Kendetegn ved sygeplejepraksis i mindre byer og bygder i Grønland

Den Grønlandske Sundhedsreform stiller nye krav til sygeplejersker i forhold til diagnosticering og patientbehandling med samtidige krav til implementering af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser (1). Baggrunden for reformen har delvist været begrundet i problemer med at rekruttere sundhedspersonale, som det også er tilfældet i andre geografisk fjerntliggende og tyndtbefolkede egne i det arktiske område (2).

Desuden har der i en vis udstrækning været behov for opgaveglidning fra læger til sygeplejersker og krav fra sundhedsmyndighederne om øget monitorering af borgernes helbredsstatus i forhold til de særlige vilkår, der vedrører infektionssygdomme som f.eks. tuberkulose (tb) (3).

Desuden truer befolkningens ændringer af livsstil sundheden i alle aldersgrupper, herunder kan nævnes den øgede forekomst af rygerelaterede sygdomme samt cancer og fedme (4,5). Idet kvalitetsudvikling inden for tidlig opsporing og forebyggelse af diabetes, cancer og kardiovaskulære sygdomme skal foretages sideløbende, er der krav om en struktureret koordinering.

Her har de sundhedsprofessionelle en særlig gunstig mulighed for adgang til at indsamle viden om helbredstilstanden hos lokalbefolkningen på grund af det nære kendskab og mulighed for indsigt i familiers og de lokale arbejderes hverdagsliv (6). Denne viden kan udnyttes og målrettes interventioner i relation til risikofaktorer som rygning, fedme og inaktivitet. Generelt kan der påvises et stort behov for indsats til forbedring af befolkningens sundhedsstatus i Grønland (7).

Sygeplejersker i tyndt befolkede og fjerntliggende arktiske områder har et bredt spektrum af funktioner og roller, som indebærer ikke blot traditionel klinisk sygepleje, men også opgaver af medicinsk behandlende karakter, ligesom socialt arbejde tilsvarende overdrages til sygeplejerskerne. Således er der mange opgaver, som vil kunne og til dels allerede udføres af sygeplejersker, men det kræver, at de har den rette viden og de rigtige færdigheder til at overkomme de mange logistiske udfordringer på grund af geografien og klimaet i Grønland.

Der er med andre ord mange forventninger og udfordringer til sygeplejersker, men der eksisterer kun begrænset viden om, hvad disse professionelle reelt anvender deres tid til. Vedtagelse af Sundhedsreformen er en oplagt mulighed for at analysere sygeplejepraksis med henblik på at give et billede af de nuværende udfordringer og problemer, før der implementeres nye metoder.

Som beskrevet i Sundhedsreformen tildeles sygeplejersken et nyt ansvar og et bredt spektrum af evidensbaserede indsatser (8). Det er derfor vigtigt at klargøre, hvad der mere nøjagtigt kræves af sygeplejersker i deres funktion og rolle for at sikre, at de erhverver de rette kompetencer gennem en grønlandsk sygeplejerskeuddannelse (BScN) og en nyetableret diplomuddannelse i arktisk specialsygepleje (9).

Denne artikel præsenterer en undersøgelse, der omfatter sygeplejerskers praksis i tyndtbefolkede og fjerntliggende områder i mindre byer og bygder i Grønland. Der er anvendt et etnografisk feltarbejde som forskningstilgang for at få indsigt i den viden og erfaring, der er baggrunden for, hvordan lokale sundhedstilbud og indsatser tilpasses og udvikles i et sygeplejefagligt perspektiv.

Formålet med at undersøge karakteristika og tendenser i sygeplejepraksis i Grønland har været at afdække, om den kliniske praksis, som den udøves, kan imødekomme Sundhedsreformens krav.

Materiale og metode

Design
Den valgte etnografiske forskningstilgang med dokumentanalyse, deltagerobservation og interview (10) viste sig at være velegnet til at undersøge sygeplejerskernes hverdagspraksis i et sygeplejeperspektiv (11).

Rammer og informanter
Grønlands infrastruktur bevirkede, at det var meget dyrt at rejse mellem byer og bygder. Vi havde således mulighed for at rejse til steder på kysten i det sydlige Grønland, Østgrønland og to steder nord for hovedstaden Nuuk i løbet af 2011-2012. Vi udførte feltarbejde på fire sundhedscentre og fire sygeplejestationer. Sundhedsenheder er i byer placeret i et Sundhedscenter på kysten, og sygeplejersker har her adgang til et tværfagligt team med læger, jordemødre med flere, hvor sygeplejestationer er placeret i fjerntliggende bygder, hvor sygeplejersker typisk er alene og samarbejder med en sundhedsassistent.

Sygeplejerskerne blev inviteret til at deltage på frivillig basis. Otte sygeplejersker (35-55 år) deltog: fire kvinder og fire mænd. En var uddannet i Grønland, fem i Danmark, en i Sverige og en på Færøerne. Én sygeplejerske var specialuddannet i intensiv sygepleje, én havde baggrund som plejehjemsleder, én havde erfaring med sygepleje i en international kontekst med flygtningearbejde og undervisning i en non-governmental organisation.

