller hvad der var nødvendigt for at opretholde en daglig produktion på 500 ml, efter at mælken var løbet til.

Alle afdelinger opfordrede mødrene til at malke ud om natten, især hvis mødrene ikke havde tilstrækkeligt med mælk. Neonatalafdelinger på spædbarnsvenlige hospitaler havde flere skriftlige retningslinjer, men forskellen var ikke statistisk signifikant.

Der blev i alle afdelinger opfordret til hud-mod-hud-kontakt mellem det præmature barn og forældrene, og 18 afdelinger tilstræbte at indlede hud-mod-hud-kontakt indenfor barnets første levedøgn. Tolv afdelinger (63 pct.) anslog den gennemsnitlige varighed af hud-mod-hud-kontakt for stabile præmature kuvøsebørn til 2-4 timer dagligt, og syv afdelinger (37 pct.) anslog 4-8 timer dagligt. Når barnet lå i vugge, rapporterede 13 afdelinger (68 pct.), at den daglige hud-mod-hud-kontakt mellem forældre og barn fortsatte, dog 1-2 timer dagligt i seks afdelinger (32 pct.), 2-4 timer i andre seks afdelinger (32 pct.), og 4-8 timer dagligt i en afdeling (5 pct.).

De rapporterede hindringer for hud-modhud- kontakt vises i tabel 4 herover. I 14 afdelinger blev barnets instabilitet rapporteret som en hindring. Respondenterne rapporterede også andre faktorer såsom hypotermibehandling som hindring for hud-mod-hud-kontakt. I alle neonatalafdelinger var sondemadning den mest anvendte suppleringsmetode i overgangen fra fuld sondeernæring til fuld amning.

Donormælk blev brugt i 16 afdelinger, men med forskellige begrænsninger, f.eks. gestationsalder og vægt. Der blev suppleret med donormælk, når moderens mælkeproduktion ikke var tilstrækkelig. Børn, som ikke opfyldte kriterierne for at få donormælk, fik i denne situation modermælkserstatning.

To neonatalafdelinger tilbød indimellem sutteflaske til børn i ammeetableringsfasen, selvom fuld amning stadig var målet. Narresutter blev brugt til præmature børn i alle neonatalafdelinger, hvis forældrene havde givet tilladelse til det, men på 10 afdelinger blev brugen af narresut minimeret under ammeetableringsfasen.

Vægttab blev accepteret i alle afdelinger de første dage efter overgangen til fuld amning. Én afdeling svarede ikke på ændringerne for brug af narresut og vægttab. Ikke alle afdelinger brugte kontrolvejning (se tabel 3). Alle neonatalafdelinger tillod barnet at die ved brystet, samtidig med at barnet blev behandlet med nasal CPAP.

Diskussion
Undersøgelsen af støtte til amning på danske neonatalafdelinger viste, at alle afdelinger havde strategier, som støttede amning af præmature børn, men at antallet og intensiteten af strategierne varierede mellem afdelingerne. I alle afdelinger kunne moderen medindlægges de sidste dage før barnets udskrivelse.

De fleste afdelinger havde ingen restriktioner i forældrenes tilstedeværelse, ligesom de fleste afdelinger ikke introducerede sutteflaske til ammede børn. Hud-mod-hud-kontakt blev praktiseret i alle afdelinger, men med forskellig varighed. Kun fire neonatalafdelinger (21 pct.) var placeret på hospitaler, der var certificerede spædbarnsvenlige, men alle afdelinger opfyldte nogle af kriterierne for spædbarnsvenlige hospitaler.

Til sammenligning har Greisen et al. (29) beskrevet andelen af neonatalafdelinger beliggende på spædbarnsvenlige hospitaler til 88 pct. i Sverige, 33 pct. i England og en meget lille procentdel i andre europæiske lande.

Tilbud til familier
De fleste danske neonatalafdelinger havde ingen restriktioner i forældrenes tilstedeværelse.

Afdelingerne havde overnatningssenge til ca. halvdelen af børnenes mødre, og i alle afdelinger kunne mødrene sove sammen med deres barn minimum de sidste døgn før barnets udskrivelse for at etablere fuld amning. Disse resultater er støttet af en europæisk undersøgelse, som viste, at Danmark, Sverige og England er mindre restriktive overfor forældres tilstedeværelse på neonatalafdelinger end andre europæiske lande (29).

