Tre centrale temaer i indlæggelsessamtalen

​

I denne artikel præsenteres resultater fra en undersøgelse af sygeplejerskers holdninger til og oplevelser med indlæggelsessamtalen. Artiklen er baseret på en spørgeskemaundersøgelse foretaget på fire døgnafsnit på Odense Universitetshospital (OUH), Neurologisk, Hæmatologisk, Geriatrisk og Onkologisk afdeling.

Patientens første møde og samtale med sygeplejersken under hospitalsindlæggelse er og vil for et stort antal patienter være indlæggelsessamtalen. Det er under dette møde, grundlaget for at yde en individuel sygepleje skabes (1). Et vellykket møde, hvor gensidig forståelse og respekt etableres, hvilket har betydning for patientens generelle oplevelse og udbytte af de ydelser, det professionelle system tilbyder.
 

Sygeplejersker dokumenterer mangelfuldt

Dokumentation har altid været anset som en forudsætning for god sygepleje og som et vigtigt redskab i kommunikationen mellem sundhedspersonale og patienter (2). For at dokumentation kan opfylde formålet om at kommunikere sygepleje mono- og tværfagligt samt udgøre en basis for monitorerbar kvalitetsudvikling, er det nødvendigt med mere klar og omfattende dokumentation, herunder patientens status og reaktion på sin sygdom, vurderinger og opfølgning (3). En struktureret og planlagt intervention i forhold til dokumentation viste signifikant, at kvaliteten kunne forbedres (4).
Flere kendte faktorer påvirker dokumentationen negativt, f.eks. forstyrrelser under dokumentation, begrænsede dokumentationskompetencer, tiltro til dokumentationsevner, mangelfuld supervision eller utilstrækkelig medarbejderudvikling (5).

Der er identificeret fire faktorer, som kan hæmme kvaliteten af sygeplejedokumentationen:

1. Sygeplejerskernes holdninger til nødvendig tid i forhold til oplevet værdi af dokumentation
2. Organisatoriske problemer såsom manglende ensartethed
3. Praktiske problemer såsom at dokumentere handlinger baseret på vurderinger
4. Omsætning af oplevelser til prosa.

Undersøgelser viser, at sygeplejerskers dokumentation i forhold til behovsområder er mangelfuld og mangler universelle kriterier (6). En stor svensk undersøgelse udarbejdet af to af ophavskvinderne bag VIPS-modellen konkluderer, at den initiale sygeplejevurdering er blevet bedre over årene, men at sygeplejersker fortsat mangler kompetencer på dette område, samt at dokumentation fortsat har fokus på den tekniske del frem for den mere bløde del af sygepleje (7).

Definitionen på en indlæggelsessamtale i Region Syddanmark lyder: ”Når en patient er blevet indlagt på et sygehus, skal der afholdes en indlæggelsessamtale med patienten og evt. dennes pårørende. Samtalen har til formål at etablere et samarbejde med patienten. Indlæggelsessamtalen skal endvidere identificere patientens ressourcer og habituelle tilstand og klarlægge patientens forventninger til indlæggelsesforløbet. Patienten skal sikres information og viden om kontaktperson.”  (Kilde: Odense Universitetshospital )

Det betyder, at indlæggelsessamtalen skal være en del af den sygeplejefaglige kliniske praksis og det første møde med patienten. Jf. Region Syddanmarks definition anvendes indlæggelsessamtalen til indsamling af data om patientens nuværende situation og forventninger til indlæggelsesforløbet, hans liv samt til at give patienten informationer om indlæggelsesforløbet. Oplysningerne anvendes i planlægningen af sygeplejen og er derfor centrale for patientens første møde med en sygehusafdeling, hvor han får viden om den videre plan og opfølgning på behandling og pleje.
 

Formål, metode og materiale

Formålet med undersøgelsen var at afdække sygeplejerskers holdninger til og oplevelser i forbindelse med indlæggelsessamtalen, se boks 1.