To sygeplejersker var forholdsvis nyuddannede og de øvrige uddannet for flere år siden. De havde en bred og varieret professionel baggrund uden specifikke kompetencer i forhold til sygepleje i øde og isolerede arktiske områder. De havde på interviewtidspunktet praktiseret deres fag i mindst to år i et arktisk område og gav udtryk for det positive ved den store selvstændighed, som deres funktion og rolle indebar. De var indforståede med at påtage sig et stort ansvar. Flere beskrev sig selv som modne mennesker med stor livserfaring.

Fire arbejdede på sundhedscentre og fire på sygeplejestationer. Undersøger befandt sig på det enkelte sundhedscenter eller den enkelte sygeplejestation i observationsperioderne og fulgte sygeplejersken 1-5 dage, afhængigt af givne vilkår og muligheder. Interviewene fandt sted på sygeplejerskernes arbejdssted, når det planlagte arbejde med patienter var afsluttet. Interviewene varede mellem 45 og 90 minutter.

Etiske overvejelser
Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Retningslinjer for Sygeplejeforskning, International Council of Nursing (ICN) (12). Skriftligt informeret samtykke blev indhentet, og Den Etiske Komité for Sundhedsforskning i Grønland har godkendt undersøgelsen (Journal nr. 2012-061467).

Dataanalyse
I analysen blev der anvendt en fænomenologisk-hermeneutisk metode, som er baseret på Ricoeurs fortolkningsteori (13,14), som er videreudviklet af skandinaviske forskere (11,15,16).

Materiale fra interview, sygeplejefaglige journaloptegnelser og deltagerobservation blev transskriberet og analyseret. Ricoeur beskriver fortolkning af en tekst som en dialektisk bevægelse mellem forklaring og forståelse. At forstå en tekst er ensbetydende med at følge dens bevægelse fra betydning til reference; fra, hvad den siger, til det, den taler om. Den tekstfortolkende metode indebærer tre analytiske trin: naiv læsning, strukturanalyse og en dybdegående forståelse.
Den naive læsning er ikke vurderende og har til formål at åbne for indsigt i tekstens mening som en helhed.

Strukturanalysen blev gennemført med henblik på at forklare teksten og identificere og formulere temaer. Som det fremgår af tabel 1, tog dette trin form som en bevægelse mellem enheder af udsagn og enheder af betydning hen imod en dybere forståelse.

Vi har valgt at systematisere datamaterialet i tre kategorier (17): struktur, proces og resultater.

Struktur refererer til vilkår og rammer inden for hvilke, den kliniske sygepleje udøves, herunder tilgængelighed i forhold til faciliteter og udstyr, logistik, kommunikationsveje, administration og drift af programmer.

Proces relaterer sig til forhold, som omhandler, hvordan den konkrete sygepleje ydes. Dette rummer f.eks. relationelle, kommunikative og etiske aspekter. Processer henviser til dynamikken i arbejdet – etik, holdninger, fænomener, reaktioner etc.

Resultater henviser til de konsekvenser og det udbytte, som struktur og proces præger sygeplejen med.

Resultater

I bevægelsen mellem meningsenheder (hvad der siges) og temaer (hvad der tales om) blev tre temaer identificeret: at navigere mellem sundhedsstrategier og hverdagsrealiteter; at interagere mellem sensitivitet og rationalitet og at intervenere mellem muligheder og udfordringer.

Vel vidende, at de tre temaer har en indbyrdes sammenhæng, bliver de i den følgende diskussion præsenteret hver for sig for at skabe overblik, se tabel 1. 

Tabel 1. Resultater af strukturanalysen med kategorier, meningsenheder og temaer

Kategorier Meningsenheder (det der siges) Temaer (det der tales om) Struktur   Tema 1 At navigere mellem sundhedsstrategier og hverdagsrealiteter   ”Jamen, jeg er jo slet ikke gået i gang med forebyggelse, fordi jeg stadig slukker brand – slukker hele tiden brand” (Int. 6, kvindelig spl.). • Forebyggelse når det er muligt    ”Sundhedsfremme skal serveres med noget socialt” (Int. 5, kvindelig spl.). • Sundhedsfremme gennem det sociale   ”Der er en kompliceret papirkommunikation – ofte ingen distriktslæge – kun vikarer, som ikke kender systemet” (Int. 5, mandlig spl.). • Kompleksitet i den professionelle kommunikation   … alt det, jeg foretager mig, skriver jeg ned i Æskulap ... jeg lægger op til kontinuitet. (Int. 4, kvindelig spl.). • Dokumentation som en mulighed   ” … Jeg er læge, laborant, håndværker, skovler sne, henter grus, vaccinerer hunde … der er meget socialt arbejde” (Int. 6, Int. 7, kvindelig spl, Int. 5, mandlig spl.). • Socialarbejder og klinisk sygeplejerske Proces   Tema 2 At interagere mellem sensitivitet og rationalitet   ”Indbyggerne kalder mig ved navn, men ser mig også som sygeplejersken … Dybden af det, du gør, afhænger af, hvor godt du kender folk” (Int. 6, kvindelig spl., Int. 8, mandlig spl.). • Kultursensitivitet i den personlige og professionelle proces   ”Det, der går ind og hjælper, er at kunne de kulturelle metoder … ydmyghed og respekt er vigtigt” (Int. 8, mandlig spl.). • At kende de kulturelle metoder Resultater . Tema 3 At intervenere mellem muligheder og udfordringer    ”Det er svært at skelne mellem, hvad der er sygeplejefaglige og lægefaglige handlinger” (Int. 5, mandlig spl.). • Udførelse af interventioner, der ligger i det lægefaglige domæne    ”Jeg kunne godt bruge noget viden om sociallovgivning … ” (Int. 8, notater, mandlig spl.) • Udførelse af Interventioner, der ligger i det socialfaglige domæne     ” … vi har så mange forskellige ting, vi går og laver, og roller … du er en del af samfundet, meget tæt … du skal være utrolig forsigtig med tavshedspligten (Int. 7, kvindelig spl.). • Tilpasning af nødvendige roller og funktioner i lokalsamfundet

