Screening for mikroalbuminuri i almen praksis kan udføres af sygeplejersker

Antallet af personer med diabetes er stigende i Danmark og i verden. I Danmark har ca. 5,2 pct. af befolkningen diabetes. Det er en fordobling af antallet af personer med diabetes på 10 år, og det skønnes, at der er lige så mange, som har sygdommen uden at vide det. I 2025 vil der være ca. 600.000 danskere med diabetes, og dette koster det danske samfund omkring 86 mio. om dagen (1,2). En væsentlig årsag til de stigende omkostninger er den forhøjede incidens af kardiovaskulær sygdom og risikoen for at udvikle sendiabetiske komplikationer, de såkaldte mikrovaskulære sygdomme i nyrer, øjne og nerver (1,2).

Sendiabetiske komplikationer medfører også store menneskelige omkostninger, og derfor er forebyggelse af disse meget vigtige. Sendiabetiske komplikationer kan udsættes i mange år gennem velregulerede blodglukoseniveauer (3).

Risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer er stærkt forhøjet ved samtidig tilstedeværelse af diabetes og nedsat nyrefunktion (4).

Et tidligt tegn på diabetisk nyresygdom er let forhøjet albuminudskillelse i urinen (mikroalbuminuri), som er tegn på beskadigelse af glomerulus og begyndende nedsættelse af nyrefunktionen hos diabetespatienter (5).

Patientinvolvering og patientuddannelse er afgørende for at opnå vellykkede behandlingsforløb med velregulerede blodglukoseniveauer.

Patientinvolvering i behandlingen er et komplekst samspil af medicinske faktorer (f.eks. at indtage/injicere medicin og monitorering af blodglukose) og livsstilsfaktorer (f.eks. at spise diabeteskost og udøve fysisk aktivitet). Disse aktiviteter kaldes diabetes self-management (DSM), fordi patienten har hovedansvaret for at håndtere disse (6). Undervisning i DSM er en forudsætning for at kunne håndtere/mestre egen sygdom. DSM-undervisning er defineret som en vedvarende proces med facilitering af viden, færdigheder og evner, som er nødvendige for at mestre diabetes.

I denne proces inkorporeres behovene, målene for DSM og livserfaringerne af personen med diabetes, og processen er vejledt af evidensbaserede standarder. Målet med DSM-undervisning er at støtte personen med diabetes til at tage beslutninger på et informeret grundlag, at støtte egenomsorgsadfærd, problemløsning og aktivt samarbejde med sundhedspersonalet samt at forbedre de kliniske resultater (7).

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der på diagnosetidspunktet planlægges et struktureret patientuddannelsesprogram for at give personen med diabetes viden og færdigheder samt evne til at træffe bevidste valg ud fra egne mål og værdier. Undervisningen kan f.eks. foregå på diabetesskoler (8).  

Hvis personer med diabetes oplever kontrol over egen sygdom, har det sammenhæng med psykosociale og biologiske forhold i forhold til effektiv DSM, idet det har vist sig, at træning af sundhedspersonale i at samarbejde med personen med diabetes på en måde, som øger personens kontrol, fører til forbedrede resultater (9).

Det har vist sig, DSM-undervisning reducerer risikoen for sendiabetiske komplikationer og fremmer sundheden (10). Desuden bliver personer med diabetes, som har deltaget i DSM-undervisning, oftere screenet for sendiabetiske komplikationer, hvorved sendiabetiske komplikationer forebygges og udsættes (11). Personer med diabetes, der ikke har deltaget i DSM-undervisning, har fire gange større risiko for at udvikle diabeteskomplikationer (12).

En nylig offentliggjort dansk undersøgelse i Ugeskrift for Læger har vist, at 42,8 pct. af personerne med type 2-diabetes ikke som anbefalet er undersøgt for mikroalbuminuri inden for en etårs periode i almen praksis. Screening for mikroalbuminuri er afgørende for at opdage begyndende diabetisk nyresygdom, som ubehandlet fører til nyresvigt og meget større risiko for kardiovaskulær sygdom. Ved at screene for mikroalbuminuri og behandle begyndende mikroalbuminuri udsættes og forebygges nyresvigt og andre sendiabetiske komplikationer samt død hos personer med diabetes (13).  
 

