Systematisk identifikation af symptomer hos palliative patienter

​Er vi som sygeplejersker vidende om, hvilke symptomer der kan være generende for den palliative patient, og kan vi lindre de symptomer, patienten fortæller os om? Det er eksempler på spørgsmål, der blev diskuteret i Palliationsgruppen på Medicinsk Endokrinologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, i forbindelse med planlægning af et udviklingsprojekt i afdelingens sengeafsnit. Gruppen består udover de fire forfattere af sygeplejerske, forløbskoordinator Line Johannesen og sygeplejerske Dea Eiter, begge ansat i Medicinsk Endokrinologisk afdeling, AUH.

Vi mente, der var behov for enkelte og konkrete handlingsanvisninger. Samtidig kendte vi Den Danske Kvalitetsmodels krav om, at vi også på basisniveau systematisk afdækker symptomer hos den palliative patient med henblik på at lindre vedkommendes lidelser (1). Derfor faldt valget på et projekt med titlen ”Systematisk identifikation af symptomer hos palliative patienter indlagt i den sene sygdoms fase”.
 

Baggrund

Palliativt Videnscenter med Karen Marie Dalgaard i spidsen og med lokal ledelsesopbakning havde givet gruppen en bunden opgave i forhold til projekt ”Hospitalsmodel” (2): at udføre et lokalt udviklingsprojekt med et selvvalgt emne.

Gruppen havde en formodning om, at afdelingens senpalliative patienter blev tilbudt en kvalificeret og omsorgsfuld pleje. En systematisk praksis omkring identifikation af symptomer, som patienterne formentlig ville kunne profitere af, var dog ikke indarbejdet. Et valg om at arbejde med dette kunne imødekomme vores ønske om et projekt forankret i daglig praksis, medføre et direkte kvalitetsløft for patienterne og samtidig tilgodese kravene i Den Danske Kvalitetsmodel.

Hos en døende patient er afmålt tid, til døden indtræder, et definitivt vilkår, der fordrer kompetent og professionel handling i situationen. I planlægningsfasen diskuterede vi, hvorvidt et vilkårligt personalemedlem føler sig i stand til at spørge ind til den senpalliative patients symptomer, hvis vedkommende ikke er trænet i at observere og derefter at handle symptomlindrende. Vi havde bl.a. følgende refleksioner:

• Overses usynlige symptomer, fordi plejepersonalet ikke er klar over, at symptomet kan være til stede?
• Undlades det at italesætte/afdække et symptom, hvis det enkelte personalemedlem ikke tror på, at der kan gøres noget for at lindre symptomet?
• Er kvaliteten af symptomlindring hos den senpalliative patient afhængig af, hvilke kompetencer indenfor palliation der aktuelt er til stede i personalegruppen?

Formål

Med en solid forankring i det kliniske arbejde med palliation og med afsæt i ovenstående refleksioner blev formålet med projektet at udvikle et koncept, hvorved hele plejepersonalegruppen kunne tilegne sig en systematisk tilgang, en grundlæggende viden og relevante handlekompetencer indenfor palliation. Dette kvalitetsløft skulle gerne betyde, at den senpalliative patient til hver en tid under indlæggelsen vil kunne tilbydes den bedst mulige symptomlindring.
Vi anså det for nødvendigt både at skabe mulighed for handlingsstøtte til den systematiske screening og at udvikle en dokumentationsmetode, der kunne give et kvalificeret overblik over patientens aktuelle tilstand, symptomer og lindringstiltag.

Metoder

1. udvælgelse og bearbejdelse af skema til symptomscreening tilrettet vores patientkategori
2. udarbejdelse af konkrete og overskuelige handlingsanvisninger som støtte og idébank for plejepersonalet på baggrund af litteratur og empiri videregivet fra erfarne personalemedlemmer
3. udarbejdelse af standardplan i den elektroniske patientjournal til samlet dokumentation af plejen til den palliative patient
4. implementering af ovenstående tre redskaber både ad hoc (bed-side) og i plenum
5. afprøvning af redskaberne i en periode på tre måneder
6. auditering af, hvorvidt screening og elektronisk standardplan er blevet benyttet hos palliative patienter indlagt i den valgte tremåneders periode, og af, hvorvidt palliationsbehov og iværksat pleje hos den enkelte patient fremstår overskuelig for en sygeplejerske, som endnu ikke kender patienten
7. anonym spørgeskemaundersøgelse blandt plejepersonalet om anvendeligheden af ovennævnte redskaber og oplevelser af egne færdigheder og handlekompetencer.

Resultater

Med udgangspunkt i litteratur og med cases fra den konkrete hverdag i afdelingen valgte vi at benytte ESAS-r (3), som er det validerede screeningsskema, der bedst dækker vores ønsker om

• at illustrere patientens egen vurdering
• en bred graduering af svarmulighederne fra 0 til 10, så selv små ændringer kan identificeres
• en metode, vi kan bruge dagligt.

