Der mangler fokus på ernæring i sundhedssektoren

Hvorfor er et så banalt og basalt behov som mad til helten i sengen ikke anerkendt i en højtspecialiseret hospitalsafdeling? Hvad skal der til for, at ernæring i højere grad bliver en integreret del af behandlingen og plejen af patienten? Hvilken faggruppe kan særligt sikre, at dårlig ernæringstilstand er i fokus og anerkendes som symptom, nøjagtig som patientens forhøjede blodtryk eller smerter?

Hvordan kan vi optimere ernæringsbehandlingen af indlagte patienter og sørge for, at patienten udskrives med en ernæringsplan til eget hjem eller professionel pleje? Hvordan kan vi medvirke til at reducere antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser og styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet mellem hospital, almen praksis og den kommunale sektor?

Det var nogle af de spørgsmål, vi i Infektionsmedicinsk Afdeling stillede, når vi igen og igen erfarede, at en af vores patienter nok var blevet behandlet for sin infektionsmedicinske sygdom, men hverken var blevet sufficient ernæringsbehandlet under indlæggelsen eller udskrevet med en ernæringsplan og indimellem blev genindlagt bl.a. som følge af underernæring.
 

Ernæring til syge er en del af behandlingen

Forekomsten af indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko vurderes til at være mellem 22 pct. og 40 pct. i Danmark. 20-50 pct. af medicinske patienter er underernærede under indlæggelsen såvel som ved udskrivelsen. En målrettet indsats reducerer underernærede patienters komplikationer med 50-100 pct., og det er fundet, at 57 pct. af indlagte patienter i Danmark ikke spiser tilstrækkeligt (1,2). Patienter med infektionsmedicinske sygdomme har ofte særlige ernæringsmæssige behov under indlæggelsen og i rekonvalescenstiden.

Desuden er mange indlagte patienter ældre, dvs. >75 år, og deres rekonvalescenstid er i forvejen lang. Denne gruppe patienter når sjældent at genvinde tabt vægt, selvom de er blevet helbredt for deres sygdom. Da vægttabet primært skyldes tab af muskler, har dette store konsekvenser for ældres funktionsevne (3-4).

Infektionsmedicinsk Afdeling oplever som andre hospitalsafdelinger krav om stadigt kortere indlæggelsestider som følge af forandringer i sundhedsvæsenets struktur. På hospitalet behandles patientens primære diagnose, mens opgaven med opfølgende behandling og pleje i stort omfang må varetages af primærsektoren. En god ernæringsplan, klare behandlingsmål og udveksling af data mellem sektorer er derfor afgørende for at kunne sikre sammenhængende patientforløb med god ernæringsbehandling både under indlæggelsen og efter udskrivelsen (5).

Der er udviklet internationale og nationale guidelines og redskaber til håndtering af underernæring. I Europarådets resolution og Sundhedsstyrelsens ”Bedre mad til syge. Hvorfor? Hvordan?” pointeres betydningen af at følge den indlagte patient helt hjem (6,7). I den 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel præciseres hospitalets ansvar for, at patienter i ernæringsmæssig risiko får et tilbud om en relevant indsats. Ud over en henvisning til lokale aftaler mangler der dog endnu detaljerede anbefalinger for, hvordan ernæringsbehandling på tværs af sektorer håndteres effektivt og systematisk.
 

Afslørende audit

Gennem 13 år har Infektionsmedicinsk Afdeling haft målrettet fokus på ernæringsbehandling af indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko med screening, intervention og monitorering. Imidlertid viste jævnlige audit manglende monitorering af vægtudvikling, manglende dokumentation af ernæringsproblemer og manglende status på ernæringsproblemer ved udskrivelse. Vi forsøgte på flere måder at rette op på indsatsen.

Bl.a. gennemførte vi en ”ernæringsmåned” med særlig fokus på ernæring som en integreret del af behandlingen. På alle fælles PC-skærme kørte slogans og vidensudsagn om ernæring, patienterne fik flere informationer om det brede madtilbud fra leverandøren, centralkøkkenet, og det ledelsesmæssige fokus på ernæring var øget.

