Optimeret forløb til patienter indlagt med en hoftenær fraktur

På ortopædkirurgisk afdeling i Kolding har vi fra januar 2010 til december 2012 reduceret indlæggelsestiden med næsten fem dage, uden at genindlæggelsesrate og mortalitet er øget.

Resultaterne er opnået ved at implementere anbefalingerne fra referenceprogrammet og udarbejde patientforløb i tværfaglige grupper med fokus på overgange mellem afdelinger og sektorer. Der er indført systematisk undervisning af personalet, oversigtstavler, geriatrisk stuegang og tværfaglige teammøder. Samtidig overvåger ledelsen patientforløbet med både proces- og resultatindikatorer dels gennem data fra det Nationale Indikator Projekt (NIP, fra januar 2013 Dansk Tværfaglig Register for hoftenære lårbensbrud), dels gennem overvågning af indlæggelsestid, genindlæggelser og mortalitet med Statistisk Processtyring.
 

Patienterne har mange kontakter

Patienter med hoftenære frakturer har et forløb, der er præget af, at de i løbet af en relativt kort indlæggelse gennemgår kortere forløb på forskellige afsnit som f.eks. skadestue og opvågning. Som nyopererede ankommer patienterne til hofteunit, der er stamafdeling. Dette bevirker, at der er mange kontakter med et tværfagligt personale.

Afdelingen medvirkede med tværfaglig deltagelse til udarbejdelse og implementering af ”Dag til dag-program” fra Vejle Amt (1), som levede op til referenceprogrammet fra 1999 (2). I 2009 var der kommet nye nationale og regionale retningslinjer og aftaler (3-7), der stillede nye krav til patientforløbet. Samtidig fik afdelingens hofteunit fordoblet antallet af patienter i løbet af 2009, da ortopædkirurgiske afdelinger på andre sygehuse i området blev nedlagt.

Afdelingsledelsen besluttede at udarbejde et nyt tværfagligt patientforløb med fokus på

• optimering af forløbet med det mål at reducere indlæggelsestiden fra 12 til 9 dage
• at højne den faglige kvalitet i patientforløbet ved undervisning og kompetenceudvikling i personalegruppen
• tværfagligt samarbejde med patienten i fokus
• at styrke medarbejderinvolvering og medarbejdertilfredshed
• at sikre dokumentation i den elektroniske patientjournal og registreringer på NIP-skemaer.

Metode

Det nye patientforløb blev udarbejdet ud fra procestankegangen, som anvendes i industrien (8). Patientforløbet betragtes som en proces, der består af flere delprocesser. En skematisk fremstilling af patientforløb – hoftenære frakturer opdelt i delprocesser ses i figur 1.

Hver delproces består af en række af aktiviteter, der omdanner et input til et ønsket output. Figur 2 viser en skematisk fremstilling af en proces. Input består af en patient samt information og data, mens output består af en behandlet patient, dokumentation og registreringer.

Processen styres af love, vejledninger, planer og mål fra region, sygehus og afdeling samt evidensbaserede retningslinjer og lokale retningslinjer.

Til at gennemføre processen anvendes en lang række ressourcer som kompetent personale, bygninger, udstyr og tid.

”Hvem gør hvad, hvornår” blev skrevet i tværfaglige retningslinjer (10), der er udformet som proceskort. I proceskortet fremgik

• aktiviteten
• hvem der er ansvarlig for udførelse af aktiviteten. Typisk en læge, sekretær, social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske
• hvilket input der sætter handlingen i gang, f.eks. at patienten meldes i skadestuen fra Falck
• hvilket output der kommer af handlingen. Hvad er der sket med patienten, hvad er dokumenteret, og hvilke registreringer er foretaget, disse output kan hver især være til input til andre aktiviteter.

For det visuelle overblik er hver faggruppe kodet med en farve. Se eksempel på proceskort i figur 3.

”Hvordan” blev beskrevet i instrukser. Disse er vejledninger til den enkelte medarbejder og typisk monofaglige, f.eks. en beskrivelse af, hvordan patienten ernæringsscreenes, eller hvordan operationen udføres.