Der mangler danske undersøgelser

Undersøgelser i USA har vist, at kun 52 pct. af personerne med type 2-diabetes har deltaget i diabetesundervisning, og mere end 50 pct. af deltagerne vidste ikke, at komplikationer i øjnene kan være uden symptomer, og at der er muligheder for at reducere problemer med øjnene (14).

På trods af at Sundhedsstyrelsen anbefaler undervisning til personer med diabetes, findes der ingen undersøgelser i Danmark, der ligesom ovenstående viser, hvor mange der har fulgt et undervisningsprogram i Danmark.

Med udgangspunkt i de tidligere omtalte danske resultater, at 42,8 pct. af personerne med type 2-diabetes ikke som anbefalet er undersøgt for mikroalbuminuri hos egen læge inden for en etårig periode, kan der kun gisnes om, hvor mange sendiabetiske nyrekomplikationer, andre komplikationer og dødsfald der kunne være undgået og forebygget med korrekt screening og behandling.

Screening for mikroalbuminuri er den bedste måde til diagnostik af begyndende diabetisk nyresygdom. I ovennævnte undersøgelse havde 21 pct. af de screenede patienter mikroalbuminuri, og 3 pct. havde proteinuri til trods for, at kun 2,3 pct. af patienterne ved måling af nyrefunktionen med plasma-kreatinin havde moderat forhøjede værdier (> 150 mikromol/l) som tegn på diabetisk nyresygdom. Det er tankevækkende, at næsten alle (97,6 pct.) var undersøgt herfor med blodprøve i stedet for screening for mikroalbuminuri (13). 

I en stor amerikansk undersøgelse (se tabel 1) hos personer med type 2-diabetes fandtes, at ca. 40 pct. af deltagerne havde tegn på nyreskade, hvoraf 9 pct. havde nyrepåvirkning (forhøjet albuminuri) uden påvirkning af eGFR (estimeret glomerulær filtrationsrate). Dette understreger vigtigheden af at undersøge urinen for mikroalbumin for at forhindre udviklingen til nyresvigt (5).

Rejser mange spørgsmål

Sundhedsstyrelsen anbefaler undersøgelse for diabetisk nyresygdom ved hjælp af urin-albumin-kreatinin-ratio (eller evt. døgnurin-albumin) ved konsultationen én gang om året og ved mikroalbuminurikontrol af urinen to-fire gange årligt (8). I ovennævnte danske undersøgelse var knap 42 pct. af patienterne undersøgt med urin-albumin-kreatinin-ratio, mens knap 23 pct. var undersøgt med mindre egnede screeningsmetoder (spot urin-albumin/-protein).

Ovenstående rejser mange spørgsmål:

Hvorfor screenes der ikke for mikroalbuminuri i almen praksis?

• Mangler praksispersonale viden om vigtigheden af at screene for mikroalbuminuri?
• Mangler praksispersonale viden om den anbefalede screeningsmetode til bestemmelse af nyrefunktionen?
• Har personerne med type 2-diabetes ikke fået undervisning, og har de derfor ikke viden om, hvor vigtigt det er, at urinen undersøges for mikroalbumin?
• Hvilket tilbud er der om undervisning i almen praksis til personer med type 2-diabetes?
• Hvordan er organiseringen af indsatsen til personer med type 2-diabetes i almen praksis med hensyn til screening for mikroalbuminuri?
• Skelnes der mellem tremåneders- og årsbesøg, mht. hvad der screenes for?
• Hvordan er ansvarsfordelingen mellem praksissygeplejersken og praktiserende læge med hensyn til tremåneders- og årsbesøgene? 
• Findes der i den enkelte praksis retningslinjer for indholdet i de forskellige besøg, og hvis ansvar er det, hvilke screeninger der foretages? 
• Hvorfor tages der blodprøve til undersøgelse for kreatinin hos alle, men kun urinundersøgelse hos knap halvdelen af personerne med type 2-diabetes?

Klare anbefalinger

Sundhedsstyrelsen præciserer klart, hvad anbefalingerne er for indholdet i tremåneders- og årsbesøg-forløbsprogrammet (8):

Aftalte besøg 2-4 gange årligt

• Kontrol af risikofaktorerne: HbA1c, BT og vægt. Ved mikroalbuminuri desuden kontrol af urin.
• Gennemgang af eventuelle hjemme-blodglukosemålinger
• Samtale med patienten om oplevelsen af hverdagen med diabetes herunder egenomsorg, psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af nære pårørende, netværk mv.
• Samtale med patienten om mad-, motions- og rygevaner med henblik på at sikre indsigt og evne til at foretage bevidste valg
• Samtale med patienten om den medicinske behandling og behov for evt. justering af behandling og individuelle behandlingsmål
• Afdække behov for yderligere patientuddannelse
• Individuel risikovurdering og fastlæggelse af individuelle behandlingsmål
• Fastlæggelse/justering af en samlet behandlingsplan i samarbejde med patienten.