Greisens undersøgelse viste også, at alle neonatalafdelinger i Sverige havde senge til forældre, og at antallet af neonatalafdelinger med senge til forældre var lavest i Sydeuropa. Betydningen af et non-separationsparadigme vægtes også i kriterierne for spædbarnsvenlige hospitaler (14), og artikel 9 i FN’s børnekonvention stadfæster, at barnet ikke skal adskilles fra sine forældre/værge mod deres vilje. Konventionen gælder for alle børn uanset fødsel eller andre forhold (30).

Ammepolitik og -praksis

Seksten af afdelingerne (84 pct.) i nærværende undersøgelse havde en skriftlig ammepolitik. Oplysninger fra neonatalafdelinger i andre lande er ikke tilgængelige, men resultatet er tæt på de 85 og 94 pct., som blev fundet i to nordamerikanske undersøgelser fra barselafdelinger (31,32).

Femten af afdelingerne (79 pct.) i nærværende undersøgelse havde systematisk ammeundervisning af personalet. Til sammenligning gjaldt det 42 og 67 pct. af barselafdelinger i førnævnte nordamerikanske undersøgelser (31,32). Hud-mod-hud-kontakt mellem præmature børn og deres forældre var almindelig praksis i alle danske neonatalafdelinger, men med forskelle i den anslåede daglige varighed, som ikke oversteg otte timer. For de fleste afdelinger faldt den daglige varighed, når børnene kom i vugge. Det originale Kangaroo Mother Care koncept fra Columbia (33) anbefaler hud-mod-hud-kontakt 24 timer i døgnet af hensyn til barnets temperatur, udvikling og velbehag.

Dette er ikke almindelig praksis i Danmark, selvom hud-mod-hudkontakt anvendes til ekstremt for tidligt fødte børn i Danmark (34). Resultaterne i nærværende undersøgelse viste, at hud-modhud- kontakt blev anvendt i stor udstrækning, også til børn med navlekatetre og børn i fototerapi.

En amerikansk undersøgelse af neonatalafdelingers praksis for hud-mod-hud-kontakt viste en mere restriktiv praksis med færre afdelinger, som anvendte hudmod- hud-kontakt (82 pct.), og hvor navlekatetre og fototerapi i højere grad var barrierer mod hud-mod-hud-kontakt (35). Alle danske neonatalafdelinger angav sondemadning som den hyppigst anvendte suppleringsmetode i ammeetableringsfasen. Kun to afdelinger tilbød nogle gange børn sutteflaske i ammeetableringsfasen.

Termen ”Spædbarnsvenligt Sygehus” er velkendt i Danmark. Især skridtet om at undgå sutteflaske synes implementeret på danske neonatalafdelinger, selvom kun fire afdelinger var placeret på spædbarnsvenlige sygehuse. ”De 10 skridt” anbefaler ikke narresut til mature børn, men alle danske neonatalafdelinger tilbyder, med forældrenes tilladelse, narresut til præmature børn til trøst. Narresut er almindeligt anvendt i neonatalafdelinger i vestlige lande, men ingen studier har undersøgt, i hvilken grad narresutter er anvendt.

Et australsk studie beskriver, at sygeplejersker mener, der er et rationale for at tillade visse handlinger i neonatalafdelinger, som at anvende narresut, fordi børn i neonatalafdelinger er forskellige fra børn på barselafdeling, selvom dette ikke blev anbefalet af det spædbarnsvenlige initiativ (36). I en svensk modificering af ”De 10 skridt” til neonatalafdelinger anbefaler man brugen af narresut til smertelindring, beroligelse og til at stimulere fordøjelsen under sondemadning (16). Selvom nogle af de ammestøttende tiltag blev anvendt i alle afdelinger, blev andre kun anvendt i få.

De fleste af tiltagene blev anvendt i mere end halvdelen af afdelingerne. De fire afdelinger, som lå på spædbarnsvenlige sygehuse, anvendte generelt flere ammestøttende tiltag, men som forventet var der for få afdelinger til at vise signifikante forskelle (resultater ikke vist, kan fås hos forfatterne). Dette studie er den første undersøgelse, som beskriver ammestøtte i neonatalafdelinger på nationalt plan. Resultaterne viser, at det er muligt at støtte amning ad flere veje i neonatalafdelinger, og kan dermed inspirere neonatalafdelinger nationalt og internationalt.

