Lindring af dødsrallen hos den palliative patient

Dødsrallen er en hørbar rallende respiration hos den uafvendeligt døende og bevidsthedssvækkede patient i dennes sidste levedøgn (1). Hyppigheden angives at variere fra 23-92 pct. i de sidste 48 timer af patientens liv. Symptomet opstår hos den bevidsthedssvækkede patient, fordi spyt ophobes i svælget pga. ophørt eller svag hoste- og synkerefleks (2). Det formodes, at størstedelen af de døende patienter ikke selv er generet af dødsrallen. Der foreligger dog ingen dokumentation for patientens oplevelse af problemstillingen (1).

Det kan være en stor belastning at være pårørende. Efterladte kan stå tilbage med en ubehagelig erindring om patientens sidste levedøgn, hvor der opstod dødsrallen. Et studie, hvor pårørende blev interviewet om deres oplevelse af bl.a. dødsrallen, viste, at halvdelen af de pårørende følte ubehag derved. De resterende havde enten ikke følt sig generet af det eller havde følt, at det var en naturlig udvikling, som blot indikerede dødens snarlige komme. Et andet studie har vist, at pårørende tolker selve lyden af dødsrallen forskelligt.

De pårørende var mindre bekymrede, hvis deres kære ikke var åbenlyst generet af tilstanden. Nogle pårørende var bekymrede for, at deres kære ville blive kvalt eller drukne i sekretet, og nogle opfattede lyden af dødsrallen som en hjælpsom advarsel om, at døden var nært forestående. Dødsrallen kan også udfordre sygeplejersker og læger på deres faglighed i deres forsøg på at give patienten en fredfyldt og værdig død (1).

I 2011-2012 er der udarbejdet en klinisk retningslinje om dødsrallen i de sidste 48 timer. Retningslinjen er udarbejdet af en gruppe under Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for palliation (DMCG-pal). Formålet med retningslinjen var at opstille evidensbaserede kliniske anbefalinger for behandling og pleje af uafvendeligt døende kræftpatienter med dødsrallen. Der blev søgt evidens for farmakologisk lindring i form af antimuscarine farmaka (der nedsætter spytsekretionen) samt nonfarmakologisk lindring i form af lejring og sugning i svælget (1). Der blev kun fundet evidens for og opstillet anbefalinger for farmakologisk lindring i form af antimuscarine farmaka.

DMCG-pal gruppen har ikke kunnet finde evidens for, om man kan mindske dødsrallen ved at suge det ophobede sekret væk. Når emnet berøres i litteraturen, er det ofte ud fra, hvad der erfaringsmæssigt har vist sig at have effekt. Der er uenighed om, hvorvidt det er en god idé at suge patienterne. Nogle argumenterer imod. De mener, at man blot øger mængden af sekret ved at suge, da man irriterer slimhinden, at det kan genere patienten, og at det kan være svært for de pårørende at være vidne til.

Andre taler for, da de mener, at det er en enkel måde at få allerede ophobet sekret væk på, at det mindsker ubehaget ved den hørbare rallen for de pårørende, og at patienten er så bevidsthedssvækket, at han ikke reagerer på det, eftersom han hverken hoster eller synker for at fjerne sekretet (2,3,4,5,6). Der skelnes ikke altid tydeligt i de forskellige artikler, om det er sugning i hypopharynx, eller det også er længere nede i trachea, sugningen finder sted. Dette kunne muligvis gøre en forskel i graden af irritation både for slimhinde og for patientens oplevelse.

Samlet set er det således uafklaret, om en let sugning i hypopharynx kan mindske patientens dødsrallen, og om dette generer patienten, samt hvordan det opleves af de pårørende. Vi valgte derfor at belyse følgende undersøgelsesspørgsmål:

• Kan sugning i øverste del af svælget (hypopharynx) mindske den uafvendeligt døende patients dødsrallen?

Metode

De to projektansvarlige for undersøgelsen har i februar 2013 foretaget en fornyet litteratursøgning ud fra samme søgestrategi, som DMCG-pal gruppen har anvendt, dækkende perioden juli 2011 til februar 2013. Søgningen frembragte kun en enkelt relevant artikel, som blev nærlæst. Artiklen bidrog dog ikke med yderligere viden (3).