Der blev nedsat seks arbejdsgrupper med repræsentanter fra alle faggrupper, der er involveret i en konkret del af processen. Det er kendt, at der sker utilsigtede hændelser i overgange mellem sektorer og enheder, bl.a. tab af viden og tid (9), derfor deltog repræsentanter fra de tilstødende processer, som skulle levere input eller modtage output fra processen i arbejdsgruppen.

Det enkelte medlem havde til opgave at medvirke til at belyse alle de aktiviteter, der tilsammen sikrer patienten det optimale, evidensbaserede patientforløb. Der var medlemmer fra såvel primær sektor som alle involverede afdelinger og faggrupper på sygehuset. Aktiviteterne blev beskrevet på små lapper i forskellige farver, lagt i kronologisk rækkefølge, og det blev beskrevet, hvem der var ansvarlig for aktiviteten, hvilket input der førte til aktiviteten, og hvilket output der fulgte af aktiviteten. Alt blev efterhånden skrevet til et proceskort.

En styregruppe bestående af den ansvarlige overlæge, specialeansvarlig sygeplejerske fra hofteunit, to kvalitetskoordinatorer og en konsulent fra Center fra Kvalitet havde til opgave at koordinere arbejdsgrupperne og deres proceskort. Styregruppen skulle sikre et sammenhængende patientforløb med særlig fokus på overgangene og sikre, at patientforløbet levede op til de love, vejledninger, mål, budgetter og retningslinjer, der styrer patientforløbet.
 

Implementering i sengeafsnit

Der blev afsat fire hele dage til undervisning. Alle ansatte i såvel sengeafdeling som fysio- og ergoterapi fik undervisning af et tværfagligt team, der havde siddet med i arbejdsgrupperne. Der var fagspecifik undervisning fra læge, sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeut. Undervisningen var obligatorisk for alle ansatte i sengeafdelingen for at sikre, at den beskrevne behandling, pleje og genoptræning kunne udføres alle ugens syv dage og hele døgnet rundt. Der afholdes fortsat undervisningsseancer, når der er ansat nye i afdelingen.

Alle proceskort blev lagt på Infonet, så alle faggrupper havde adgang til dem fra alle sygehusets computere, se boks 1. I hofteunit blev der opsat en computer, hvor proceskortene stod åbne, hvilket gjorde adgangen til proceskortene let og hurtig både i det daglige arbejde og i undervisningssammenhænge.
 

Ortogeriatrisk stuegang

Der blev etableret ortogeriatrisk stuegang to gange om ugen, hvor en ortopædkirurgisk læge i samarbejde med en geriatrisk overlæge lagde en fælles plan for patientens medicinske problemstillinger. På stuegangen gennemgås patientens medicin, komorbiditet, vitale værdier og undersøgelsessvar, og det sikres, at forskellige medicinske undersøgelser bliver iværksat. Undersøgelserne gennemføres hurtigere end tidligere, hvor de først kunne bestilles efter et medicinsk tilsyn. Behovet for faldudredning og osteoporoseudredning vurderedes også som anbefalet i referenceprogrammet (3).

Der blev desuden skrevet klare udskrivningskriterier, så alle ved, hvornår patienten er klar til udskrivelse. Dette kan bevirke, at det kan blive nødvendigt at udskyde en planlagt udskrivning.

Der blev etableret en tavle med oversigt over alle patienter, de forskellige scorer og postoperativ røntgen. Tavlen blev hurtigt et godt redskab til at danne et overblik over, hvilke scorer, handlinger eller svar på postoperativ røntgen der mangler hos den enkelte patient. Dette letter den daglige tilrettelæggelse af arbejdet.

Der blev indført tværfaglige teammøder en gang om måneden. Der er som regel deltagelse af såvel læge, sygeplejersker, assistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter og geriatriske overlæger. Personalet fra skadestue, opvågning og operationsgang deltager ikke så ofte. På møderne er der en fast dagsorden, og problemstillinger tages op, resultater fremlægges, processer debatteres, og dialogen fører til videreudvikling af processerne.

