Teori T - om bredde- og dybdefaglighed hos sygeplejersker

​Mange af de omstillinger, vi i sundhedsvæsenet står overfor, bryder med gamle strukturer og organisationsformer. Det gælder f.eks. sengeafsnit, hvor flere afdelinger vil skulle dele afsnit, omorganisering af intensivafsnit og operationsgange og etablering af nye fælles akutafdelinger. Det vil betyde et bredere arbejdsfelt for sygeplejersker og nye samarbejdsflader, der kræver nye kompetencer. Sygeplejersker skal kunne handle kompetent i flere typer af sammenhænge og i forhold til patienter med flere og forskellige diagnoser. Nogle sygeplejersker oplever deres faglige identitet truet og diskuterer, hvad det vil sige at være specialistsygeplejerske, og hvorvidt de mange omstillinger betyder, at de sidste mange års fokus på specialisering af sygeplejen nu bliver erstattet af en bevægelse mod at blive generalister.

Forfatterteamet trækker på udvalgte sygeplejeteorier, Sundhedsstyrelsens beskrivelse af sygepleje, en kompetencemodel samt forskning i relationel koordinering, designtænkning og grænsekrydsende ledelse for at udvikle ”Teori T” som en nytænkning af vigtige kompetencer i sygeplejen.

Sygeplejens teoretiske landskab
Det første stop på rejsen væk fra begreberne ”generalist” og ”specialist” er tre sygeplejeteoretiske beskrivelser af, hvad sygepleje er.

Sygepleje som situationsafhængig samspilspraksis
Scheel (1) beskriver sygeplejen som en situationsafhængig interaktionel samspilspraksis, hvor fornuft og følelser er integreret. Mennesker indgår i relationer og er af den grund afhængige af hinanden. Scheel beskriver tre handlingstyper, som altid er i spil:

• de kognitivt-instrumentelle
• de æstetisk-ekspressive
• de moralsk-praktiske.

De kognitivt-instrumentelle handlinger beskrives som forståelsesorienterede og baserede på teoretiske, tekniske og proceduremæssige handlinger. De er aktive og målrettede imod patientens legemlige behov og udpræget resultatorienterede.

De æstetisk-ekspressive handlinger retter sig imod forståelse for såvel patientens som sygeplejerskens situation, samt situationens mening og betydning. Det betydningsfulde for den enkelte og selvrefleksionen får forrang.

De moralsk-praktiske handlinger er etiske handlinger, som i sig selv viser den enkeltes forvaltning af magt, kultur og andre særlige værdier.

Sygepleje som omsorgspraksis
Martinsen (2,3) udvikler ikke en sygeplejeteori, men beskriver, hvilke fænomener sygeplejersken skal forholde sig til med afsæt i begrebet omsorg. Inspireret af Løgstrup beskriver hun livsytringerne, f.eks. tillid, talens åbenhed, kærlighed, barmhjertighed, indignation og håb. Livsytringerne er nøglen til at kunne tyde og give udtryk for tydningen, med andre ord at forstå, fortolke og udlægge situationer.

Martinsen beskriver tre dimensioner af sygepleje: en relationel, en praktisk og en moralsk dimension. Den relationelle dimension udspringer af, at vi altid indgår i en relation, og at tydningen eller forståelsen af den andens (patientens) situation er en forudsætning for at handle omsorgsfuldt. Den praktiske dimension, hvor sygeplejersken handler ud fra en helhedsforståelse, er baseret på erfaring og viden og et fagligt og etisk skøn. Den moralske dimension beskriver, hvordan sygeplejersken i situationen handler ud fra gældende etiske værdier og normer.

Situationsafhængig sygepleje
Kirkevold (4) beskriver sygeplejen som en mellemting imellem sygeplejeprocestænkningens fokus på det tekniske og målrationelle og Martinsens omsorgstænkning. Kirkevold beskriver fire typer situationer, som i praksis er sammenvævede, men her analytisk adskilt:

1. Den akutte situation, der kræver handlen her og nu. Der er ikke tid til at stoppe op og reflektere.
2. Den problematiske situation, hvor sygeplejersken står i en ustabil situation, hvor udfaldet er uklart. Her skal der tydes og tolkes, så den bedste løsning kan findes.
3. Den ikke-problematiske stabile situation, hvor situationen og løsning er kendt. Der kan måske ovenikøbet eksperimenteres lidt med alternative løsninger. Her er det ikke de tekniske og praktiske aspekter, der er vigtigst.
4. Den problemidentificerende situation, hvor sygeplejersker opsøger problemerne, inden de opstår, typisk i forebyggende øjemed. Kirkevold fremhæver, at kvalitet i sygepleje er knyttet til den enkelte situation og til den enkeltes evner og muligheder for at udøve både teknisk-praktiske, relationelle og moralske handlinger.