Undersøgelsens styrker og begrænsninger

Alle danske neonatalafdelinger deltog i undersøgelsen. I alt manglede der kun fire svar, så vi antager, at spørgeskemaet var nemt at forstå og udfylde. De fleste spørgsmål i spørgeskemaet var baseret på grundlæggende viden om amning. Da det ikke var muligt at finde et valideret spørgeskema om ammestøttende forhold i neonatalafdelinger, blev der anvendt litteratursøgning i PubMed og CINAHL, manuel søgning og enighed i en ekspertgruppe til at udvikle spørgeskemaet. Spørgeskemaet blev testet for gyldighed, men ikke for pålidelighed.

Alle spørgeskemaer, der udfyldes af deltagerne selv, indebærer en risiko for svar-bias (37), såsom tendensen til at præsentere sig selv i et bedre lys. Anvendelse af faste svaralternativer øger chancen for præcise beskrivelser. Formålet med undersøgelsen var en beskrivelse og ikke en vurdering, hvilket afdelingerne blev tydeligt informeret om, således at respondenterne ikke ville tilstræbe at give et overdrevent positivt billede af deres afdeling.

Konklusion
Undersøgelsen viser, at danske neonatalafdelinger beskriver støtte til amning som højt prioriteret, hvilket ses i praksis for hud-mod-hud-kontakt, udmalkning og supplering med sondemadning, forældrenes tilstedeværelse på afdelingen, samt at sutteflaske ikke anvendes som almindelig praksis. Ikke alle afdelinger støttede amning optimalt, og der er plads til forbedringer, især med hensyn til at minimere adskillelse af mor og barn.

Yderligere forskning er nødvendig for at evaluere, i hvilken udstrækning disse ammestøttende tiltag påvirker andelen af ammede børn i neonatalafdelingerne.

Ragnhild Måstrup er ph.d.-studerende og leder af Videnscenter for amning af børn med specielle behov, Neonatalklinikken 5023, Rigshospitalet, København, samt tilknyttet Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Sverige

Susanne Norby Bojesen arbejder som klinisk udviklingssygeplejerske på Neonatalafdelingen, Herlev Hospital.

Hanne Kronborg arbejder på Institut for Folkesundhed, sektion for sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Inger Hallström er professor i pædiatrisk sygepleje på Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Sverige.

Tak

Forfatterne ønsker at takke de danske neonatalafdelinger for deltagelse i undersøgelsen og ekspertgruppen i amning af børn med specielle behov for udviklingen af spørgeskemaet og medvirken i forskningen.  