En årskonsultation

Samme ydelser som ved aftalte besøg, jf. ovenfor. Derudover:

• Stillingtagen til øjenscreening: fundusfoto og visus- eller øjenundersøgelse ved øjenlæge hvert andet år (hyppigere ved mere udtalte nethindeforandringer samt ved graviditet).
• Fodundersøgelse: fodpulse, fejlstillinger, kallositeter, trykmærker eller manifeste fodsår, undersøgelse med monofilament eller vibrationssans. Vurdering af evt. behov for viderehenvisning til fodterapeut og sårcenter/diabetesambulatorium.
• Vurdering af symptomer på autonom neuropati, f.eks. seksuel dysfunktion, gastroparese m.v.
• Undersøgelse for diabetisk nyresygdom: Urin-albumin-kreatinin-ratio eller døgnurin-albumin, s-kreatinin. Stillingtagen til evt. viderehenvisning.
• Undersøgelse for kardiovaskulær sygdom: symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom. Ved mindste mistanke udføres sædvanlig udredning.
• Screening for kardiovaskulære risikofaktorer i øvrigt: faste-/total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider.
• Sikring af, at patienten får relevante tilskud (f.eks. til medicin, testudstyr, mad).
• Opstilling af behandlingsmål.
• Fastlæggelse af behandlingsplan.

Hvorfor anbefalingerne ikke er implementeret i almen praksis, kan have mange årsager, og de følgende bud herpå er kun gisninger.
 

Årsager til manglende screening

Implementering af nye tiltag i almen praksis forudsætter, at personalet har viden og kompetencer til at implementere ændringerne.

Måske personalet har behov for undervisning, ny viden og handlefærdigheder indenfor diabetesbehandling, pleje og kommunikation. Dette kan opnås på videre-/efteruddannelseskurser. Desuden kunne praksissygeplejersken komme på studiebesøg i det nærmeste endokrinologiske diabetescenter og evt. følge diabetesskolen. Eller måske kræves der organisatoriske ændringer, f.eks. nyt bookingsystem, hvor personen med type 2-diabetes får ny tid med hjem til næste besøg om tre måneder. Det kunne også være et system med automatisk SMS-påmindelse om næste besøg.

Personalet skal være enigt om, at ændringerne indføres, samt hvornår ændringerne indføres, og hvordan ansvarsfordelingen er mellem praktiserende læge og praksissygeplejerske.

Undervisningstilbuddet i almen praksis til personer med type 2-diabetes er meget forskelligt fra praksis til praksis. Mange lægepraksis har sygeplejersker, som underviser personer med type 2-diabetes. Der findes også praksis, hvor der udelukkende er ansat sekretærer – hvem underviser der, og er der et undervisningstilbud i disse praksis? 

Der skal måske udarbejdes nye patientinformationer om diabetes til brug i undervisningen til personer med type 2-diabetes, eller der kan rekvireres patientinformationer fra f.eks. Diabetesforeningen. Der mangler måske retningslinjer for, hvordan henvisningen til diabetesskolen foregår.

Måske der skal udarbejdes nye patientinformationer til brug ved de forskellige besøg, f.eks. pjecer med mulighed for at skrive de aftalte individuelle mål for livsstilsændringer samt datoer for screening af sendiabetiske komplikationer i nyrer, øjne og nerver. I forbindelse med at der aftales datoer til de forskellige undersøgelser, bør det præciseres, at det er personen med diabetes, der selv har kontrollen over sin sygdom, og i sidste ende selv er ansvarlig for at komme til undersøgelserne og besøgene. Hvis personen med type 2-diabetes ikke bliver screenet eller ønsker screening for sendiabetiske komplikationer og derfor ikke kan starte forebyggende behandling ved eventuelle sendiabetiske komplikationer, da bør vedkommende orienteres om konsekvenserne af ikke at blive screenet.