Vi vurderer, at undersøgelsens resultater er yderst relevante og interessante. Dels er der en ensartethed i besvarelserne på tværs af afdelingerne, dels suppleres de talmæssige data med kvalitative udsagn, der kan kompensere for den umiddelbart lave svarprocent på 31.
 

Resultater

I det følgende vil resultaterne af de enkelte spørgsmål blive præsenteret, se figur 1-4.

Som det ses af figur 1, mener 86 (99 pct.) af de adspurgte, at indlæggelsessamtalen er vigtig. (Klik på figuren for at se den i stort format).

Af figur 2 fremgår det, at 59 (68 pct.) mener, at indlæggelsessamtalen generelt prioriteres, hvorimod 26 (30 pct.) mener, at den kun bliver det i mindre grad. (Klik på figuren for at se den i stort format).

Ifølge figur 3 mener 82 (94 pct.) af de adspurgte, at det i høj grad eller i nogen grad er klart, hvad en indlæggelsessamtale indeholder. (Klik på figuren for at se den i stort format).

På figur 4 ses, at 61 (70 pct.) af respondenterne mener, at kvaliteten af indlæggelsessamtalen i høj eller nogen grad er god. (Klik på figuren for at se den i stort format).

>De adspurgte blev bedt om at vurdere deres kommunikative evner på en skala fra 0-10. Ingen vurderede sig selv til at have kommunikative evner under 5. Langt størstedelen vurderede sig selv til at ligge på 8 eller derover, se figur 5. (Klik på figuren for at se den i stort format).

 Sygeplejersker anser indlæggelsessamtalen som vigtig og prioriterer den i høj grad. Dette stemmer overens med, at sygeplejersker generelt anskuer det første møde med patienterne som betydningsfuldt (8). Det faktum gør det interessant at kigge på, hvad der kendetegner god mundtlig kommunikation, da en målrettet og hjælpsom kommunikativ interaktion ideelt set er en forudsætning for at indsamle relevante og valide informationer med henblik på at foretage en vurdering af patienten.
 

God mundtlig kommunikation

I spørgeskemaet blev informanterne bedt om at svare på følgende spørgsmål:

1. Hvad kendetegner god mundtlig kommunikation?
2. Hvad skal til, for at det bliver en (kommunikativ) god indlæggelsessamtale?

Der fremkom 522 udsagn som svar på dette spørgsmål. Den tematiske analyse viste, at udsagnene kunne inddeles i følgende tre perspektiver:

• Et sygeplejerskeperspektiv
• Et interaktions- og kommunikationsperspektiv
• Et tids- og rammeperspektiv.

Sygeplejerskeperspektiv

Sygeplejerskeperspektivet handler om

1. tilrettelæggelse af indlæggelsessamtalen, der refererer til begreber som fagsprog, forberedelse, målrettethed, hensyntagen samt udgangspunkt i patientens oplevelser
2. det pædagogiske indhold, der refererer til selve informationsprocessen og indlæggelsessamtalens pædagogiske tilrettelæggelse via drejebog, f.eks. i form af tjeklister
3. etisk praksis, der refererer til begreber som menneskesyn, respekt for den anden, omtanke og imødekommenhed
4. klinisk ekspertise, der refererer til den faglige viden og erfaring.

Interaktions- og kommunikationsperspektiv

Interaktions- og kommunikationsperspektivet handler om at skabe kontakt, udveksle følelser, samtaleform, rollefordeling, kommunikationsstil og den direkte kontakt med patienten. Særligt sondres imellem

1. terapeutisk kommunikation
2. interaktion og terapeutisk alliance

Der refereres til evnen til at lytte samt verbalt og nonverbalt sprog f.eks. aktiv lytning. Gennemgående træder idealer frem som ligeværdighed, forståelse, empati, tillid, respekt, åbenhed og nærvær.
 