Vi betragter undersøgelsen som et stykke udviklingsarbejde. For at sikre så høj grad af validitet som muligt i resultaterne har vi metodisk hentet inspiration i forskningslitteraturen. Thisted (7) beskriver fire forskellige forskningstyper: Den beskrivende, den forklarende, den forstående og den handlingsvejledende forskningstype.Vi har inddraget elementer fra den beskrivende forskningstype, idet vi ønskede at finde ud af, hvordan noget hænger sammen: Mindsker sugning graden af dødsrallen? Påvirker det patient og pårørende?

Disse data indsamlede vi via et observationsskema, som sygeplejersken udfyldte, hver gang hun sugede en patient med dødsrallen.

I en beskrivende undersøgelse er det vigtigt at sikre repræsentativitet, så man kan udtale sig generelt om interventionens anvendelighed overfor den valgte patientgruppe (7). Vi inkluderede alle indlagte uafvendeligt døende patienter på Hospice Limfjord, hos hvem der opstod dødsrallen i de sidste levedøgn. Vi havde som mål at inkludere 20 patienter, men valgte efter et år at stoppe ved 18 inkluderede patienter.

Undersøgelsen har også elementer fra den forklarende forskningstype. Især fra det felteksperimenterende design, hvor formålet er at lave effektmålinger af konkrete behandlingsformer. Effekten af behandlingen fremkommer ved at sammenligne data, der er indsamlet, før behandlingen blev iværksat, med data, efter behandlingen er iværksat (7). Vi ønskede at sammenligne graden af dødsrallen før sugning sammenlignet med graden af dødsrallen efter sugning. Til dette formål anvendte vi en internationalt anerkendt score: Victoria Respiratory Congestion Scale (VRCS), se boks 1 (klik på boksen for at se den i et større format), (5).

Vi har valgt kun at suge i hypopharynx, da det er standard uden for intensivafdelinger, og hvis patienten mærker noget, er det meget mindre ubehageligt end sugning længere ned i trachea, hvor man skal passere stemmelæberne. Vi har i vores undersøgelse anvendt et lille AMBU håndsug, der suger, ved at man manuelt danner vakuum ved at føre et håndtag ud og ind. Dette er stort set lydløst og virker ikke som et voldsomt apparatur. Suget har en maksimal sugekraft på 450 mmHg (8).

Den valgte patientgruppe kan karakteriseres som varigt inhabil og ikke i stand til at varetage egne interesser og kan derfor ikke give informeret samtykke til behandlingen. Samtykket er i stedet givet af patientens nærmeste pårørende. Hvis patienten ikke havde nogen nærmeste pårørende, gennemførte sygeplejersken behandlingen uden samtykke, da sugning i hypopharynx er af mindre indgribende karakter (9,10).

Dødsrallen kan aftage spontant, når døden nærmer sig (4). Denne bias måtte vi have in mente, og vi bad derfor sygeplejersken anføre dødstidspunkt på observationsskemaet. Hvis der blev iværksat andre tiltag for at lindre dødsrallen i form af lejringsskift eller indgift af antikolinergika (Robinul), skulle disse ligeledes anføres på observationsskemaet, da dette også er bias. Selv om disse tiltag kan være bias i vores undersøgelse, ville vi dog af etiske grunde ikke udelukke anvendelse af disse tiltag til lindring af dødsrallen. Alle sygeplejersker blev introduceret til projektet, observationsskemaet og anvendelse af håndsuget.
 

Resultater og diskussion

I perioden 1. april 2013 til 1. april 2014 blev 18 patienter inkluderet i projektet. Analyserne af de indsamlede data vil søge at svare på følgende spørgsmål:

• Har sugningen mindsket patienternes dødsrallen målt vha. VRCS?
• Var patienten generet af at blive suget?
• Hvordan reagerede de pårørende?

Mindsker sugning patienternes dødsrallen?
Dødsrallen mindskes hos 13 ud af de 18 patienter. Hos ni patienter er der et fald i score på 1, og hos fire patienter er der et fald i score på 2. Hos fem patienter er der ikke noget fald i score. Hos en enkelt patient forsvinder dødsrallen helt, men lyden kommer igen efter en time, se tabel 1.

Hos de 13 patienter, hvor dødsrallen mindskes, er der hos alle en umiddelbar effekt, og hos syv patienter er der fortsat effekt efter en time. Efter to timer er dødsrallen fortsat mindsket hos fire patienter.