Budskabet fra sygeplejens teoretiske landskab
Scheel, Martinsen og Kirkevold beskriver på lidt forskellig vis sygeplejens mange dimensioner, som på trods af forskellig betoning beskrives som en sammenhængende, vidensbåret, situationsafhængig praksis. Altså aldrig blot en endimensional teknisk eller omsorgsfuld sygepleje, men en sygepleje med alle elementer udført med mere eller mindre høj kompetence, afhængigt af den enkeltes viden og erfaring. Vi finder ikke i disse teorier belæg for at tale om sygeplejekompetencer som enten en specialistkompetence eller en generalistkompetence.

To perspektiver på sygeplejefaglighed
Hvis vi træder tilbage og betragter, hvordan vi i forskellige sammenhænge betegner sygepleje, er det tydeligt, at der er mange begreber i spil. Den grundlæggende sygepleje kalder vi også basal sygepleje, og vi beskriver den som en generalist-kompetence. Specialsygeplejen kalder vi også avanceret sygepleje eller kompleks sygepleje, og vi beskriver den som en specialistkompetence.

Den begrebsmæssige flertydighed fik os til at opsøge Sundhedsstyrelsens vedtagne beskrivelser af sygepleje i Klaringsrapporten fra 2002 (5). Her anskueliggøres to forskellige perspektiver på sygeplejefaglighed. Det ene perspektiv forholder sig til sygdomsspecifikke kompetencer i forhold til f.eks. en patient med en apopleksi og er typisk det, man forbinder med at være specialistsygeplejerske.

Det andet perspektiv, som beskriver sygeplejens selvstændige område, forholder sig til de sygeplejefaglige problemstillinger, når personen er syg, f.eks. smerter, sanseindtryk og kommunikation, se figur 1. Dette perspektiv gælder for alle patienter uanset sygdom og er det, vi ofte forbinder med generelle sygeplejekompetencer. (Klik på figuren for at se den i stor størrelse).

Når patienterne er syge, fejler de ofte flere forskellige ting på én gang, og der er derfor brug for en kompetent sygeplejerske med en mangfoldighed af kompetencer. Sygeplejersker arbejder dog sjældent alene, men samarbejder og kommunikerer med kolleger i udøvelsen af kompetent sygepleje. Det fører os til næste stop på rejsen, hvor vi vil se på, hvordan kompetence forstås i en organisatorisk kontekst.

Organisatorisk kompetencemodel
På Aarhus Universitetshospital bruger man en systematisk model for kompetenceudvikling, der beskriver en tæt sammenhæng mellem faglige, sociale, lærings- og organisatoriske kompetencer (6). Det er kompetencer i de fire dimensioner, som tilsammen udtrykker sygeplejerskens kompetence, se figur 2. (Klik på figuren for at se den i stor størrelse).

Den kompetence, der binder de øvrige kompetencer sammen, er den sociale kompetence, som handler om kompetencen til at indgå i alle de relationer, der er nødvendige for at løse kerneopgaven.

Da ingen faggruppe alene kan nå målene for patientens forløb, er den sociale kompetence helt afgørende for, hvordan de øvrige kompetencer udfolder sig. Uden den sociale kompetence kan man i denne forståelse ikke have høj faglig eller organisatorisk kompetence. Den påstand er der solid forskningsmæssig dokumentation for i Gittells studier af relationel koordinering, der påviser samarbejdets betydning for den faglige kvalitet i ydelserne til patienterne (7).

Relationel koordinering
Hospitaler har som organisationer typisk fokuseret på funktionel koordinering i betydningen arbejdsdeling og koordinering af opgaver. Gittell viser, hvordan man i et velfungerende samarbejde også må fokusere på relationel koordinering, der bygger på fælles mål, fælles viden og gensidig respekt. Den relationelle koordinering øges væsentlig, hvis man forsøger at løse problemerne sammen. Gittells forskning peger på, at den relationelle koordinering mellem fagområder og opgavefunktioner giver bedre kliniske resultater, øget arbejdsglæde og højere effektivitet.