Tids- og rammeperspektiv

Tids- og rammeperspektivet handler om, hvad rammerne bør bære præg af, for at det bliver en god samtale: de tidsmæssige, stedmæssige og kvalitetsmæssige aspekter af situation og kontekst.

Der refereres til mantraet om god tid og ro, ingen afbrydelser samt uforstyrrede rammer.

Den gode kommunikation i sygeplejen kræver ikke overraskende, som analysen og perspektiverne peger på, mange aspekter for at lykkes. Analysen viser, at sygeplejersker har god indsigt i, hvad der skal til, for at muligheden for en god samtale er til stede. Det tyder på, at de også er bevidste om, at indlæggelsessamtalen spiller en afgørende rolle for at opnå sammenhæng og medinddragelse af patienten i dennes forløb.

Det betyder, at sygeplejersker stiller krav til sig selv om at besidde evne og kompetence til at etablere kontakt og kommunikere med patienter. En fundamental del af sygepleje er kommunikation, og udvikling af et positivt sygeplejerske-patient-forhold er centralt for, at der kan ydes sygepleje af høj kvalitet. Hvis dette forhold lykkes, bliver det interessant, hvordan sygeplejersker dokumenterer denne viden.
 

Anvendelse af nøgleord

De nøgleord, der er listet op i den elektroniske patientjournal, og som anvendes på Odense Universitetshospital, fremgår af boks 2.

På figur 6 ses, at 17 (19 pct.) af de adspurgte anvender alle nøgleord, hvorimod 62 (71 pct.) ikke anvender alle nøgleord. (Klik på figuren for at se den i stort format).

 
Som opfølgning på dette spørgsmål blev informanterne bedt om at svare på, hvilke nøgleord der volder problemer. Som svar på dette spørgsmål kom der i alt 41 udsagn, som ud fra en analyse kan opstilles i følgende tre temaer:

1. prioritering af tid
2. kompetencer
3. fagligt skøn.

Svarene er primært et udtryk for sygeplejerskernes holdninger, såsom at tiden sætter begrænsninger, og at ikke alt er relevant i forhold til den enkelte patient og den konkrete situation. Ingen svarer, at de reelt ved, henholdsvis ikke ved, hvad der konkret skal spørges ind til indenfor hvert af nøgleordene.

De tre temaer samt tre perspektiver vil efterfølgende være omdrejningspunktet for den videre diskussion, da respondenterne netop fremhæver vigtigheden heri.

Tid – forskel mellem idealer og handling
I denne undersøgelse spiller tid en væsentlig rolle for sygeplejerskernes opfattelse af, hvad der kendetegner en god samtale. De har samtidig ønsker og idealer, der er med til at sætte forventningerne op: ingen afbrydelser, uforstyrrede rammer, inddragelse af pårørende og en afslappet stemning. Men disse ønsker og idealer hænger ikke sammen med en hverdag, der er præget af travlhed, overbelægning, acceleration af patientforløb, kortere indlæggelsestid, højere belægningsprocenter samt øgede patientforventninger.

Der ses samtidig en stigende mængde akutte indlæggelser, udskrivelser samt ambulante besøg, der giver flere behandlings- og plejeopgaver, hvilket uundgåeligt vil give mindre tid og nærvær til den enkelte patient. Den større omdrejningshastighed med flere kritisk syge betyder, at sygeplejerskerne skal give mere hjælp, mere information og mere personlig støtte til patienterne på stadigt kortere tid, hvilket kræver en ændret form for nærvær, nærvær der ikke er defineret ved mængden af tid, der er til rådighed, men derimod ved udnyttelsesgrad af tiden. Nærvær kan defineres som tid med fravær af utålmodighed (9).

Tid fremhæves ofte som en nødvendig og vigtig forudsætning for at lære patienter at kende og sikre sammenhæng i patientforløb. Men undersøgelser viser, at selv når tiden er til stede, prioriterer sygeplejersker ofte andre handlinger end de direkte patientrelaterede (10).

