Diabetes: Patienten definerer selv mål for behandlingen

​

Diabetesbehandling varetages i dag oftest i ambulant regi. Mange steder har sygeplejersken selvstændige konsultationer med patienten med konkret undervisning, vejledning og insulinjustering. En del patienter følges i længerevarende og tætte forløb med henblik på optimering af behandlingen og for at fremme patientens handlekompetence og mestring i forhold til livet med diabetes.

En del patienter oplever til tider, at sygdommen er svær at håndtere, hvilket kan resultere i dysregulation. Dette medfører hyppige konsultationer, som stiller særlige krav til den enkeltes daglige livsførelse i forhold til arbejde og privatliv. Derfor foregår konsultationer vedrørende vurdering af insulinbehov og justering af insulin i stigende grad som telefonkonsultationer for at spare patienten for fremmøde i afdelingen.

Ud over konkret vidensformidling og vejledning er omdrejningspunktet for sygeplejen patientens udfordringer ved at skulle leve med den kroniske sygdom, de hyppige blodglukosemålinger og injektioner, angsten for hypoglykæmi, frygten for diabetiske senfølger og omgivelsernes forventninger.

Patienterne følges livslangt på sygehus eller hos egen læge og konfronteres således løbende med deres kroniske sygdom og egen formåen i forhold til at yde egenomsorg. Disse daglige udfordringer kan resultere i dysregulering, depression og kronisk dårlig samvittighed (1).

Studier har vist, at patienter med diabetes efterspørger patientinvolvering i forhold til ovenstående problemstilling, og at behandlerne kritiseres for ikke at tage fat i problemstillingerne (1). Sygeplejersker er ofte skolet til at være problemløsere. Et paradigmeskift i sundhedsvæsenet har imidlertid betydet, at sygeplejerskens rolle igennem årene har ændret sig fra at være retoriske vidensformidlere til at indgå i en patientinvolverende dialog. Det er således ikke alene behandleren, som har løsningen og svaret på et godt (nok) liv med kronisk sygdom (2). Studier har vist, at det er af stor betydning, at patienten aktivt involveres i konsultationen og dermed får medansvar for problemløsningen/planlægningen (1).

De stigende antal telefonkonsultationer stiller nye og særlige krav til sygeplejersken i forhold til patientinvolvering. Der er således sparsom evidens for, at telefonkonsultationer har effekt på behandlingsmål, når fokus er på den glykæmiske kontrol (3,4).
 

Patientperspektivet skal frem

I forhold til ovenstående problemstillinger er der udviklet en metode, ”Guidet Egenbeslutning” (GEB), til brug i konsultationen (5,6). Metoden er udviklet til brug for patient og behandler, så fokus rettes mod patientperspektivet. GEB bygger på en række arbejdspapirer, som bruges aktivt i konsultationen og som hjemmeopgave, se boks 1.

Arbejdspapirerne danner udgangspunkt for samarbejdet og gør det følelsesmæssigt og tidsmæssigt overkommeligt at tale om det, der er svært for patienten. Patientens besvarelser synliggør problemstillingerne, skærper fokus og konkretiserer de områder, der for patienten har betydning for livet med diabetes.
 

Den aktive patient

Sygeplejerskens vigtigste rolle i GEB er at være refleksivt lyttende. Samtaleteknikkerne er åbne spørgsmål, spejling og værdiafklaring, hvor patienten stimuleres til aktivt at tage stilling til egne værdier. Virkemidler i GEB er den skriftlige kommunikation, hvor arbejdspapirerne gør patienten forberedt og aktiv i samarbejdet med sygeplejersken (7).
I dag bruges GEB, eller elementer af denne, i ambulant regi flere steder i landet, men brug af arbejdspapirerne i forbindelse med telefonkonsultationer er ikke tidligere beskrevet.

I følgende fortælling fra klinisk praksis er metoden afprøvet i forbindelse med et forløb, hvor kommunikationen mellem patient og sygeplejerske er foregået telefonisk.
 

En fortælling fra praksis

Lene, som er 27 år, har haft diabetes det meste af sit liv. Hun har fra starten haft svært ved at acceptere og finde plads til den kroniske lidelse med dysregulering til følge. Lene har nu udviklet retinopati grad 2 bilateralt, dvs. at hun har diabetiske nethindeforandringer på øjet, og Hba1c er aktuelt 82 mmol/mol, hvilket er et udtryk for det gennemsnitlige blodglukoseniveau i blodet de seneste ca. tre måneder. En targetværdi på HbA1c 48 mmol/mol anbefales af European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Lene har haft længerevarende forløb ved sygeplejersker i Diabetesklinikken, hvor hun bl.a. er forsøgt motiveret til at foretage flere blodglukosemålinger. Disse forløb har ikke haft effekt på det dysregulerede blodglukoseniveau. Lene er meget frustreret og har konstant dårlig samvittighed.

Lene har lang transporttid til Diabetesklinikken. Hun har netop fået nyt arbejde og er ked af at have for meget fravær. Samtidig er hun meget interesseret i at ændre adfærd i forhold til sin diabetes. Hun frygter for yderligere udvikling af diabetiske senfølger og efterspørger hjælp.