Litteratur

1. Hoddinott P, Tappin D, Wright C. Breast feeding. BMJ. 2008;336:881-7.
2. Schandler RJ, Schulman RJ, Lau C. Feeding strategies for preterm infants: Beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics. 1999;103:1150-7.
3. MedlinePlus, The U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health. http://www.nlm.nih.gov > medlinePlus > Medical encyclopedia > P > Premature infant. Besøgt d. 21.02.13.
4. Furman L, Minich NM, Hack M. Breastfeeding of very low birth weight infants. J Hum Lact. 1998;14:29-34.
5. Merewood A, Philipp BL, Chawla N et al. The baby-friendly hospital initiative increases breastfeeding rates in a US neonatal intensive care unit. J Hum Lact. 2003;19:166-71.
6. Li R, Zhao Z, Mokdad A et al. Prevalence of breastfeeding in the United States: the 2001 National Immunization Survey. Pediatrics 2003;111:1198- 1201.
7. Smithers LG, McPhee AJ, Gibson RA et al. Characterisation of feeding patterns in infants born < 33 weeks gestational age. Asia Pac J Clin Nutr. 2003;12 Suppl:S43.
8. Australian Bureau of Statistics 2001, ‘4810.0.55.001 Breastfeeding in Australia 2001’. http://www.abs.gov.au > Statistics > By Catalogue Number > 48.Health > 4810.0.55.001 Breastfeeding in Australia 2001. Besøgt d. 21.02.13.
9. Zachariassen G, Faerk J, Grytter C et al. Factors associated with successful establishment of breastfeeding in very preterm infants. Acta Paediatr. 2010;99:1000-4.
10. Flacking R, Nyqvist KH, Ewald U et al. Long-term duration of Breastfeeding in Swedish Low Birth Weight Infants. J Hum Lact 2003;19:157-65.
11. Sveriges officiella statistik. Statistik – Hälsa och Sjukdomar. Amning av barn födda 2006. http://www.socialstyrelsen.se > Utveckling & kvalitet, statistik > Statistik efter emne > Amning > Visa fler – publicerat om dette ämne > Amning av barn födda 2006 – Breastfeeding children born 2006. Besøgt d. 21.02.13.
12. Kronborg H, Vaeth M. The influence of psychosocial factors on the duration of breastfeeding. Scand J Public Health. 2004;32:210-6.
13. Häggkvist AP. Amming av barn med spesielle behov. Statens helsetilsyn, Norge 1998.
14. World Health Organization, UNICEF. Protecting, promoting and supporting breast-feeding – The special role of maternity services. WHO Publication 1989.
15. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al; PROBIT Study Group (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA. 2001;285:413-20.
16. Nyqvist KH, Kylberg E. Application of the Baby Friendly Hospital Initiative to neonatal care: Suggestions by Swedish mothers of very preterm infants. J Hum Lact 2008;24:252-62.
17. do Nascimento MB, Issler H. Breastfeeding the premature infant: experience of a baby-friendly hospital in Brazil. J Hum Lact. 2005;21:47-52.
18. Spatz DL. Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J Perinat Neonatal Nurs. 2004;18:385-96. Review.
19. Dall’Oglio I, Salvatori G, Bonci E et al. Breastfeeding promotion in neonatal intensive care unit: impact of a new program toward a BFHI for high-risk infants. Acta Paediatr. 2007;96:1626-31.
20. Cregan MD, De Mello TR, Kershaw D et al. Initiation of lactation in women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:870-7.
21. Callen J, Pinelli J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal Care. 2005;5:72-88. Sygeplejersken 5.2013 83 vid enskab sygepleje
22. Flacking R, Ewald U, Wallin L. Positive Effect of Kangaroo Mother Care on Long-Term Breastfeeding in Very Preterm Infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011;40:190-7.
23. WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. http://www.wma.net > Publication > Policies > H > Helsinki, WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Besøgt d. 21.02.13.
24. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Levels of Neonatal Care. Pediatrics. 2004;114:1341-7.
25. Finnström O, Olausson PO, Sedin G et al. The Swedish national prospective study on extremely low birthweight (ELBW) infants. Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Paediatr. 1997;86:503-11.
26. Kamper J, Ringsted C. Early treatment of idiopathic respiratory distress syndrome using binasal continuous positive airway pressure. Acta Paediatr Scand. 1990;79:581-6.
27. Altman DG. Practical statistics for medical research. Taylor & Francis Ltd 1990.
28. Kazdin A. Research design in clinical psychology. Boston, Toronto: Allyn and Bacon, 2003.
29. Greisen G, Mirante N, Haumont D et al; ESF Network. Parents, siblings and grandparents in the Neonatal Intensive Care Unit. A survey of policies in eight European countries. Acta Paediatr. 2009;98:1744-50.
30. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Convention on the rights of the child. http://www2.ohchr.org > Your human rights, Human rights issues > Committee on the Rights of the Child (CRC) >Convention. Besøgt d. 21.02.13.
31. Crivelli-Kovach A, Chung EK. An evaluation of hospital breastfeeding policies in the Philadelphia metropolitan area 1994-2009: a comparison with the baby-friendly hospital initiative ten steps. Breastfeed Med. 2011;6:77-84.