Bl.a. deltog afdelingens diætist i ugentlige møder med afdelingsledelsen. Efterfølgende audit på baggrund af disse tiltag viste, at ernæringsbehandlingen fortsat var mangelfuldt iværksat og dokumenteret, men personalet udtrykte, at ernæringsmåneden var god for det faglige fokus på ernæring.

Vi fandt det derfor vigtigt at finde årsager til, hvorfor det trods evidens for ernæringens betydning for effektiv behandling ikke lod sig gøre at ernære alle indlagte patienter sufficient eller at udskrive patienter med dokumentation af ernæringsintervention samt forslag til opfølgning.
 

Spørgeskemaundersøgelse

For at afdække mulige årsager til manglende handling og/eller dokumentation ønskede vi at undersøge personalets holdning til og viden om ernæring fra indlæggelse til udskrivelse. Vi gennemførte en undersøgelse i efteråret 2009 og anvendte et spørgeskema, som i 2004 var blevet brugt i en undersøgelse blandt sygehusansatte læger, sygeplejersker og kliniske diætister i Danmark og øvrige Norden.

Spørgeskemaet er udviklet og valideret af en nordisk, tværfaglig ernæringsgruppe som led i en større skandinavisk undersøgelse. Spørgsmålene omfatter en række af de barrierer vedrørende implementering af ernæringsscreening og terapi, som Europarådet har identificeret i relation til brugen af klinisk ernæring, dvs. viden og holdninger, ansvarsfordeling og samarbejde, både tværfagligt og med primærsektoren (8).

Det validerede spørgeskema blev uddelt til alle læger og plejepersonale på infektionsmedicinsk afdeling (N=72) med en responsrate på 56 dvs. 78 pct.
 

Resultater

Resultaterne peger i retning af, at der er mange problemer med hensyn til videregivelse af ernæringsopgaven til primærsektoren. Men også internt i afdelingen er der mange barrierer for optimal ernæringsbehandling. Af resultater kan fremhæves, at 86 pct. af personalet vurderer, at patienter bør have ernæringstilstand monitoreret i forbindelse med epikrise, ligesom 93 pct. mener, at vejning ved udskrivelsen burde være rutine. Kun 5 pct. svarer, at de vejer patienterne i forbindelse med udskrivelse. 46 pct. rapporterer, at en ernæringsplan bør være indeholdt i epikrisen, mens 34 pct. mener, at epikrisen indeholder ernæringsplan. 25 pct. vurderer, at der bør stå i epikrisen, hvem der er ansvarlig for opfølgning på patientens ernæringsproblemer.

Næsten 50 pct. af infektionsmedicinske læger anerkender ikke evidensen for, at sufficient ernæringsbehandling reducerer antallet af infektioner og tryksår, og ca. 30 pct. af plejepersonalet svarer, at deres patienter er mangelfuldt ernærede under indlæggelsen. I alt svarer 27 pct., at hjemmesygeplejersker kan varetage opfølgningen på patienters ernæringsproblemer. 20 pct. mener, at praktiserende læger har tilstrækkelig viden om ernæring. 45 pct. opstarter ikke ernæring før udskrivelsen pga. forventning om utilstrækkelige kompetencer hos personalet i primær sektor. 64 pct. svarer, at ernæring har lav prioritet i primær sektor.
 

Plads til forbedringer

Da en relativt simpel undersøgelse som monitorering af variablen vægtudvikling kun angives at blive udført af 5 pct., må det tolkes som en indikation på mangelfuld monitorering af ernæringsstatus, i hvert fald omkring udskrivelsen. Lægernes manglende viden om betydningen af ernæring i relation til infektioner kan være meget problematisk, da en undersøgelse har vist, at lægen er katalysator for patientens egen indsats (10). Ansvarsplaceringen i forbindelse med ernæring er vigtig, og især ildsjæle og nøglepersoner angives af personalet at spille en vigtig rolle for sufficient ernæringsbehandling.