Andre undersøgelser viser, at patienterne efterspørger mere tid til nærvær samt forståelse og omsorg i mødet med sundhedspersonalet (11).

Det kan således diskuteres, om tid og nærvær i patientplejen i den praktiske virkelighed har lav prioritet. Men som et ideal for den gode sygepleje er tid en helt central faktor.

Indlæggelsessamtalen i en travl hverdag er således ikke et mål, der blot skal opfyldes, men et middel til at opnå medinddragelse. Brugt rigtigt kunne der ligge en tidsbesparende faktor heri, idet alle data vil være indsamlet, og patientens problemer, behov, ønsker og forventninger ville være kendte og afstemte.
 

Kommunikation er ikke hele løsningen

Denne undersøgelse viser, at sygeplejersker generelt vurderer deres kommunikative evner højt. Hvis det er i overensstemmelse med sandheden, indikerer det, at relevante data bliver indsamlet, men at der bl.a. med afsæt i sygeplejerskens faglige skøn sker en prioritering i forhold til, hvad og hvordan behov og problemer efterfølgende dokumenteres.

En højnelse af sundhedsprofessionelles kommunikative kompetencer har været i fokus i flere år og er blevet en løsning på mange af sundhedsvæsenets problemer. Dette kan ifølge Peter Elsass fremstå som et forførelsesnummer, der dækker over andre problemer, der ikke kan løses med forbedret kommunikativ indsats (12).

Kommunikation ligger til grund for alt menneskeligt samkvem. Sygeplejens grundvilkår er knyttet til den enkelte patient, og dermed bliver kommunikation og implicit sygeplejerskens kommunikative tilgang helt central. Det ses af undersøgelser, at patientcentreret kommunikation er en grundlæggende komponent i sygeplejen, men patienterne oplever, at sygeplejerskerne er mere optaget af administrative eller funktionelle aktiviteter.

Sygeplejerskerne kender ikke patienternes behov eller værdier, hvilket medfører manglende opmærksomhed på patienterne. Det er essentielt at fokusere på patientcentreret kommunikation, for ellers vil opgavecentreret kommunikation dominere (13). Alternativt er der risiko for, at patientperspektivet bliver et appendiks og sekundært til samtalen frem for et primært udgangspunkt for samtalen.
 

Det faglige skøn

Ifølge resultaterne fra denne undersøgelse er sygeplejerskers faglige skøn med til at afgøre og forklare, hvorfor og hvad der indsamles viden om og efterfølgende dokumenteres. Det faglige skøn er et begreb, enhver sygeplejerske har fået ind med den sygeplejeteoretiske modermælk.

Det særlige ved det faglige skøn er, ifølge Merry Scheel, at der både ligger subjektive og objektive vurderinger til grund herfor (14). Netop Merry Scheel har i sin beskrivelse af den interaktionelle sygeplejepraksis gjort op med de to hovedstrømninger, der efter hendes mening tidligere dominerede i beskrivelsen af, hvad god sygepleje er.

Den ene har en fundamentalistisk tilgang, hvor der er et ønske om at finde frem til et sikkert fundament af beviselig viden om god sygepleje gennem særligt naturvidenskabelig forskning. Dette medfører en meget snæver opfattelse af sygepleje og tilmed visse vanskeligheder i beskrivelsen, idet sygepleje langtfra altid er monitorerbar som andre mere naturvidenskabelige parametre.

 Den anden har en relativistisk tilgang, hvor der ikke menes at være nogen endegyldig sandhed. Hvad der er rigtigt og forkert, afhænger af den enkelte sygeplejerskes viden og holdninger og af hendes skøn i situationen. Dette medfører sygepleje af meget varieret og blandet kvalitet.

Det er fristende at konkludere, at sygeplejersker i denne undersøgelse har en relativistisk tilgang til, hvad der skal dokumenteres.
 