Struktur. Tema 1

At navigere mellem sundhedsstrategier og hverdagsrealiteter

Forebyggelse, når det er muligt, og sundhedsfremme koblet til sociale situationer
Sygeplejersker, der arbejder i fjerntliggende områder, har indsigt i strategier vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse af livsstilssygdomme og de underliggende problemstillinger.

Forebyggende arbejde foregår i det små … det skal ikke puttes ind i administrative stillinger og projekter … dokumentation og skemaer leder væk fra kernen (8:8-9,mandlig sygeplejerske).

Sygeplejerskerne medtænker det forebyggende aspekt i samarbejdet med patienten og udtrykker, at det skal integreres i forhold til nærmiljøets muligheder. Deres opfattelse er, at forebyggende arbejde ikke skal ledes fra projekter, der er organiseret fjernt fra det nære, lokale liv i hverdagen. Diagnosticering og behandling har imidlertid førsteprioritet i sygeplejerskernes arbejde. Pludselig opstået sygdom kræver akut intervention, og det kan blive på bekostning af det forebyggende arbejde.

Sygeplejerskerne taler om ”at slukke ildebrand” og uforudsigeligheden i deres daglige arbejde. Derfor er det nødvendigt med ekstra bestræbelser på at holde sundhedsfremme og forebyggelse i fokus.

Sygeplejersken må ”servere” det ved et socialt arrangement, som kan karakteriseres som sundhedsfremmende, for at det kan få gennemslag i lokalbefolkningen (Int. 6:20, kvindelig sygeplejerske).

Det påpeges, at det er nødvendigt at tænke socialt og være kreativ for at kunne leve op til de organisatoriske strategier. Dette sker f.eks., når en sygeplejerske vælger at undervise i livsstilssygdomme i forbindelse med et Bingo-arrangement i bygden eller etablerer et sundhedsarrangement med socialt indhold for hele familien. Dette kræver ekstra energi og opfindsomhed fra sygeplejerskens side. Sygeplejerskerne finder, at det er vigtigt at have lokale, frivillige folk med i ethvert sundhedsprojekt som f.eks. lørdagstur i fjeldet for at sikre sig opbakning i befolkningen.

Modsat stationssygeplejerskerne, som er alene, forekommer sygeplejerskerne på sundhedscentrene i højere grad at have muligheder for at prioritere den målrettede sundhedsfremmende og forebyggende indsats:

Jeg synes, at vi arbejder meget forebyggende og sundhedsfremmende, også i forhold til de patienter, der bare dukker op … så de får en bedre  forståelse af, hvad de kan gøre. (Int. 2:7, kvindelig sygeplejerske).

Kompleksiteten i den professionelle kommunikation
De infrastrukturelle vilkår peger på forhold ved faglig og tværfaglig kommunikation, som berøres af stor personaleudskiftning. Dette søger sygeplejerskerne at tage højde for i den skriftlige dokumentation til samarbejdspartnere. Sygeplejerskerne bestræber sig på gennem dokumentation at understøtte kontinuitet og sammenhæng i patientbehandlingen. Så vidt det er muligt, anvender de det elektroniske dokumentationssystem ”Æskulap”. Telemedicin anvendes kun sporadisk, til trods for at telemedicinsk udstyr er tilgængeligt på alle sygeplejestationer og sundhedscentre.

Det telemedicinske udstyr kaldet ”Pipaluk” registrerer patientdata, som herefter kan blive sendt til vagthavende læge på det nærmeste regionssygehus til videre diagnosticering, supervision osv. Årsagen til, at det anvendes sporadisk, er ifølge sygeplejerskerne, at det er en informationsteknologi, som kun kan rapportere faktuelle data og ikke data relateret til patientens psykosociale eller eksistentielle situation (feltnoter).

Dokumentation som en mulighed
Diagnosticering og behandling udgør det væsentligste indhold i det, der dokumenteres. Sygeplejeprocessen som en systematisk metode anvendes kun sporadisk og ud fra behovet i den enkelte situation. Standardiserede, fortrykte plejeplaner, som inkluderer sygeplejeproblem/diagnose, mål, interventioner og evaluering, levnes sparsom plads.