Hos 13 af de 18 inkluderede patienter er der således en effekt af de tiltag, der er taget i brug. Da vi af etiske grunde ikke har udelukket samtidig anvendelse af lejring og antimuscarine farmaka, er det interessant at kigge på, hvilken indflydelse de øvrige tiltag kan have haft på den aftagende dødsrallen for at kunne vurdere sugningens effekt, se tabel 2.

Der er kun to patienter, som udelukkende er behandlet med sugning. Hos disse to patienter er der et umiddelbart fald i score på henholdsvis 2 og 1. Hos patienten med et fald i score på 2 holder effekten fortsat efter en time.

Sugningen kombineres med at give antikolinergikum efter sugningen hos fem patienter. Hos to af disse patienter er der ingen effekt (intet fald i score), og hos tre patienter er der umiddelbar effekt og hos en enkelt fortsat effekt efter en time. Da det tager minimum 30 minutter, før der kan forventes effekt af det anvendte antikolinergikum, må det antages, at det umiddelbare fald i score ikke kan tilskrives dette, men sugningen.

Hos den patient, som fortsat har mindre dødsrallen en time efter sugning og indgift af antikolinergikum, kan effekten skyldes dette. En enkelt patient har fået antikolinergikum før sugning, og hos denne patient var der både umiddelbart fald i score og fortsat fald i score efter to timer. Hos to af de 13 patienter med mindsket dødsrallen kan faldet således skyldes samtidig anvendelse af antikolinergikum.

Sugning kombineres med ændret lejring hos 13 af de 18 patienter, oftest både før og efter sugning. Hos 10 af disse patienter er der en umiddelbar effekt af sugning i kombination med ændret lejring, hos fem patienter fortsat effekt efter en time, og hos tre patienter fortsat effekt efter to timer. Hos en enkelt patient er lejring anvendt i kombination med sugning uden fald i score. Det er således svært at vurdere, hvad der har haft indflydelse på den mindskede dødsrallen, om det er sugningen, lejringsskiftet eller kombinationen.

Hos en enkelt patient er både antikolinergikum og lejring anvendt sammen med sugning. Dette havde stor effekt med et fald i score på to hos den pågældende patient både umiddelbart efter sugningen og efter to timer.

En forsigtig konklusion ud fra datamaterialet er, at sugning mindskede dødsrallen, når det blev anvendt alene. Når det blev kombineret med ændret lejring samt Robinul før sugning, havde det samlet en effekt på dødsrallen, som mindskedes hos 13 af de 18 inkluderede patienter.

I litteratursøgningen blev det påpeget, at dødsrallen kan aftage spontant, når døden nærmer sig, og det kunne derfor være dette, der mindsker dødsrallen og ikke sugningen. Hos 15 af de 18 patienter er der suget tidligere end tre timer, før døden indtrådte, og hos mange adskillige timer før, i gennemsnit otte timer før.

Hos tre patienter er der suget tre timer eller mindre før dødens indtræden. Hos disse tre patienter var der ikke nogen effekt af sugningen. Scoren var henholdsvis 1, 2 og 3 og forblev her.

Vi har ikke vurderet patienterne længere end til to timer efter sugningen og ved ikke, hvornår et evt. spontant fald i dødsrallen opstår. Det er derfor samlet svært at vurdere, hvilken rolle en evt. spontant aftagende dødsrallen kan have spillet. Det er et spørgsmål, om man overhovedet kan sætte tid på dette, da det kan påvirkes af mange faktorer, f.eks. hydreringsgrad, cirkulationsstatus m.m.
I det palliative felt har der været tilbageholdenhed med at suge ud fra en antagelse om, at sugning irriterer slimhinden og derved øger mængden af sekret. Der har dog været refereret til sugning især hos intensivpatienter og også til en dybere sugning, end vi har anvendt i undersøgelsen.

Vi havde en formodning om, at let sugning i hypopharynx ville have en mindre irriterende effekt og derved ikke øge sekretdannelsen. Der er ingen af de 18 patienter, som raller mere efter sugning end før sugning. Ud af de 18 patienter er der dog tre, som har uændret højeste score på 3.

Dette er ikke gradueret, så det kan ikke udelukkes, at der kan være tale om en øgning i sekretmængden hos disse tre patienter. Samlet set ser det dog ikke ud til, at den sugning, der er udført, har øget mængden af sekret hos patienterne.