Et subjektivt sygeplejefagligt skøn

Dokumentation både som redskab og som indhold har været til diskussion i sygeplejerskekollektivet i alle vores år som uddannede sygeplejersker. Om det skyldes fagets natur, forherligelse af den individuelle tilgang og dermed en indbygget modstand mod systematik, skal vi ikke kunne sige.

Men i januar 2013 udkom ”Bekendtgørelsen om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler”. I denne står der, at sygeplejersker har notatpligt. I den medfølgende ”Vejledning for sygeplejefaglige optegnelser” oplistes, hvilke 12 behovs- og problemområder sygepleje skal forholde sig til.

Ovenstående betyder, at den sygeplejefaglige dokumentation nu efterspørges. I den sammenhæng ville det være ønskeligt med et ensartet nationalt dokumentationssystem. Vi tror dog, det kan blive en udfordrende og tæt på umulig opgave, hvis ikke sygeplejen opbygger en mere stringent og systematisk tilgang til at indhente viden.

Denne systematik kunne hjælpe til at gøre den efterfølgende dokumentation mere håndterbar og læsevenlig. I hvert fald kan det sygeplejefaglige skøn ikke længere anvendes som forsvar eller forklaring på, hvorfor der ikke dokumenteres.

Ole Abildgaard, udviklingssygeplejerske, cand.cur., Neurologisk afdeling N, Odense Universitetshospital.
Ditte Naundrup Therkildsen, udviklingssygeplejerske, MHH, Hæmatologisk afdeling X, Odense Universitetshospital
Mette Foldager, udviklingssygeplejerske, cand.cur., Geriatrisk afdeling G, Svendborg Sygehus
Lene Sigaard, udviklingssygeplejerske, cand.cur., Onkologisk afdeling R, Odense Universitetshospital

Litteratur

1. Egerod I, Darmer MR. Diagnostik i sygeplejen. I: Egerod I (red). Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2007, 91-104.
2. Ammenwerth E, Mansmann U et al. Factors affecting and affected by user acceptance of computerbased nursing documentation: results of a two-year study. Journal of the American Medical Informatic Association 2003;10:69-84.
3. Törnvall E, Wilhelmsson S. Nursing documentation for communicating and evaluating care. Journal of Clinical Nursing 2007;17:2116-24.
4. Darmer MR, Ankersen L et al. The effect of a VIPS implementation programme on nurse’s knowledge and attitudes towards documentation. Scandinavian Journal of Caring Science 2004;18(3):325-32.
5. Cheevakasemsook A, Chapman Y et al. The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Prsctice 2006;12:366-74.
6. Leth D, Bjørnshave B et al. Amtslig audit af sygeplejejournaler Sygehusene i Århus Amt, december 2006. PDF fil findes ved at Google ”Amtslig audit af sygeplejejournaler (besøgt 17. juni 2014).
7.  Björvell C, Thorell-Ekstrand I et al. Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2002;16:34-42.
8. Sørensen LL, Møller K. Hvordan varetager sygeplejersker patienternes perspektiv i indlæggelsessamtaler. Klinisk Sygepleje 2012;26(4).
9. Nielsen R, Harder J. Venteværelset – en døendes fortællinger om livet. København: Unitas Forlag; 2012.
10. Holm-Petersen C, Asmussen M et al. Sygeplejerskers fagidentitet og arbejdsopgaver på medicinske afdelinger, DSI rapport 2006, Institut for Sundhedsvæsen, København.
11. Jensen SG. Danskerne dumper sundhedsvæsenet. Ugebrevet Mandag Morgen 2006;28.
12. Elsass P. Kompliance. I: Kommunikation og forståelse. Ed: Elsass P, Olesen F et al. Næstved: Philosophia, 1998.
13. McCabe C. Nurse-patient communication: an exploration of patient’s experiences. Journal of Clinical Nursing 2004;13:41-9.
14. Scheel M. Interaktionel sygeplejepraksis. København: Munksgaard 2005.