For at undgå, at Lene får for meget fravær fra sit arbejde, bliver vi enige om at prøve en ny strategi og metode. I stedet for fysisk fremmøde i Diabetesklinikken aftaler vi jævnlige telefonkonsultationer. Disse aftaler kan løbende planlægges i forhold til Lenes arbejde.

Lene introduceres til GEB, og i fællesskab bliver vi enige om aftaler for samarbejde og indsatsområder. Lene har som udgangspunkt og som en motiverende faktor et stort ønske om, at HbA1c falder til et niveau, der kan give grønt lys for graviditet. Lene ønsker, at hun kan komme i gang med at måle blodglukose mere regelmæssigt, og hun ønsker at prioritere faste og hensigtsmæssige måltider højere. Andre motiverende faktorer er, som Lene siger, at hun er ”træt af altid at tilbringe aftenen på sofaen” grundet hyperglykæmi, samt ønsket om at få et ”langt og godt liv”, hvor hun bidrager til ”at have og beholde en sund krop”.

I forhold til ovenstående indsatsområder bliver vi enige om at tage afsæt i udvalgte arbejdsark, se boks 2.

Vi aftaler, at Lene arbejder med arbejdspapirerne derhjemme, hvor hun kan sidde i fred og ro med sine tanker og følelser. Vi følger løbende op på Lenes hjemmearbejde telefonisk.

Lene foreslår selv, at hun forud for telefonkonsultationerne indsender de udfyldte papirer. Jeg har således mulighed for at gennemlæse hendes besvarelser og planlægge/overveje, hvordan jeg kan guide Lene.
Lene arbejder intenst med arbejdspapirerne. Da vi taler sammen, er hun tydeligt berørt af de følelser, arbejdet har skabt: ”Det var så svært! Jeg brugte hele påsken og har grædt mange tårer.”

Ved hjælp af arbejdspapirerne bliver det meget tydeligt for Lene, at hun ubevidst bruger alt for mange ressourcer på sin diabetes uden at få det ønskede udbytte. Lenes visualisering af sin diabetes gør det klart for hende, at hun kan bruge sine kræfter langt mere hensigtsmæssigt.

”På en cirkel fylder diabetes kun et lille, bitte stykke af lagkagen. Halvdelen af lagkagen er fyldt af dårlig samvittighed og med frygt for følgesygdomme, dermed fylder den jo alt! Min diabetes må gerne fylde et afgrænset område i hverdagen, så jeg bliver fri for den dårlige samvittighed og frygten for følgesygdomme.”

Ved hjælp af arbejdspapirerne med de ufuldendte sætninger får Lene sat ord på de følelser og usagte emner, der indirekte har betydning for hendes selvopfattelse og måde at håndtere sin diabetes på. Lene kommer frem til, at hun ikke har troen på egne evner i forhold til mestring af sit liv med diabetes, og at omgivelsernes opfattelse af hende betyder meget for hende. Hun får sat ord på problemstillinger, som hun aldrig tidligere har sagt højt, knap nok for sig selv.

”Jeg kan ikke tage vare på mig selv, og mine omgivelser tror, at jeg klarer mig så flot. Jeg har aldrig talt med nogen om det her, og efterhånden er mine omgivelser holdt op med at spørge mig, hvordan det går.”
På arbejdspapirerne vedrørende grunde til blodglukosemåling, har Lene ét klart svar: ”Jeg måler udelukkende blodsukker for jeres skyld!”

Vi arbejder i flere omgange med de enkelte papirer og besvarelser, hvor Lene i den mellemliggende periode får til opgave at prioritere, uddybe og overveje sine besvarelser og til at afprøve konkrete indsatsområder. Min opgave er at guide Lene til at tage bevidste valg og stimulere hende til at handle i overensstemmelse med disse.

I forløbet reflekterer Lene over, hvilken vej hun hidtil og aktuelt har valgt at gå, og at denne vej ikke fører hende frem til det mål, hun har sat sig. Det bliver tydeligt for hende, at hun rent faktisk er i stand til at tage vare på sig selv, og hendes selvopfattelse styrkes.

Ved den seneste telefonsamtale siger Lene: ”Jeg er begyndt at måle BG af nysgerrighed. Jeg har fortalt mine kolleger, at jeg har diabetes, så nu kan jeg holde rigtig frokost. Jeg har tænkt meget over, at det er mig selv, som vælger, hvilken vej jeg går. At jeg kan tage en beslutning og så bare gøre det. Jeg kan mærke, at jeg har vendt det indad og er blevet opmærksom på ting, som jeg tidligere har lukket af for.

Det der med, at jeg skulle skrive mine dybere tanker ned, har gjort det meget tydeligt for mig. Når jeg synes, det hele er surt, og igen er ved at give op, har jeg lettere ved at tænke på, at det er mig selv, der bestemmer.”
Vi har endnu ikke afsluttet forløbet og vil fremadrettet telefonisk løbende inddrage de besvarelser og konklusioner i konsultationen, som Lene er nået frem til med henblik på at støtte hende i den proces, hun selv har sat i gang hen mod de mål, hun har sat sig.