Det er velkendt, at personalets kommunikation om vigtigheden af ernæring og attitude og handlinger har stor betydning for patienter med nedsat appetit. Øget indtagelse af mad kan stimuleres ved at huske patienten på betydningen af at spise og opstille mål sammen med patienten. Fokus på at facilitere elektronisk dataudveksling på patienternes vej på tværs af sektorer kan afhjælpe manglende kommunikation. Udvikling af værktøjer hertil bør have høj prioritet, ligesom der bør udarbejdes detaljerede anbefalinger for, hvordan ernæringsbehandling på tværs af sektorer håndteres effektivt og systematisk.

Vores konklusion på undersøgelsen og senere audit er, at der på trods af guidelines og redskaber er en tendens til, at patientens ernæringsproblemer og ernæringsstatus ikke præciseres ved udskrivelse fra Infektionsmedicinsk Afdeling. Årsagerne kan være manglende viden og interesse for ernæring, manglende erkendelse af ernæringstilstand som prædiktor for, hvordan det går patienten, og manglende tiltro til primærsektorens kompetence og ansvar samt mangel på nem udveksling af data på tværs af sektorer.
 

Hvad kan vi bruge resultaterne til?

Både i behandlingen og plejen af patienterne søger vi at styrke viden om og praktisk erfaring med mere effektiv og systematisk ernæringsbehandling fra indlæggelse til udskrivelse. Undersøgelsens resultater har givet et bidrag til diskussionen om patientinddragelse som en af mulighederne for en styrket indsats omkring ernæring. Især plejepersonale udtrykte, at de ud over at udnytte mulighederne omkring patientinddragelse og herunder også inddragelse af de pårørende oplevede et behov for et fagligt forum, hvor patienternes ernæringsproblemer kunne diskuteres.

Det har således siden 2010 været rutine, at afdelingens diætist mødes med det sygeplejefaglige personale til ernæringskonferencer i sengeafdelingerne. Formålet er her at reflektere over ernæringsindsatsen, udvikling i ernæringsstatus og sikre øget fokus på udskrivelse allerede ved indlæggelsen. Patienternes ernæringsscore figurerer på oversigten over afdelingens patienter, så det nemmere tydeliggøres, hvem der er i ernæringsmæssig risiko, har behov for særlig ernæringsmæssig indsats og bør rescreenes.

På ernæringskonferencerne drøftes ernæring hos udvalgte patienter, og projektoren er tændt, så vi sammen kan kigge på både god og mangelfuld dokumentation. På konferencerne drøftes ligeledes diætprincipper for indlagte og ambulante patienter med bl.a. hiv, leverbetændelse, KOL, laktoseintolerance, vægttab/overvægt, madlede m.m. I både ernærings- og dokumentationsudvalget pågår løbende koordinering og udarbejdelse og ajourføring af ernæringsinstrukser, vejledningsmateriale og diverse ernæringsarbejdsredskaber til afdelingen.

Kost- og ernæringsnøglepersoner mødes sammen med ledelsen i ernæringsudvalget tre gange årligt og drøfter problemstillinger og udviklingsområder omkring ernæring, herunder udvikling af informationsmateriale til patienter og pårørende, afdelingsspecifikke instrukser mv. For at sikre tværfaglighed er afdelingens diætist og afdelingens ernæringsansvarlige overlæge medlem af ernæringsudvalget, og to reservelæger har på skift ansvaret for den lægefaglige dokumentation af ernæring.

I den kliniske undervisning støttes de uddannelsessøgende inden for plejen i at have fokus på ernæring. Dette sker bl.a. ved, at sygepleje- og diætiststuderende bliver koblet sammen omkring løsning af ernæringsmæssige problemer hos en patient.

Undersøgelsens resultater viste, at der kunne være behov for at højne personalets viden om ernæring. Der er derfor i afdelingen udbudt en tværfaglig Journal Club, som indbefatter kritisk læsning og diskussion af forskningsartikler i relation til temaet ernæring til infektionsmedicinske patienter. Der er god tilslutning til disse.

Bedre informerede patienter udviser større komplians, større tilfredshed med behandlingen og bedre behandlingsresultater, bl.a. fordi de har en opfattelse af at have en vis kontrol jf. Sundhedsstyrelsens MTV-rapport ”Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed – En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler”.