Vi fandt det nødvendigt at udbygge screeningen med identifikation af gener relateret til udskillelse af både urin og afføring, der kan opleves særdeles pinefuldt for patienten. Vi har erfaret, at vi dermed også får identificeret symptomer på eventuelt truende tværsnitssyndrom, der kræver særlig og akut intervention.

Det har i implementeringsøjemed været vigtigt at pointere, at screeningen altid foregår i dialog med patienten og med respekt for dennes aktuelle tilstand. Det er som udgangspunkt patientens egen oplevelse og egne udsagn, der skal frem. Plejepersonalet kan dog være pennefører, når patientens situation kræver det (når patienten er udtrættet, kognitivt sløret eller lignende).

EORTC-QLQ-C15-PAL, der er navnet på den screening, som efter overordnede regionale krav skal benyttes ved udskrivelse til eget hjem eller hospice, gælder også hos os, men under patientens indlæggelse tager vi udgangspunkt i de gener, der identificeres via vores screening.
 

Handlingsanvisninger

Anvisninger på sygeplejehandlinger med angivelse af mulige årsager er beskrevet i et skema opdelt efter screeningsområder. Se boks 1, hvor dyspnø er vist som eksempel på symptom.

Skemaet er levende i hverdagen, hænger fremme i en lamineret udgave, er indarbejdet i den elektroniske patientjournal og findes i elektronisk udgave i e-Dok. Plejepersonalet opfordres jævnligt til at komme med tilbagemeldinger og ændringsforslag, og gruppen reviderer anvisningerne hvert andet år, så nye anbefalinger fra bl.a. Center for Kliniske Retningslinjer indarbejdes. Der er ikke tale om en ny lærebog. Lægeordinationer er bevidst udeladt, men forslag til behandling, der kræver lægeordination, er visse steder medtaget som inspiration. Skemaet er godkendt af afdelingsledelsen.
 

Standardplan

Standardplan til elektronisk dokumentation af den palliative pleje er opbygget af sammensatte aktiviteter opsat i rækkefølge efter screeningsområderne og med sygeplejehandlingsanvisninger indskrevet som pædagogisk hjælpetekst suppleret med diverse relevante palliative links til e-dok. Denne standardplan er ikke illustreret her i artiklen.
 

Implementering af redskaberne

Gruppen har introduceret redskaberne til kollegaer i alle afsnit gennem flere seancer og i forskellige tidsrum, så alt personale har haft mulighed for at deltage. Redskaberne er blevet præsenteret i afdelingens dokumentationsnyhedsbreve og indarbejdet i introduktionsundervisning for nyt personale.
 

Audit af patientjournaler

Al dokumentation omkring otte patienters plejeforløb blev auditeret i forhold til overblikket over patientens behov, iværksatte pleje og status. Hos patienter, hvor screening var gennemført konsekvent gennem hele indlæggelsen med en til flere dages interval afhængigt af patientens tilstand, gav screeningerne et anvendeligt billede af aktuelle indsatsområder. Hos patienter, hvor der fortløbende blev dokumenteret i standardplanen, fremstod et klart og anvendeligt overblik over både statusdata, handlinger, effekt af tiltag og fremadrettede aftaler om tiltag. Dokumentationen fremstod i mange tilfælde illustrativ og pædagogisk.
 

Spørgeskemaundersøgelse

I alt 45 personer (32 sygeplejersker, 11 social- og sundhedsassistenter og to sygeplejestuderende ud af 70 adspurgte (svarprocent = 64)) returnerede et anonymt besvaret spørgeskema.

• 42 (93 pct.) har passet palliative patienter i projektperioden.
• 36 (80 pct.) har screenet mindst én gang. Af disse 36 finder 19, at det er enkelt at screene, 16 finder det lettere problematisk, én enkelt finder det problematisk at screene.
• 33 (73 pct.) af alle besvarende finder det meningsfuldt at screene. Én har ikke besvaret dette spørgsmål. De øvrige 11 oplever enten, at screeningen trætter patienten, at de får oplysningerne på anden vis, eller at det tager for lang tid
• 43 (96 pct.) af alle besvarende føler sig klædt på til at varetage plejen af den palliative patient. Kun to føler sig ikke klædt på til opgaven (de er begge sygeplejersker).
• 21 (47 pct.) af alle besvarende angiver behov for og ønske om undervisning.
• 33 (73 pct.) af alle besvarende kender og har brugt handlingsanvisningerne. Heraf finder alle (på nær én), at redskabet er ”meget anvendeligt” eller ”anvendeligt”.

Vi har ikke undersøgt personalets oplevelse af egne kompetencer før afprøvning af redskaberne.
 