Resultater fra NIP fremlægges, og der lægges en strategi for, hvordan de enkelte indikatorer kan opfyldes. Patientcases tages op, drøftes og fører til tværfaglig undervisning. Det er også på teammøder, det bliver klart, hvilke processer der er problematiske. Det blev f.eks. hurtigt klart, at morgenmøder for plejegruppen, gruppelederen, fysioterapeuter og ergoterapeuter ikke fungerede. Alle faggrupper havde behov for mødet, men det var svært at finde et ideelt tidspunkt, hvor alle kunne mødes. Nu ser terapeuterne i stedet på oversigtstavlen, hvilke medlemmer af plejegruppen der har den enkelte patient.

Afdelingsledelsen og nøglepersoner i patientforløbet mødes en gang om måneden. Her følges resultaterne fra NIP. Desuden følges udvikling i gennemsnitlige indlæggelsestid, andel af patienter udskrevet senest 9. dag, antal genindlæggelser i forhold til antal indlæggelser og 30 dages mortalitet med Statistisk Proces Control (10).
 

Resultater

Den gennemsnitlige indlæggelsestid er nedsat fra 12 dage til 9 dage, og den er efterfølgende yderligere nedsat til 7,4 dage. Andelen af patienter, der udskrives senest 9. dag, er øget fra 60 til 75 pct. Trods dette er mortaliteten hos patientgruppen uændret på 11, og raten af genindlæggelser er ikke steget.

Der er lavet proceskort (retningslinjer) og instrukser på hele patientforløbet, og der er indført tværfaglige teammøder, som sikrer fortsat udvikling, både fagligt og tværfagligt.

Den enkelte medarbejder føler et ansvar og oplever, at plejeopgaver respekteres som en del af en nødvendig proces.

NIP-data rapporteres, og vi har klare retningslinjer for, hvem der er ansvarlig for hvilke procedurer i dataindsamling og rapportering.

Betydning for sygeplejen

Vores udarbejdelse af patientforløb for patienter med hoftenære frakturer har vist, at procestankegang og proceskort kan anvendes til beskrivelse og udvikling af patientforløb og udarbejdelse af evidensbaserede retningslinjer.

Arbejdet med proceskort, hvor opgaver, ansvar og forventede output defineres og besluttes på tværs af fag, afdelinger og sektorer, kan medvirke til en reduktion af indlæggelsestiden samtidig med, at kvaliteten ikke forringes på væsentlige områder som mortalitet og genindlæggelser.

Statistisk Proceskontrol er en metode, der sikrer løbende overvågning af resultater og kvalitetsmål, så det er muligt at gribe hurtigt ind, hvis der sker ændringer i disse, eller justere i tiltag, hvis ikke de ønskede resultater opnås. Det tværfaglige samarbejde og det konstante fokus på processerne har betydning for at sikre, at personalet følger retningslinjerne, og at disse justeres, når de ikke kan fungere i praksis.

Dorte Dall-Hansen, SD i undervisning og uddannelse, MKS, Udviklings- og kvalitetskoordinator på Kolding Sygehus - en del af Sygehus Lillebælt; dorte.dall-hansen@rsyd.dk
Randi Lauridsen Jensen, SD i klinisk sygepleje, specialeansvarlig sygeplejerske på Kolding Sygehus - en del af Sygehus Lillebælt

Litteratur

1. Programledelsen for hoftenære frakturer Vejle Amt. Dag til dag program. 2006.
2. Dansk Ortopædisk Selskab, Dansk Sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter. Referenceprogram for Patienter med hoftebrud. 1999.
3. Dansk Ortopædisk Selskab, Dansk Sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuters Referenceprogram for Patienter med hoftebrud. 2008.
4. Region Syddanmark. Det gode patientforløb – Hoftenære brud. Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark 19/6 2008.
5. Det Nationale Indikator Projekt. Hoftenære frakturer. www.NIP.dk
6. Region Syddanmark. SAMBO: Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark. 2008.
7. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel. Juni 2008.
8. Nelson EC, Batalden PB, Godfrey TP. Quality by Design: A Clinical Microsystems Approach. San Francisco: Jossey Bass; 2007.
9. Siemsen IMD, Michaelsen L, Nielsen J et al. Der er mange sikkerhedsrisici ved patientovergange. Ugeskrift for læger. 2011;173(20):1412-6.
10. Anhøj J, Bjørn B. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger 2009;171(21):1764-8.