Socialarbejder og klinisk sygeplejerske
Det sidste aspekt inden for strukturelle vilkår omhandler en række ikke-kliniske opgaver, som sygeplejersker udfører i det lokale samfund.

Det er alt muligt praktisk arbejde, som ikke har noget med klinisk praksis at gøre … du kan ikke være for fin til at skovle sne i indgangen til sygeplejestationen, og skal der gruses, så må du hente grus og selv gøre det. Vi har ikke nogen mand ansat, der gør det …vi prøver at tage det sure med det søde. Jo længere tid du er her, jo mere lærer du at få andre involveret… f.eks. brandfolk (Int. 6:9, kvindelig sygeplejerske).

Sygeplejerskerne taler også om, at de fungerer som sekretær, laborant, postbud, portør og så videre. Funktionen synes at indebære en rolle som en slags all-round ”socialarbejder”.

Proces. Tema 2

At interagere mellem sensitivitet og rationalitet

Kultursensitivitet i den professionelle og personlige proces
Samtidig med at den enkelte sygeplejerskes professionelle og personlige kompetencer er udfordret, optager de relationelle faktorer i høj grad den enkelte sygeplejerske:

Det gør ikke noget, at der opstår en slags venskab mellem dig og befolkningen … at kunne le og græde sammen (Int. 8:9, mandlig sygeplejerske).

At kende patienten og familien viser sig at have stor betydning for resultatet af sygeplejen. Vurderinger og interventioner er ofte baseret på, hvordan sygeplejersker på den ene side indsamler viden fra familie og lokalsamfund, fordi hun betragtes som en ven og en af bygdens beboere, som hverdagslivet deles med, og på den anden side opfattes som den professionelle, som man kan have tillid til ved sygdom. Det placerer indirekte et krav til sygeplejersken om at være rollemodel og eksempel for god moral og sundhed.

Flere af sygeplejerskerne taler om vigtigheden af respekt og ydmyghed i relationen for at opnå tillid, men også om, at kendskabet til patienten og familien samt til øvrige netværk og lokalkendskab til logistik er en forudsætning for at udføre den sygepleje, der passer til den enkelte patients unikke situation. Sygeplejerskerne står også med ansvaret for at etablere transport, hvis patientens situation medfører overflytning til et sundhedscenter eller hospital. Som en sygeplejerske siger:

Jeg har altid en åben dør til én af bådejerne (Int. 8:6, mandlig sygeplejerske).

Dette udsagn henviser til det uforudsigelige i det lille samfunds behov for hjælp til transport o.l. i sygdomssituationer og en erkendelse af, at alt kan ske.

At kende de kulturelle metoder
Sygeplejerskerne giver udtryk for, at de må være opmærksomme, indsigtsfulde og bruge deres fantasi og kreativitet. At sygeplejerskerne er opmærksomme på den lokale, kulturelle praksis, kan f.eks. betyde, at de ikke planlægger kontrolundersøgelser og screeninger, når det er sæson for en bestemt type jagt og fangster. Det kan være vigtigere for en grønlænder at tage på klapmydsjagt (klapmyds er en arktisk sæl, red.) end at passe en kontroltid.

Det vigtigste for sygeplejersken er at forstå kulturen – at være i stand til at håndtere de kulturelle metoder, f.eks. at trøste, når der er sorg og sådan noget … (Int. 6, kvindelig sygeplejerske).

Flere af sygeplejerskerne peger på betydningen af evnen til ”at se bag om overfladen” med deres lokale, gradvist erhvervede viden, intuition og erfaring:

Det er nødvendigt at kigge og lytte for at erhverve sig erfaring, så du kan opbygge en erfaringsbank … efterhånden (Int. 3:7).

Resultater. Tema 3

At intervenere mellem muligheder og udfordringer

Udførelse af opgaver af lægefaglig karakter
Sygeplejerskerne var kun delvis forberedte på det store ansvar, de påtog sig. I de første 6-12 måneder følte de sig i særlig grad belastede af den manglende viden inden for dette område:

… Det var nok bare det, at der kun var mig, og selvfølgelig kunne jeg ringe ind på sygehuset. Men … det er alligevel at tage beslutninger om mange ting uden egentlig at være ordentligt fagligt udrustet, ikke? Men efter et år synes jeg da, at jeg var inde i tingene (Int. 4:7, kvindelig sygeplejerske).

Sygeplejerskerne peger på den forskellighed, der er i arbejdsopgaver og funktioner på henholdsvis et sygehus og et sundhedscenter eller sygeplejestation:

Det kan sommetider være svært at skelne mellem, hvad der er sygeplejeopgaver, og hvad der er lægefaglige opgaver. Vi gør alt det, som lægerne siger, du må gøre og kan gøre. Vi giver kemo, blod, og medicin i.v., syr sår, anlægger gips og katetre, tager EKG, foretager gynækologiske undersøgelser … ordinerer Marevan … vi gør næsten alt, så det er vanskeligt at definere grænser (Int. 5:1, mandlig sygeplejerske).