Med henblik på at styrke inddragelsen af patienterne og klæde dem på til selv så vidt muligt at kunne bidrage ved overgangen til andre sektorer har vi udarbejdet en patientfolder, ”Mad er en vigtig del af behandlingen, når du er indlagt hos os”, som informerer patienter og pårørende om madtilbuddene i afdelingen samt opfordrer patienten til at spise i spisestuen, rekvirere mellemmåltider mv.

På baggrund af undersøgelsen har vi konkluderet, at det er nødvendigt kontinuerligt at have fokus på ernæring. Derfor besluttede ernæringsudvalget igen i år at afholde en ernæringsmåned.

Vi kaldte måneden for ”Mad March”, da den foregik i marts, og det engelske ord herfor er March, som også antyder noget med fart på. ”Mad” spiller på dobbeltbetydningen af mad på dansk og skør/vanvittig på engelsk, fordi aktiviteterne ligger ud over det, vi normalt foretager os i afdelingen.

Der var konkurrencer, smagsprøver, sjove opslag og dagens ”vitaminpille”, der blev rundsendt via mail. Alle tiltag med det formål at sætte ekstra fokus på alt fra oralt indtag til parenteral ernæring. Vi benyttede måneden til at sikre, at vi har alt ernæringsmateriale i opdaterede udgaver, træne personale, der måtte være uøvede i f.eks. nedlæggelse af sonde, aflive myter om ernæring, inspirere til bedre dækning af patienternes ernæringsbehov f.eks. i form af nemme tilskud og hyppige mellemmåltider mv. Vi ville sætte fokus på vores procedurer og dokumentationen omkring udskrivelse og sektorovergange. Der var også fokus på at integrere ernæringsstatus i den lægefaglige epikrise.

Se boks 1 vedrørende konkrete aktiviteter i ”Mad March”.

Hold gryden i kog

Vi drømmer om, at vi i fremtiden kan tilbyde vores patienter en mere tilstrækkelig ernæringsbehandling. Vi har erfaret, at instrukser, vejledninger og værktøjer ikke gør det alene, når der skal handles målrettet på patienternes ernæringsproblemer. Ernæring skal uafladeligt på dagsordenen, hvis den skal være en integreret del af behandlingen og have den nødvendige plads i en fyldt og aktiv hverdag på hospitalet.

Hvis du vil læse mere om spørgeskemaundersøgelsen, har vi netop fået accepteret en videnskabelig artikel i Topics in Clinical Nutrition med titlen ”Attitudes, perceptions and knowledge among hospital staff concerning post discharge nutritional follow-up”. 

Litteratur

1. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. ClinNutr 2004;23:1009-15.
2. Kondrup J, Sorensen JM. The magnitude of the problem of malnutrition in Europe. Nestle Nutr Workshop SerClin Perform Programme 2009;12:1-14.
3. Holst M, Scand J CarSci. Nutritional screening and risk factors in elderly hospitalized patients: association to clinical outcome? 2012.
4. Sullivan DH, Liu L, Roberson PK, Bopp MM, Rees JC. Body weight change and mortality in a cohort of elderly patients recently discharged from the hospital. J Am Geriatr Soc 2004;52:1696-701.
5. Heersink JT, Brown CJ, Dimaria-Ghalili RA, Locher JL. Undernutrition in hospitalized older adults: patterns and correlates, outcomes, and opportunities for intervention with a focus on processes of care. J Nutr Elder 2010;29:4-41.
6. Council of Europe – Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care in hospitals.
7. Bedre mad til syge. Hvorfor? Hvordan? Sundhedsstyrelsen 2003 (2003a). Kan læses på www.sst.dk.
8. Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K. Management and perception of hospital undernutrition – a positive change among Danish doctors and nurses. ClinNutr 2007;26:371-8.
9. Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Irtun O. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: a questionnaire based survey. ClinNutr 2006;25:524-32.
10. Holst M, Rasmussen HH, Laursen BS. Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care?  Scand J Caring Sci. 2011 Mar;25(1):176-84.