Vi har nu en flerdimensional forståelse af sygeplejekompetencer med i bagagen. Den dybe diagnosespecifikke kompetence udgør den vertikale akse i sygeplejekompetencen, mens den selvstændige sygeplejekompetence tegner den horisontale akse. Dybden af den diagnosespecifikke kompetence og bredden af den selvstændige kompetence afhænger selvfølgelig af den enkeltes læringskompetencer, men også af de organisatoriske og sociale kompetencer.

Det er netop interaktionen mellem disse akser, mellem bredde og dybde og den flerdimensionale kompetence, der er bestemmende for sygeplejerskens samlede kompetence og dermed for den kvalitet, hun udøver kerneopgaven med.
Der begynder at tegne sig et T, se figur 3. (Klik på figuren for at se den i stor størrelse).

Teori T nytænker sygeplejekompetence
Hvad nu hvis vi i stedet for at tale om generalister og specialister talte om T-kompetence, der fokuserer på både dybde- og breddefaglighed og sociale kompetencer som det centrale i kompetencedimensionerne

I Design Thinking litteraturen (8) beskrives, hvordan mennesker, som arbejder i et interdisciplinært miljø, må have kompetencer i to dimensioner, heraf betegnelsen ”T shaped persons”.

Den vertikale akse handler om, at enhver medarbejder i et team må besidde dybtgående evner, der muliggør, at vedkommende kan bidrage substantielt til de resultater, teamet skaber.

Overført til sygepleje handler dybdefagligheden f.eks. om kompetencer i relation til patientens specifikke sygdom.

Den horisontale akse handler udover den breddefaglighed, vi har beskrevet i forhold til, at patienten er syg, også om empati for mennesker og for andre fagligheder end ens egen. Empatien viser sig typisk som åbenhed og nysgerrighed overfor kolleger og en undersøgende, eksperimenterende og involverende tilgang til samarbejdet. Pointen er her, at interaktionen mellem bredde- og dybdefaglighed og den sociale kompetence skaber læring, refleksion og udvikling.

Den enkelte sygeplejerske handler kompetent ved at bringe sin dybdefaglighed i spil i forhold til patientens samlede sygdomsforløb. Når patienter har flere sygdomme, er det nødvendigt at kunne krydse grænser til andre dybdefagligheder, og dette grænsekryds baserer sig på breddefaglighed og sociale kompetencer. Den nødvendige interaktion mellem bredde- og dybdefaglighed gør det tydeligt, at en smal horisontal akse kan gøre det svært at spille sammen med andres kompetencer. Omvendt giver interaktionen med andre mulighed for at blive endnu skarpere på dét, der er den enkeltes særlige dybdefaglighed.

Grænsekrydsning nødvendigt
Ingerslev (9) beskriver, hvordan grænsekrydsning bliver et nødvendigt tema for sundhedsfaglige medarbejdere, når patienter fejler mere end én ting og i løbet af deres forløb bevæger sig på kryds og tværs af organisatoriske og faglige grænser. Patienternes grænsekrydsning udfordrer, når vi som organisationer, afdelinger eller faggrupper ensidigt fokuserer på at opfylde vores egne mål.

Aktørerne i sundhedsvæsenet er hinandens forudsætninger for et godt stykke arbejde til patientens bedste. Grænsekrydsning bliver et vigtigt element af den sociale kompetence og i den relationelle koordinering, ligesom det bliver en væsentlig ledelsesopgave.
Hvad er det særlige og nye, ledere skal være opmærksomme på, når det hidtidige fokus på specialisering udvides til at rette sig mod interaktionen mellem dybdefaglighed og breddefaglighed og sociale kompetencer, og dermed på betydningen af grænsekrydsning for at skabe de bedst mulige resultater for patienterne?

Ernst og Chrobot Masons (10) forskning viser, at forskellige typer ledelsespraksis understøtter grænsekrydsning. Hvis vi kombinerer den nedenfor beskrevne forståelse af grænsekrydsende ledelsespraksisser med Teori T, udfoldes et nuanceret felt af forskellige typer samspil mellem sygeplejersker med forskellige former for kompetence eller med forskellige måder at udfolde deres kompetencer på:

Den første type grænsekrydsende praksis drejer sig om ledelse af grænser, hvor lederen både agerer som bufferen, der giver tryghed internt, men også ved at skabe refleksion, hvor man bliver i stand til at se andres perspektiv. Buffer-praksis vil betyde, at sygeplejersken fokuserer på at fastholde og udvide sin eksisterende dybde- og breddefaglighed. Den refleksive praksis viser sig ved, at sygeplejersken formår respektfuldt at tage kollegers perspektiv i forhold til en syg patient, også når de har en anden dybdefaglighed.