De opgaver, der omfatter diagnosticering og behandling og har en instrumentel karakter, angives at udgøre en væsentlig del af sygeplejearbejdet. Det er typisk kun i tvivlsspørgsmål, sygeplejersken kontakter en kollega for at søge råd. I sådanne situationer foretrækker man at trække på lægen som den nærmeste samarbejdspartner, da man af denne kan lære medicinske og kirurgiske procedurer, som er nødvendige at kunne i hverdagen.

Kontakten foregår sædvanligvis via e-mail eller telefon. Der er kun mulighed for at arrangere lægebesøg få gange om året i de fjerntliggende byer og bygder. Det er især ved disse lejligheder, sygeplejerskerne indsamler så meget medicinsk og kirurgisk viden og kunnen, som det er muligt. Sygeplejersker på sygeplejestationer beskriver, at de udfører udvidede kirurgiske opgaver og betragter sig selv som behandlersygeplejersker med stor opmærksomhed på deres eget kompetenceniveau.

Udførelse af opgaver af socialfaglig karakter
I isolerede områder er det vanskeligt at adskille socialfagligt arbejde fra sundhedsrelaterede opgaver:

Tb er ikke kun et sundhedsproblem – det er også et socialt problem. … botæthed spiller en rolle … F.eks. var patientens problem ikke risiko for at udvikle tuberkulosebakterier, fordi han stoppede sin behandling i tide og utide … han oplevede, at hans problem var, at han ikke havde shampoo og badesæbe til den daglige hygiejne (Int. 4:7, kvindelig sygeplejerske).

Patientens problem ligger ofte et andet sted end det, han henvender sig om. Sygeplejerskerne fortæller om mange psykiatriske problemstillinger og problemer forbundet med alvorlig sygdom. En sygeplejerske på et sundhedscenter har uddannet sig til familieterapeut for at have kvalifikationer til at tage sig af suicidaltruede patienter. En anden sygeplejerske udtrykker behovet for viden om socialt arbejde:

For mit eget vedkommende må jeg tilstå, at det ville være mere tilfredsstillende, om jeg havde viden om sociale tiltag og støtteforanstaltninger (notater fra en sygeplejerske: Int. 8).

En sygeplejerske var inviteret til ”kaffemik” i en patients hjem – en grønlandsk ”åbent hus”-tradition. Hans barn havde fødselsdag. Sygeplejersken havde for nylig advaret familien om, at det kunne blive nødvendigt tvangsfjerne barnet på grund af forældrenes alkoholmisbrug med omsorgssvigt. Forældrene gjorde sig umage med at arrangere denne begivenhed, hvor formålet ud over at fejre barnets fødselsdag også var at overbevise sygeplejersken om, at deres alkoholmisbrug var reduceret, og at de var egnede til forældreopgaven.

Enkelte sygeplejersker fortæller, at de sender sociale problemstillinger videre til kommunen for at ansvarliggøre myndighederne, men de oplever, at det kommunale system har vanskeligt ved at løfte disse opgaver. Endelig nævner sygeplejerskerne, at de af og til agerer erhvervsvejledere, når en samtale om sundhed afslører, at et ungt menneske har brug for rådgivning til at komme videre skolemæssigt eller uddannelsesmæssigt.

Tilpasning til nødvendige roller og funktioner i lokalsamfundet
Det fremgår, at sygeplejersken tilpasser sin rolle og funktion på en dynamisk måde for at imødekomme patientens behov. Sundhedsstrukturens sammenhæng i de små bygder er afhængig af, at sygeplejersken evner at navigere fleksibelt mellem, hvad der sundhedspolitisk er bestemt, og hvad der er de reelle behov i lokalsamfundet. Det viser sig f.eks. i den måde, der kommunikeres på, når det drejer sig om en smitsom sygdom som tb, hvor der ud over indsatser i forhold til at afbryde smitteveje skal tages hensyn til patientens identitet og integritet samtidig med, at sygeplejersken skal sikre, at der fortsat er tillid til hende som både menneske og professionel.

Diskussion

Strukturelementer må følge med behovet for udviklingen af den arktiske sygepleje
Undersøgelsen har udforsket kendetegn i den kliniske sygeplejepraksis i fjerntliggende og tyndtbefolkede områder i Grønland. Her beskriver sygeplejerskerne sig selv som værende i besiddelse af en bred professionel baggrund. Ingen af de deltagende i undersøgelsen havde specialkompetencer til at kunne praktisere i det arktiske område til trods for, at de i praksis håndterer stressfulde og udfordrende opgaver, som er komplekse og krævende både professionelt og personligt.

Den fremherskende metode synes at være ”learning by doing” med nogen hjælp fra læger, idet de ikke har haft adgang til sygeplejefaglige programmer for systematisk oplæring. I en canadisk undersøgelse, Minore et al. (18), fremgår, at selv når trænede sygeplejersker rekrutteres, er de ikke tilstrækkeligt forberedte, og det anbefales, at alle sygeplejersker, som starter i det arktiske område, skal have en indgående introduktion til den særlige sygeplejekontekst, kulturen og de specifikke lokale betingelser, som de kan forvente at møde.