Lige nu er et nyt system, Sentinel Data Capture system (DAK-e), der systematisk opsamler data om screeninger og undersøgelser, under implementering i almen praksis i Danmark. Sentinel laver individuelle kvalitetsrapporter til den enkelte praksis i forhold til blodprøvesvar, blodtryk, fodstatus mv., og forhåbentlig vil denne tilbagemelding og monitorering forbedre screeningerne for mikroalbuminuri i almen praksis. 
 

Konklusion og perspektivering

Screening for mikroalbuminuri er ikke tilstrækkeligt implementeret i almen praksis i Danmark. Praksissygeplejersken kan med relevant efteruddannelse varetage denne opgave i samarbejde med praktiserende læge, f.eks. kunne sygeplejersken varetage tre-, seks- og nimånedersbesøgene og praktiserende læge varetage årsbesøgene ud fra de beskrevne retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Dette ville være med til at sikre, at screening for mikroalbuminuri blev foretaget i almen praksis som anbefalet.

Der skal tilbydes undervisning til alle personer med type 2-diabetes i almen praksis, og personer med type 2-diabetes skal tilbydes henvisning til lokal diabetesskole. Dette kan være med til at sikre, at der screenes for mikroalbuminuri, fordi personen med diabetes er aktivt involveret i egen behandling og derfor medansvarlig for, at de anbefalede screeninger udføres. 

Det er en nødvendighed, at ovenstående implementeres, da der i fremtiden bliver mange flere personer med type 2-diabetes, som skal behandles og undervises i almen praksis. Desuden vil ovenstående tiltag forbedre sundheden og livskvaliteten for personer med type 2-diabetes, da undervisning og screening for mikroalbuminuri kan være med til at forhindre, at mange personer med type 2-diabetes får nyresvigt og ender i dialyse.    

Birtha Hansen er klinisk sygeplejespecialist på afdeling MEA, Aarhus Universitetshospital.
Søren Tang Knudsen er overlæge på afdeling MEA, Aarhus Universitetshospital.

Litteratur 

1. Sundhedsstyrelsen, Tal på Sundhed i Kommunerne. Tal på diabetes i kommunerne: Sundhedsstyrelsen; 2010.
2. Sundhedsstyrelsen. Diabetes : Tal på diabetes 1996-2010. Available at: www.sst.dk. Accessed 7/16/2012, 2012.
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-Year Follow-Up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
4. Foley RN. Myocardial disease, anemia, and erythrocyte-stimulating proteins in chronic kidney disease. Rev Cardiovasc Med 2005;6 Suppl 3:S27-34.
5. Koro CE, Lee BH, Bowlin SJ. Antidiabetic medication use and prevalence of chronic kidney disease among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States. Clin Ther 2009 Nov;31(11):2608-17.
6. Feil EG, Glasgow RE, Boles S, McKay HG. Who participates in Internet-based self-management programs? A study among novice computer users in a primary care setting. Diabetes Educ 2000 2000;26(5):806-11.
7. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2012 Jan;35 Suppl 1:S101-8.
8. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Version: 1.0 ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2008.
9. Williams GC, McGregor HA, King D, Nelson CC, Glasgow RE. Variation in perceived competence, glycemic control, and patient satisfaction: relationship to autonomy support from physicians. Patient Educ Couns 2005 Apr;57(1):39-45.
10. Boren SA. AADE7TM Self-care Behaviors: systematic reviews. Diabetes Educ 2007 /;33(6):866, 871.
11. Strine TW, Okoro CA, Chapman DP, Beckles GL, Balluz L, Mokdad AH. The impact of formal diabetes education on the preventive health practices and behaviors of persons with type 2 diabetes. Prev Med 2005 Jul;41(1):79-84.
12. Boren SA, Gunlock TL, Peeples MM, Krishna S. Computerized learning technologies for diabetes: a systematic review. J Diabetes Sci Technol 2008 Jan;2(1):139-46.
13. Knudsen ST, Mosbech TH, Hansen B, Konig E, Johnsen PC, Kamper AL. Screening for microalbuminuria in patients with type 2 diabetes is incomplete in general practice. Dan Med J 2012 Sep;59(9):A4502.
14. Boren SA, Gunlock TL, Schaefer J, Albright A. Reducing risks in diabetes self-management: A systematic review of the literature. Diabetes Educ 2007 /;33(6):1053-77.