Udgående sygeplejersketeam forebygger indlæggelser

​

Fælles økonomi og fælles driftsledelse for et udgående sygeplejersketeam er muligt i et tværsektorielt samarbejde mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune.

Den tværsektorielle sammensætning af teamet bygger på gode erfaringer med et ”Akut Team” fra Frederiksberg Hospital, som var tilknyttet akut modtageafdeling. Teamet var tilgængeligt i hverdagene fra kl. 08.00-15.00. Indlæggelsestallene viser imidlertid, at en væsentlig procentdel af borgerne indlægges af vagtlægen efter kl. 16.00 (1). Derfor initierede vi i fællesskab den nye indsats.

Løsningen blev etablering af et udgående sygeplejersketeam, der dels er ansat på hospitalet og dels i Frederiksberg Hjemmesygepleje. I dag kan det udgående sygeplejersketeam kontaktes alle dage pr. telefon fra kl. 08.00-22.00 med en sygeplejerske i fremmøde. Teamet består af seks deltidsansatte sygeplejersker med bred klinisk erfaring og specialiseret indenfor intensiv-, hjerte-, anæstesi- og skadestueområdet.

Videreudvikling af teamet i det tværsektorielle samarbejde startede den 1. maj 2012.

Fagpersonalet i plejeboliger, hjemmepleje, hjemmesygepleje, rehabiliteringsenheden, vagtlæge, og praktiserende læge kan kontakte teamet med en beskrivelse af en given problemstilling hos en borger. Sygeplejersken kører til borgerens hjem for nærmere udredning og handling. Den relevante undersøgelse/behandling (f.eks. urin-/blodanalyse, væsketerapi) dokumenteres i en database samt i kommunens omsorgssystem suppleret med en mundtlig opfølgning til den henvisende fagperson. Den iværksatte behandling sker altid i samråd med egen læge, vagtlæge eller den vagthavende på akutklinikken på Frederiksberg Hospital.

Borgerne kan blive hjemme

Det udgående sygeplejersketeam øger borgerens tryghed, idet syge borgere i de situationer, hvor det giver mening, undersøges og behandles i eget hjem frem for at skulle til vagtlæge, egen læge eller skadestue. Det bidrager til borgerens lindring og helbredelse at kunne forblive i hjemmet, hvis det skønnes forsvarligt.

Pointen er, at alle tiltag sker gennem en konkret vurdering af den enkelte borger i den enkelte situation, så der skabes den rette løsning for og med borgeren (2,3).

Samarbejdet munder ud i en sammenhængende pleje- og behandlingsindsats i hjemmet i samarbejde med egen læge/vagtlæge. Skønnes en indlæggelse at være relevant, bliver den iværksat i tæt dialog med hospitalet.

På grund af den udvidede tilgængelighed til kl. 22.00 alle dage og udbredning af indsatsen viste en opgørelse for 2012, at der skete en fordobling af kontakten til teamet sammenlignet med 2011. Det har betydet, at flere borgere har undgået et besøg på skadestue, laboratorium eller ambulatorium, da det har været muligt at foretage undersøgelsen og/eller behandlingen i borgerens eget hjem.

Med det tætte samarbejde på tværs af organisatoriske grænser har vi udviklet samarbejdet og videndelingen mellem de faglige personer, der er i kontakt med borgeren. Det sker gennem konkret undervisning og videndeling og ved formidling af den nødvendige faglige opfølgning hos borgeren. Den samlede indsats er igennem samarbejdet blevet løftet kvalitetsmæssigt.

Heidi Næsted Stuhaug er leder af hjemmeplejen i Frederiksberg Kommune.

Litteratur

1. Bengtson JW. Hver femte gamle patient indlægges igen. Sygeplejersken 2011;(19)16-22.
2. Møller T. Viborg investerer i akut sundhed. Nyhedsmagasinet Danske Kommuner 2012;(09).
3. Christensen MK. Akuthjælp i borgerens hjem uden blå blink. Synergi 2011; 29. marts.