32. Levitt C, Hanvey L, Kaczorowski J et al. Breastfeeding Policies and Practices in Canadian Hospitals: Comparing 1993 with 2007. Birth. 2011;38:228-37.
33. Martinez HG, Rey ES, Marshall D. The Mother Kangaroo Programme. International Child Health 1992;3:55-67.
34. Maastrup R, Greisen G. Extremely preterm infants tolerate skin-to-skin contact during the first weeks of life. Acta Paediatr. 2010;99:1145-9.
35. Engler AJ, Ludington-Hoe SM, Cusson RM et al. Kangaroo care: national survey of practice, knowledge, barriers, and perception. MCN Am J Matern Child Nurs. 2002 May-Jun;27(3):146-53
36. Taylor C, Gribble K, Sheehan A et al. Staff perceptions and experiences of implementing the Baby Friendly Initiative in neonatal intensive care units in Australia. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011;40:25-34.
37. Pilot DF, Beck CT. Essentials of Nursing Research. Seventh edition. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins 2010, p 351.
38. Benner P. From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley; 1984:13-34.
39. Renfrew MJ, Craig D, Dyson L et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2009;13:1-146.
40. Castrucci BC, Hoover KL, Lim S et al. Availability of lactation counseling services influences breastfeeding among infants admitted to neonatal intensive care units. Am J Health Promot. 2007;21:410-5.
41. Pineda RG, Foss J, Richards L et al. Breastfeeding changes for VLBW infants in the NICU following staff education. Neonatal Netw. 2009;28:311-9.
42. Elander G, Lindberg T. Hospital routines in infants with hyperbilirubinemia influence the duration of breast feeding. Acta Paediatr Scand. 1986;75:708- 12.
43. Beck SA, Weiss J, Greisen G et al. Room for family-centered care – a qualitative evaluation of a neonatal intensive care unit remodeling project. Journal of Neonatal Nursing 2009;15:88-99.
44. Flacking R, Ewald U, Hedberg Nyqvist K et al. Trustful bonds: A key to “becoming a mother” and to reciprocal breastfeeding. Stories of mothers of very preterm infants at a neonatal unit. Social Science & Medicine 2006;62:70-80.
45. Jones E, Jones P, Dimmock P et al. Evaluating preterm breastfeeding training. Pract Midwife. 2004;7:19, 21-24.
46. Meier PP, Engstrom JL, Mingolelli SS et al. The Rush Mothers’ Milk Club: breastfeeding interventions for mothers with very-low-birth-weight infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004;33:164-74.
47. Friedman S, Flidel-Rimon O, Lavie E et al. The effect of prenatal consultation with a neonatologist on human milk feeding in preterm infants. Acta Paediatr. 2004;93:775-8.
48. Meerlo-Habing ZE, Kosters-Boes EA, Klip H et al. Early discharge with tube feeding at home for preterm infants is associated with longer duration of breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F294-7.
49. Furman L, Minich N, Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics. 2002;109:e57.
50. Wheeler J, Chapman C, Johnson M et al. Feeding outcomes and influences within the neonatal unit. Int J Nurs Pract. 2000;6:196-206.
51. Morton J, Hall JY, Wong RJ et al. Combining hand techniques with electric 84 Sygeplejersken 5.2013 vid enskab sygepleje: Amning pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 2009;29:757-64.
52. Becker GE, McCormick FM, Renfrew MJ. Methods for milk expression by lactating women. Cochrane Database Syst. Rev. 2008:CD006170.
53. Montgomery D, Schmutz N, Baer VL et al. Effects of instituting the “BEST Program” (Breast Milk Early Saves Trouble) in a level III NICU. J Hum Lact. 2008;24:248-51.
54. Collins CT, Ryan P, Crowther CA et al. Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ. 2004;329:193-8.
55. Funkquist E-L, Tuvemo T, Jonsson B et al. Influence of test-weighing before/ after nursing on breastfeeding in preterm infants. Adv Neonat Care 2010;10:33-9.
56. Kliethermes PA, Cross ML, Lanese MG et al. Transitioning preterm infants with nasogastric tube supplementation: increased likelihood of breastfeeding. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1999;28:264-73.
57. Pinelli J, Symington A, Ciliska D. Nonnutritive sucking in high-risk infants: benign intervention or legitimate therapy? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002;31:582-91.
58. Benevenuto de Oliveira MM, Thomson Z, Vannuchi MT et al. Feeding patterns of Brazilian preterm infants during the first 6 months of life, Londrina, Parana, Brazil. J Hum Lact. 2007;23:269-74.
59. Nyqvist KH et al.; Expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care. State of the art and Recommendations. Kangaroo Mother Care: application in a high-tech environment. Acta Paediatr 2010;99:812-9.
60. Cattaneo A, Davanzo R, Worku B et al. Kangaroo mother care for low birthweight infants: a randomized controlled trial in different settings. Acta Paediatrica 1998;87:976-85.