På sygeplejestationerne, hvor der ikke er andre sygeplejekolleger, må visse færdigheder erhverves via lokale og ofte erfarne sundhedsarbejdere, som dog har begrænsede kvalifikationer. Det er problematisk, fordi denne viden ikke nødvendigvis er evidensbaseret. Evidensbaseret forstås her ifølge Willman et al. (19) som handlinger, der er baseret på at integrere den bedst egnede videnskabelige viden, og at beslutninger foretages i et samarbejde med patienten. Ikke desto mindre rapporterer Nexøe et al. (2), at sygeplejersker føler sig kompetente til det, de gør, i 76 pct. af tilfældene.

Sundhedsfremme og forebyggelsesinitiativer, som ifølge sundhedsreformen udgør et kernefokus, viser sig at være marginaliserede, fordi det akutte arbejde er under pres. Der synes heller ikke at være enighed om retning og fokus for interventioner, og det fremgår, at det sandsynligvis hovedsageligt er sygeplejersker og jordemødre, som udfører en forebyggende indsats.

En canadisk undersøgelse beretter om tilsvarende fund: ”Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse er fortrængt til fordel for de akutte behandlingskrav. Den opfølgende sygepleje er ofte svækket pga. kommunikationsbrist, som skyldes mangel på rette kompetencer” (18). Det ser således ud til, at den overvejende del af arktisk sygepleje er forbundet med diagnosticering og behandling og kun efterlader sparsom tid til sundhedsfremme og forebyggelsesaktiviteter trods den bedste intention. Dette kan hænge sammen med den kendsgerning, at der ikke kan spores en mindskning af graden af ulighed i sundhed, som det viser sig i relation til rygning, nedsat selvvurderet helbred samt suicidale tanker og forsøg (7).

Proceselementer relateret til personlig rolle og kundskab er afgørende
Den personlige proces, der hænger sammen med at arbejde i et fjerntliggende og tyndt befolket område, kræver ikke alene fantasi og handling på mange områder, men også visdom med evnen til at se bagom situationer og mennesker.

Personlige kvaliteter spiller en væsentlig rolle i at arbejde i de tyndtbefolkede yderdistrikter, hvilket kommer til udtryk i evnen til at balancere relationer og at handle i unikke patient- og familiesituationer. Chinn and Kramer (20) henviser til, at personlige værdier som kongruens, autenticitet og ægthed tillige med ydmyghed og respekt for det andet menneske har stor betydning for relationen. Det indebærer processer, som er knyttet til personlig kundskab, som ikke blot stammer fra rationel videnskab, men forudsætter selvets erfaring som mere end rationelt og tæt forbundet med etisk og æstetisk viden. Kulturel sensitivitet spiller ligeledes en rolle, da det ofte vil være nordiske sygeplejersker, som møder og behandler grønlandske patienter.

I den kultursensitive kommunikation forventes det, at sygeplejersken har en modig indstilling, hvor hun ser efter ligheder i den kulturelle forskellighed i interaktionen med patienten, og hvor hun/han må være nysgerrig og åben (21). Mod kan således være en væsentlig evne. Nogle sygeplejersker ser en vigtighed i at kende ”den kulturelle praksis”, eller som Ruth Lange udtrykker det ”at opnå indsigt i, hvordan mennesker er historisk, kulturelt og religiøst i det samfund, de lever og arbejder i” (22).

Eskebjerg (23) konkluderer, at mangel på problemløsning ikke behøver at føre til mangel på handling, men kan vise vejen til muligheder skjult i ikke-handlinger. Det handler om at betragte ting i en cirkulær forståelse frem for på en lineær og strukturel måde, og hvor der er værdi i at være ydmyg og uselvisk med fokus på fællesskab og familie.

Sygeplejerskerne i undersøgelsen er opmærksomme på, at de på samme tid bliver betragtet som både professionelle tillige med lokale borgere; de værdsætter betydningen af at opretholde venskaber med lokalbefolkningen til trods for de lejlighedsvise konfrontationer, hvor de er nødsaget til at agere ved sygdomsrisiko eller infektioner. MacLeod et al. (24) påstår, at sygeplejerskens personlige og professionelle rolle er uadskillelige i mindre samfund. Integrering af sygeplejerskens daglige praksis og personlige liv må medtænkes i udviklingen af sundhedsstrategier og programmer.

Resultatelementer afhænger af sygeplejedisciplinens muligheder for at integrere tværfagligt indhold
I forbindelse med den professionelle proces er det nødvendigt at nævne betydningen af det faglige skøn og erhvervelse af akut/intensiv viden og færdigheder. Interventioner, der har både medicinsk og kirurgisk karakter, indgår som en væsentlig del af sygeplejerskens arbejde, f.eks. når sygeplejersker indtræder i rollen som lægefaglig udøver – et gråzoneområde, der ikke er uproblematisk.