Lene (navnet er ændret) har læst denne artikel og har indvilget i, at hendes historie bliver bragt i Sygeplejersken.
 

Diskussion

I klinisk praksis viste det sig gavnligt at bruge elementer fra metoden GEB i forbindelse med telefonkonsultationer. På trods af at kun udvalgte dele af GEB blev benyttet som grundlag for samtalerne, var metoden med til at skabe rammer for en patientinvolverende telefonkonsultation.

Ved at tage afsæt i patientens skriftlige besvarelser ved telefonkonsultationerne var både patient og sygeplejerske forberedt på fokus for dagens samtale, og tiden mellem samtalerne blev brugt konstruktivt.

Det gjorde det lettere at tale om det, der er svært, og samtalen blev hurtigere sporet ind på det, der var væsentligt at sætte fokus på, nemlig de problemstillinger, der for patienten fyldte mest og havde størst betydning. Det gav sygeplejersken mulighed for forud for telefonsamtalen at reflektere over og forberede, hvordan patienten kunne guides. På den måde blev det lettere at undgå at falde i problemløsningstilgangen.

Både patient og sygeplejerske blev ved hjælp af arbejdspapirerne støttet i at fastholde fokus på patientens oplevede problemstillinger frem for den traditionelle vidensformidlende samtale, hvor fokus er på behandlingsmål og insulinjustering.
 

Udfordringer

I de tilfælde, hvor patient og sygeplejerske bliver enige om at bruge elementer fra GEB i forbindelse med telefonkonsultationer, er det en forudsætning, at sygeplejersken har rammerne til at gennemføre samtalerne, så udbyttet og kvaliteten af samtalen bliver optimal. Forberedelsestid og kontinuitet ved en telefonkonsultation skal således prioriteres på lige fod med en fremmødekonsultation.

Det er afgørende, at der er gensidig tillid mellem patient og sygeplejerske, når metoden GEB anvendes. I de tilfælde, hvor der skabes kontinuitet i patientens fremmøder og telefonkonsultationer, skabes rammerne for gensidig fortrolighed, hvor patienten fortæller sygeplejersken om personlige tanker og følelser. Ved brug af GEB er det afgørende, at aftaler bliver overholdt, så patienten ikke oplever tillidsbrud. Det stiller krav til koordinering og ledelse.
 

Konsekvenser for praksis

På trods af at kun enkelte elementer af GEB har været anvendt i ovenstående praksisfortælling, har metoden haft betydning for patientens udbytte af telefonkonsultationerne. Tiden imellem telefonkonsultationerne har været brugt hensigtsmæssigt, og for sygeplejersken (forfatteren) har metoden været et godt værktøj til at få patientens perspektiv i fokus.

Metoden vil kunne anvendes i mange sammenhænge i forbindelse med telefonkonsultationer, hvor den kan bidrage til at afdække problemstillinger, som traditionelt overses, når fokus primært er på patientens behandlingsmål.

Metoden kan løbende anvendes og genoptages i forbindelse med telefonkonsultationer hos den enkelte patient. Når patienten én gang er introduceret til og blevet bekendt med metoden, vil patient og sygeplejerske forholdsvis let kunne genoptage og anvende relevante arbejdspapirer til afdækning af nye problemstillinger eller ved behov for opfølgning på tidligere kendte.
Fremadrettet vil elementer af GEB i forhold til fremtidens udvikling af telekommunikation i sundhedsvæsenet være et brugbart værktøj i konsultationen med patienter med diabetes. Her vil den ekstra dimension være, at også kropssprog og ansigtsudtryk gensidigt kan betragtes og vurderes under konsultationen.

Tak til Mette Rothmann, klinisk sygeplejespecialist, cand.scient.san., ph.d.-studerende, samt til Anne Holm Nyland, udviklingssygeplejerske, cand.cur., for vejledning i skriveprocessen.

Jytte Højgaard er sygeplejerske på Diabetesklinikken, Odense Universitetshospital; Jytte.Hoejgaard@rsyd.dk

Litteratur

1. Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1266.
2. Dam B. Et paradigmeskift er på vej. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. 2012;(1):5.
3. Blackberry ID, Furler JF, Best JD et al. Effectiveness of generel practice based, practice nurse led telephone coaching on glycaemic control of type 2 diabetes: the Patient Engagement And Coaching for Health (PEACH) pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013;347:f5272.
4. Fischer HH, Villacres A, Durfee MJ et al. Brief Communications. Diabetes Population Management by Telephone Visits. Telemedicin and e-Health. June 2011;17(5):396-8.
5. Zoffmann V. Guided Self-Determination: A Life Skills Approach Developed in Difficult Type 1 Diabetes 2004; Department of Nursing Science, University of Aarhus; 1 p. Ph.d.-afhandling forsvaret august 2004.
6. Lokaliseret på Sundhedsstyrelsens hjemmeside > Vibeke Zoffmann > Guidet Egen-Beslutning.
7. Zoffmann V, Lauritzen T. Guidet Egen-Beslutning øger livsdygtighed med type 1 diabetes og A1C i randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Klinisk sygepleje 2009;(4).