Den anden type grænsekrydsende praksis drejer sig om ledelse, der skaber fælles grund. Det foregår både ved at skabe forbindelser til andre, men også ved at mobilisere mod en større identitet end den lokale kerneopgave. Det at skabe forbindelser bliver et spørgsmål om at etablere muligheder for at mødes i tillidsskabende og mere uformelle rammer. Mobiliseringen kommer til at handle om, hvordan man sammen begynder at handle ud fra en forståelse af, at ”det er vores patient”, uanset hvilket speciale den enkelte er ansat til at varetage.

Den tredje type grænsekrydsende praksis drejer sig om ledelse, der opdager nyt land. For at kunne det skal lederen agere som væveren, som forbinder den enkeltes særlige kompetencer med den større fælles opgave, som det kræver mange forskellige kompetencer at løse. Lederen skal også skabe transformation, hvor organisationen genopfinder sig selv i en ny og større kontekst på tværs af hidtidige organisatoriske skel.

Væveren viser sin kompetence ved både at respektere og udvikle forskellige dybdefagligheder og samtidig forbinde dem med hinanden i den gensidige afhængighed og læring, der er nødvendig for et integreret samarbejde om patienternes forløb. Transformativ praksis kan vise sig ved, at sygeplejersker tilsammen udvider deres kompetencer i såvel dybden og bredden i sådan en grad, at der opstår nye forståelser af, hvad deres opgave er.

Ledelse af grænsekrydsning peger på et felt præget af dynamisk interaktion og stadige bevægelser mellem forskellige kompetencer og opmærksomheder, som også gælder, når sygeplejersker skal være klædt på til at løse fremtidens opgaver.

Konklusion
Sygeplejen har i mange år haft fokus på dybdefagligheden. Når patienter fejler mere end én ting, betyder det, at vi også skal fokusere på breddefaglighed og kompetencer i alle dimensioner, ikke mindst de sociale kompetencer. Målet er sygeplejersker med høj kompetence, et højt og bredt T, fordi det tydeligvis giver de bedste resultater for patienterne.

Teori T er en dynamisk model, der beskriver kompetence hos den enkelte sygeplejerske som resultatet af interaktionen mellem såvel bredde- som dybdefaglighed i sygeplejen. Modellen viser, hvordan den kompetente sygeplejerske også skal have høje organisatoriske, sociale og læringskompetencer for at kunne skabe de bedste resultater for patienterne på tværs af fagområder. Kompetente sygeplejersker må således kunne forbinde og krydse grænser til andre dybdefagligheder.

Karen Ingerslev, cand.psych.aut., ph.d.-stipendiat, Aarhus Universitetshospital.
Birgit Eg, oversygeplejerske, SD, SLU, ortopædkirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital
Vibeke Krøll, MHP, sygeplejefaglig direktør, Aarhus Universitetshospital

Litteratur

1. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis: vidensgrundlag-etik og sygepleje. København: Munksgaard; 2005.
2. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays (Caring, nursing and medicine: historical-philosophical essays). Tano, Oslo 1989.
3. Martinsen K. 1993. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen 1994.
4. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? : Ad Notam Gyldendal; 1996.
5. Lausten S, Krøll V, Madsen I, Ottesen B. Sygeplejefaglig Klaringsrapport: Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. 2002.
6. Aarhus Universitetshospital. Model fra Strategisk Kompetenceudvikling. 2013.
7. Gittell JH. High performance healthcare: Using the power of relationships to achieve quality, efficiency and resilience. New York, NY: McGraw-Hill; 2009.
8. Brown T, Wyatt J. Design thinking for social innovation. Stanford Social Innovation Review 2010;8(1):31-5.
9.  Ingerslev K. Grænsekrydsende offentlig innovation. In: Paulsen M, Klausen SH, editors. Innovation og læring: filosofiske og kritiske perspektiver. 1st ed. Aalborg, Danmark: Aalborg Universitetsforlag; 2012. p. 143-74.
10. Ernst C, Chrobot-Mason D. Boundary spanning leadership: Six practices for solving problems, driving innovation, and transforming organizations. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.