Ifølge Danbjørg (25) kræver den medicinske tilgang et solidt fundament, hvilket afspejles i de (natur)videnskabeligt baserede procedurer og metoder, inden for hvilke læger og specialistsygeplejersker har kompetence. Det hidtidige fravær af programmer med systematisk oplæring som en forudsætning for at arbejde som sygeplejerske i arktiske regioner betyder, at sygeplejersken nødvendigvis må søge at udvide sin viden ved at observere og konsultere lægefaglige personer.

De kreerer så at sige et ståsted for klinisk arbejde, men de har måske ikke faglige argumenter for deres handlinger, og deres oplæring inddrager ikke nødvendig systematisk og professionel refleksion. I stedet opbygger de en erfaringsbaseret viden og en udvidet beføjelse i forhold til instrumentelle færdigheder som at sy et sår, foreskrive behandling, analysere røntgenbilleder af frakturer, anlægge gips efter ordination, diagnosticere og behandle infektioner (23).

Socialt arbejde er en anden del af den professionelle proces, som optager sygeplejerskernes tid, især i sammenhæng med sygdom, fattigdom, vold og misbrug. Bergmark (26) viser, hvordan sociale initiativer omhandler interaktionen mellem mennesker og deres sociale omgivelser og især forbinder folk med systemer, der kan yde hjælp i form af ressourcer, service og andre muligheder. Sygeplejerskerne peger på deres manglende viden på dette felt, hvor de sjældent har tværfaglige samarbejdspartnere. På trods heraf er det alligevel gennem deres ”gråzone”, socialt arbejde, de oplever at kunne opnå sundhedsfremme.

Der er forskellige betingelser for socialt arbejde i byer og bygder. Sygeplejersker i de fjerntliggende områder samarbejder med mange professionelle, ofte på stor afstand og via telemedicin, e-mail og telefon. Fordi sygeplejersken er inden for rækkevidde, fungerer hun ofte i en bufferrolle, hvor hun kompenserer for manglen på andre professionelle grupper (2).

Udover det ofte manglende tværfaglige perspektiv er der også problemer ved det monofaglige perspektiv. Den enkelte sygeplejerske synes at tilrettelægge sin læring og oplæring ud fra det muliges kunst. På sygeplejestationer er der typisk kun én sygeplejerske og én sundhedsassistent, hvorimod sygeplejersker på sundhedscentre har tværfaglige kolleger, de kan dele viden med.

Sygeplejerskerne påpeger i vid udstrækning ”learning by doing” og ”hjælp til selvhjælp” som eksempel på deres læring og vedligeholdelse af kompetencer sammen med tilegnelse af viden via diverse læger og fagpersoner inden for sundhedsvæsenet, som kommer kortvarigt forbi og afholder konsultationer i de mindre byer og bygder.

Den geografiske afstand udgør også en hindring for at mødes med kolleger. I en række af anbefalinger, som en canadisk undersøgelse anviser for at tilgodese lærings- og færdighedsproblematikkerne, fremgår, at ”nye måder er nødvendige for systematisk at opbygge relevant kontinuerlig uddannelse for sygeplejersker i fjerntliggende områder, heri er medtænkt uddannelse lokalt (på kysten), tilstrækkelig støtte til, at sygeplejersker kan få orlov til videreuddannelse (som diplomuddannelse i arktisk specialsygepleje) og til at anvende informationsteknologi. Sidstnævnte kræver således desuden tilstrækkelige økonomiske investeringer i informationsteknologi og teknisk udstyr” (24).

Konklusion

Systematiseringen af data i tre kategorier samt strukturanalysen anvendt til at udvikle temaer antyder, at data kan anskues på både et individuelt og et organisatorisk niveau. På det individuelle niveau drejer det sig om relationen i den kliniske praksis, hvor der finder interaktion sted mellem patienter og pårørende. Det organisatoriske niveau omhandler strukturer, omgivelser og betingelser, som influerer på omsorgs- og sygeplejehandlinger. Sygeplejepraksis i de fjerntliggende områder i Grønland er karakteriseret ved stor variation og kompleksitet på begge niveauer.

Sygeplejersker arbejder på stor afstand af lægefaglig støtte med brug af sparsom informations- og kommunikationsteknologi. Derfor har sygeplejersker behov for et bredt spektrum af viden og færdigheder. Praksis kræver en mangfoldighed af sygepleje, der tillige må inddrage medicinske/lægefaglige færdigheder og socialt arbejde. På samme tid betyder integreringen af den sygeplejefaglige praksis og det personlige liv, at sygeplejerskens personlige og professionelle rolle skal ses som uadskillelige.

For at sygeplejerskerne kan være rustede til at implementere ideologien bag sundhedsstrategierne, har de behov for at blive bedre forberedt på mødet med den særlige sygeplejepraksis i byer og bygder ved, at der tilrettelægges oplæringsforløb med indhold af temaer som: akut medicin, forebyggende arbejde, socialt arbejde, psykologi og pædagogik samt informationsteknologi.