Diskussion

For nogle patienter har daglige screeninger vist sig at være for overvældende. Det er derfor vigtigt at tage individuelle hensyn til, hvornår, hvor ofte og hvordan screening udføres. Hos os har det vist sig, at screening ved plejeforløbets start samt undervejs i forløbet, afhængigt af den aktuelle situation, hjælper personalet til sammen med patienten at gøre status over arbejdet med at lindre aktuelle symptomer – både de umiddelbart synlige samt hidtidige uberørte problemområder, patienten måtte have, som ikke er blevet identificeret.

Nogle oplever screeningen som en øjenåbner om symptomer, der skal observeres for, og bruger den som en tjekliste.
At handlingsanvisningerne findes anvendelige, skyldes formentlig, at de fremstår overskuelige, konkrete og let tilgængelige. Personalets oplevelse af at være klædt på til at varetage den palliative pleje kan meget vel skyldes disse anvisninger, som også kan tænkes at have inspireret til ønsker om undervisning.

Plejeforløbet hos den enkelte patient synes kvalificeret af en fortløbende dokumentation i standardplanen, som umiddelbart forærer et overblik til næste hold personale om patientens aktuelle problemområder, afprøvede tiltag, effekt og aftaler. Der, hvor erfarne sygeplejersker illustrerende og pædagogisk har beskrevet observationer, iværksatte og planlagte tiltag, fremstår der læringspotentiale for knap så erfarent personale. 
 

Konklusion

Vi mener at have nået formålet med projektet, som var at udvikle et systematisk koncept på basisniveau indenfor palliation med mulighed for at højne plejepersonalets grundlæggende viden og relevante handlekompetencer. Dog må vi tage forbehold for, at vi kun har vores egne formodninger om, hvordan den palliative pleje blev varetaget før projektstart. Vi fortryder, at vi ikke udførte en spørgeskemaundersøgelse før implementering af redskaberne, og vil opfordre andre afsnit til at gøre det, hvis effekten skal kunne måles.

Vi finder, at de tre redskaber, som er valgt og udviklet til formålet, supplerer hinanden indbyrdes og medvirker til at højne overblik over den palliative patients tilstand og kvaliteten af lindringstiltag.

Hessellund og Seibæk (5) tager fat i et yderst relevant og essentielt tema, vi som plejepersonale har et stort ansvar for også at inddrage i den palliative pleje: ”At give tid og rum til de uhelbredeligt syge og døendes liv og lidelse og at være nærværende i mødet med dem og deres pårørende.”

Qua en systematik i håndtering af klinisk praktiske udfordringer med den mere fysiske symptomlindring oplever vi, at der frigives energi hos plejepersonalet til også at være nærværende og lytte til patientens fortælling, så det eksistentielle perspektiv kan udfoldes.
 

Implikationer for praksis

Personalet i sengeafsnit på basisniveau udfordres konstant af konkurrerende fokusområder. Derfor arbejder gruppen fortsat aktivt med implementeringen af de tre redskaber, så de forbliver en integreret del af det daglige arbejde omkring den palliative patient indlagt i afdelingen. Det foregår bl.a. via italesættelse af redskaberne i dagligdagen, på personalemøder, ved gruppekonferencer og introduktionsundervisning.

Gruppen afholder løbende undervisning og temaeftermiddage med eksterne specialister, hvor plejepersonalets ønsker og behov søges imødekommet. Der er ledelsesopbakning på alle niveauer, hvilket også afspejles i en udvidelse af gruppen med to sygeplejersker og en social- og sundhedsassistent.

Randi Maria Hanghøj Tei, klinisk sygeplejespecialist, MHH. Medicinsk Endokrinologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital; randitei@rm.dk
Henrietta Andersen, sygeplejerske, klinisk koordinator på sengeafsnit MEA2, Medicinsk Endokrinologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital
Gitte Ravn Billeschou, sygeplejerske, klinisk vejleder på sengeafsnit MEA1, Medicinsk Endokrinologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital
Ulla Riis Hammel, sygeplejerske, koordinator af daglig drift, Diagnostisk Ambulatorium, Medicinsk Endokrinologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital

Litteratur

1. Den Danske Kvalitetsmodel DDKM  http://www.ikas.dk > sundhedsfaglige > hospitaler > 2. version, akkrediteringsstandarder for sygehuse > generelle forløbsstandarder > 2.19.1 – Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende
2. ”Projekt Hospitalsmodel”, Idekatalog 2012, Palliativt Videnscenter PAVI.
3. Symptomkartlegning i palliativ medisin. Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2012;132:18-9.
4. Center for kliniske retningslinjer
5. Hessellund BK, Seibæk L. Sundhedsfremme i det palliative arbejde. Sygeplejersken 2014;(8):62-7.
6. Projekt Hospitalsmodel. Evalueringsrapport v. Karen Marie Dalgaard nov. 2013, Palliativt Videnscenter PAVI.