Rallelyd kan også opstå hos patienter pga. ophobet sekret i luftvejene, infektion eller stase. Sygeplejersken kan i situationen have vurderet, at rallelyden var dødsrallen, men i stedet skyldtes lyden ophobet sekret længere nede i luftvejene eller begyndende lungestase.

Sugningen i hypopharynx har ikke kunnet fjerne dette sekret/stase og kan have givet falsk negative resultater. Denne fejlinklusion kan ikke udelukkes, men er søgt minimeret ved at have informeret hele personalet om definitionen på dødsrallen både mundtligt og skriftligt.

Var patienten generet af at blive suget?
Fem af de 18 patienter reagerede på sugningen f.eks. ved at bide sammen om sugeslangen eller ved at hoste. Noget af reaktionen kan være refleksbetinget, men det kan ikke udelukkes, at enkelte patienter kan have været generet af at blive suget.

Hvordan reagerede de pårørende?
Der var pårørende til stede hos 12 af de 18 patienter. Ud af disse 12 pårørende var 11 positive, og en enkelt var blandet positiv og negativ. Det negative angives at handle om, at den pårørende blev ked af det, da faren reagerede på sugningen. Som positive reaktioner angives, at de pårørende var glade for den umiddelbare effekt på lyden, og at det opleves godt, at der gøres noget.

Hos to af de patienter, hvor sugningen ikke havde effekt, var de pårørende alligevel positive. De pårørende reagerede således næsten 100 pct. positivt på, at der blev suget. Dette hænger formentligt sammen med, at den pårørende oplever sig mindre magtesløs, når der gøres noget, også selv om det ikke har effekt.
 

Konklusion

Ud fra datamaterialet på de 18 patienter ser det ud til, at sugning mindsker dødsrallen, når det anvendes alene, og at når det kombineres med ændret lejring samt antikolinergika før sugning samlet har en effekt på dødsrallen, som mindskes hos 13 af de 18 inkluderede patienter.

Fem af de 18 patienter reagerede på sugningen, og det kan ikke udelukkes, at nogle af disse patienter var generet af at blive suget.
Alle pårørende reagerede positivt på sugningen. En enkelt pårørende var både positiv og negativ. Det vurderes samlet, at det hjælper de pårørende til at være hos patienten, når der suges med henblik på at mindske dødsrallen.

Det kunne være hensigtsmæssigt med yderligere undersøgelser med flere patienter. I en kommende undersøgelse kunne det evt. være en idé at have en kontrolgruppe, som ikke suges, men omlejres, da lejring som tiltag ikke har kunnet udelukkes som en bias i denne undersøgelse.

Observationsskemaet kan fås ved henvendelse hos forfatterne.

Lotte Brøndum, cand.cur., udviklingssygeplejerske, Hospice Limfjord; lbk@hospicelimfjord.dk
Lene Uhrenholt, sygeplejerske, Hospice Limfjord

Litteratur

1. Tellesen J, Uhrenholt L, Balle L et al. Klinisk retningslinje for lindring af dødsrallen hos voksne uafvendeligt døende kræftpatienter over 18 år. DMCG-pal 2012. www.dmcgpal.dk
2. Mercadante S, Villari P, Ferrera P. Refractory death rattle: deep aspiration facilitates the effects of antisecretory agents. Journal of Pain and Symptom Management 2011;41(3):637-9.
3. Pastrana T, Reineke-Bracke H, Elsner F. Empfehlung bei Rasselatmung. Der Schmerz 2012;26(5):600-8.
4. Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. Journal of Pain Symptom Management 2009;38(1):124-33.
5. Hipp B, Letizia MJ. Understanding and responding to the death rattle in dying patients. Medsurg Nursing 2009;18(1):17-21.
6. Tatsuya M, Ichinosuke H, Taisuke Y et al. Incidence and underlying etiologies of bronchial secretion in terminally cancer patients: A multicenter, prospective, observational study. Journal of Pain and Symptom Management 2004;27(6):533-9.
7. Thisted J. Forskningsmetoder i praksis. København: Munksgaard; 2010.
8. AMBU. Res-cue pump 2011. http://www.foerstehjaelpsudstyr.dk > ambulanceudstyr >ilt og sug
9. Sundhedsstyrelsen. Informeret samtykke. BEK nr. 665 af 14/09/1998: Sundhedsstyrelsen. www.sst.dk
10. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsloven Kap 5, §18, stk. 2-3. LBK nr. 913 af 13/07/2010: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Kan hentes på: www.retsinformation.dk