Undersøgelsen skal betragtes som indledende, idet mere udforskning er påkrævet for at uddybe fundene f.eks. ved at inddrage flere sygeplejersker, som arbejder i byer og bygder for at få et mere dækkende billede af det nødvendige indhold i et systematisk oplæringsprogram som en forudsætning for ansættelse. Endvidere må overvejelserne gå på at undersøge behovet for etablering af en mobil klinisk udviklingssygeplejerske med forskningskompetence med henblik på at støtte og supervisere sygeplejersker i de fjerntliggende områder i Grønland og medvirke til at udvikle relevant viden til den lokale og generelle praksis.

Tak

Forfatterne takker de sygeplejersker, som deltog i undersøgelsen. Desuden takkes ph.d.-studerende Tine Aagaard, som udover forfatterne i artiklen har medvirket ved dataindsamlingen.

Økonomisk støtte
Forfatterne har modtaget støtte fra Departementet for Sundhed og Infrastruktur i Grønland

Litteratur

1. Sundhedsreformen. Regionalisering af sundhedsvæsnet I Grønland; 2010. www.peqqik.gl
2. Nexøe J, Skifte E, Niclasen B, Munck A. Audit report from Greenland on nurses’ tasks and perceived competency. Rural and Remote Health 2012 (12):1-6. Online http://www.rrh.org.au
3. National TB strategi 2012-2016. Landslægeembedet, TB-Gruppen, Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse & Departementet for Sundhed. 2011. Departementet for Sundhed; 2011. www.peqqik.gl
4. Strategi for forebyggelse af rygning 2012-2013. Departementet for Sundhed; 2012, www.peqqik.gl
5. Sygdom og sundhedsvæsen – Befolkningsundersøgelse i Grønland 2005-2009, (Red.) Anni Brit Stenhagen Nielsen og Peter Bjerregaard, SIF’s Grønlandsskrifter nr. 21. Kbh.: Statens Institut for Folkesundhed; 2011. www.peqqik.gl
6. Aagaard T, Borg T & Hounsgaard L. Hverdagsliv og daglig livsførelse. Grønlandsk kultur- og samfundsforskning 2010-2012. Ilisimatusarfik; Forlaget Atuagkat; 2012: 209-29.
7. Kamper Jørgensen F, Pars T & Dalentoft L. Midtvejsevalueringen af folkesundhedsprogrammet Inuuneritta; 2011. www.peqqik.gl
8. Studieordning for uddannelse til Bachelor i sygepleje. Institut for sygepleje og sundhedsforskning, Grønlands Universitet; 2009. www.Ilisimatusarfik.gl
9. Studieordningen for Diplomuddannelse i arktisk specialsygepleje. Institut for sygepleje og sundhedsforskning, Grønlands Universitet; 2011. www.Ilisimatusarfik.gl
10. Spradley J, Participant observation. New York: Holt, Rinehart and Winston;1980.
11. Lindseth A & Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004;18:145-53.
12. Ethical guidelines for nursing in the Nordic Countries. Northern Nurses Federation; 1983.
13. Ricoeur P. Interpretation Theory: Discourse and Surplus of Meaning. Texas Christian Fort Worth: University Press; 1976.
14. Ricoeur P. Fra text til handling En Antologi Om Hermeneutik. Lund/Stockholm:
     Symposion Bokforlag; 1988.
15. Hounsgaard L, Petersen L & Pedersen L. Facing possible illness detected through screening – experiences of healthy women with pathological cervical smears. European Journal of Oncology Nursing 2004;11:417-23.
16. Dreyer P, Pedersen BD. Distanciation in Ricoeur’s theory of interpretation: narration in a study of life experiences of living with chronic illness and home mechanical ventilation. Nursing Inquiry, 2009;16:64-73.
17. Donabedian A .The quality of care: how can it be assessed? Journal of the American medical association. 1988;260:1743-8.
18. Minore B et al. The Effects of Nursing Turnover on Continuity of Care in Isolated First Nation Communities. CJNR;2005;37(1):86-100.
19. Willman A, Stoltz P, Bathsevani C. Evidensbaseret sygepleje – en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed. København: Gads Forlag; 2007.
20. Chinn P, Kramer M. Udvikling af kundskaber i sygeplejen. Kbh.: Akademisk Forlag; 2005.
21. Magelsen R. Kultursensitivitet – om at finde likheterne i forskjellene. Oslo: Akribe; 2008
22. Lange R. Når en tanke bliver født. Aarhus: Clemenstrykkeriet;2010.
23. Eskebjerg M. I Grønland tænker man cirkulært. Sygeplejersken;2009(4):60-3.
24. Macleod MLP et al. The Nature of Nursing Practice in Rural and Remote Canada. Canadian Health Services Research Foundation. Canadian Nurse, 2004;100(6):27-31.
25. Danbjørg D. Kliniske metoder I et professionsperspektiv. I:Kliniske metoder I sygeplejepraksis – perspektiver og positioner. (Red.) M. Holen, Jane Voigt og l. Sørensen. Gyldendal; 2011.
26. Bergmark Å. Nyckelbegrepp i socialt arbejde. Lund: Studentlitteratur; 1998.