Sygepleje til patienter med hepatisk encefalopati

I forlængelse af Mette Munk Lauridsens artikel, ”Hepatisk Encefalopati – behandling og pleje” i samme nummer af Sygeplejersken beskrives sygeplejen til patienter med hepatisk encefalopati (HE), som den foregår på Medicinsk Gastroenterologisk og Hepatologisk Afdeling V på Aarhus Universitetshospital. I denne artikel fremhæves de forhold, som sygeplejersken bør have kendskab til i interaktionen med den indlagte patient med HE. Det er vigtigt at pointere, at der er generaliserende elementer, og at nedenstående ikke nødvendigvis kan overføres til alle patienter med HE.

I forbindelse med diagnosticering af HE er det afgørende, at sygeplejersken har kendskab til de udløsende årsager samt differentialdiagnoser til HE (1). Sygeplejersken spiller en væsentlig rolle i behandlingen af HE, da den indeholder flere omsorgs- og informationsopgaver.

Når HE er konstateret, starter behandlingen. Sygeplejersken skal i samarbejde med lægen forsøge at rekonstruere patientens forløb op til indlæggelsen ved hjælp af pårørende eller hjemmeplejen for at få et overblik over, hvad der kan være den udløsende årsag til HE, så denne kan behandles. Har patienten haft daglig afføring? Har patienten feber? Er patienten dehydreret? Opstartet ny medicin?

Sygeplejersken måler de vitale parametre: blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens og temperatur, og det vurderes sammen med lægen, hvor ofte de skal kontrolleres. Der bestilles blodprøver (infektionstal, levertal, væsketal, vitamintal, ammonium), der sendes urinprøve og eventuel afføring til dyrkning, og der tages arteriel punktur. Alt sammen for at komme årsagen til HE nærmere.

Hvis patienten har ascites, assisterer sygeplejersken til ascitespunktur, og der sendes ascites til celletælling og dyrkning med henblik på at be- eller afkræfte spontan, bakteriel peritonitis. Hvis det mistænkes, at HE skyldes infektion, udføres bloddyrkning og røntgen af thorax, og det kan blive nødvendigt for sygeplejersken at sende trakealsekret til dyrkning samt assistere til lumbalpunktur. Desuden opstartes relevant antibiotisk behandling.

Ved pågående blødning observerer sygeplejersken patienten tæt, og der arbejdes ud fra den lokale instruks for variceblødning (2).

Ved elektrolytforstyrrelser forsøges det at genoprette balance ved hjælp af intravenøs væske eventuelt suppleret med kosttilskud eller intravenøse elektrolytter. Hvis HE skyldes bestemt medicin, seponeres denne, og lægen og patienten må i fællesskab udarbejde en videre plan for medicineringen.

Udover at behandle den udløsende årsag til HE startes desuden behandling med laktulose, ernærings- og væsketerapi samt vitamin- og mineraltilskud i henhold til den lokale instruks (3). Hvis patienten er forstoppet og for at udskille og reducere optagelsen af ammonium fra tarmen, udfører sygeplejersken en tarmtømning på patienten ved at give klysma eller lavement iblandet laktulose (4). Sygeplejersken anlægger perifert venekateter til væsketerapi og medicin.

Efter indgift af B-vitaminer gives normalt 10 pct. glukose eventuelt med kalium og insulin. Sygeplejersken ernæringsscreener patienten. Det kan være vanskeligt at samarbejde med patienten med henblik på at få oplyst højde og vægt, men på grund af sygdommens sværhedsgrad vil patienten altid have en ernæringsscore på 3, og der vil være indikation for ernæringsterapi med tilskudsdrikke, enteral- eller parenteralernæring (5).

Der opstartes kortregistrering, så det er muligt at udregne patientens protein- og energiindtag, og afdelingens diætist kan kontaktes med henblik på samarbejde omkring patientens ernæring.

Sygeplejersken observerer patientens bevidsthedsniveau ud fra Glasgow Coma Scala og graden af HE ud fra West Haven kriterierne (3). Sygeplejersken dokumenterer sine observationer og handlinger, så det er muligt at planlægge sygeplejen fremadrettet og få en status på HE for hver vagt, da HE-tilstanden kan være svingende med store ændringer i bevidsthedsniveau og neurologiske fund over få timer.

Sygepleje ved forskellige grader af HE

HE grad 1-2
HE-grad 1-2 er karakteriseret ved, at patienten er desorienteret, udviser tab af færdigheder som f.eks. at spise og børste tænder, har besvær med at styre hænder, fødder, arme og ben samt mister evnen til at orientere sig rumligt. Patienten kan blive irritabel, rastløs, få latenstid og ændret søvnmønster. Her er sygeplejerskens opgave at korrigere, støtte og guide patienten, samtidig med at HE behandles.Sygeplejersken skal udvise tålmodighed og tage højde for latenstid i kommunikationen.

Pårørende og hjemmepleje må inddrages for at finde ud af, hvordan patienten vanligt fremstår. Sygeplejersken må afdække patientens funktionsniveau og tilrettelægge den personlige pleje herefter. Sygeplejersken skal yde basal sygepleje såsom mundpleje og sårpleje. Diurese og afføring skal observeres, og det kan blive nødvendigt, at patienten bruger ble. Der kan eventuelt anlægges kateter à demeure, men patienter med HE grad 1-2 kan være pillende og rodende, hvilket øger risikoen for seponering og infektion. Hvis patienten ikke har 3-4 bløde afføringer pr. døgn eller får vandtynd diarré, må sygeplejersken justere laktulosedosis i samråd med lægen.

Sygeplejersken skal støtte og guide i spisesituationer, da patienten ofte ikke selv tager initiativ. Som regel kan patienten indtage laktulose og væske peroralt, hvis han får hjælp til det, og der kan suppleres med intravenøs væske i form af 10 pct. glukose. Nogle patienter kan have svært ved at indtage føde og få tygget maden, det er derimod lettere for dem at få dækket deres protein- og energibehov ved hjælp af proteindrikke, kakaomælk eller sødmælk.

Hvis det ikke er muligt for patienten at få dækket sit protein- og energibehov, kan sygeplejersken anlægge ventrikelsonde, hvor der gives 500 ml sondeernæring det første døgn, som øges til 1.000-1.500 ml pr. døgn, hvis der ikke er ventrikelretention, og hvis patienten kan samarbejde til at have sonden liggende.

Hvis patienten er irritabel og rastløs, må sygeplejersken skærme patienten for andre f.eks. ved at flytte patienten på enestue. Desuden må sygeplejersken i samråd med lægen vurdere, om det er nødvendigt med en fast vagt. Patienten skal hele tiden være under tæt observation for at undgå faldulykker og ukontrollerede handlinger, der kan skade patienten eller andre. Sygeplejersken skal forsøge at korrigere patienten, hvis han begynder at vende rundt på døgnrytmen.

HE grad 3-4
HE grad 3-4 er karakteriseret ved, at patienten er ude af stand til at udføre mentale opgaver, er desorienteret i tid og sted, sovende, svær eller umulig at vække samt ikke reagerer på smertestimuli. I denne tilstand er patienten hjælpeløs og ikke i stand til at give udtryk for sine behov og tage vare på sig selv, hvilket derfor er sygeplejerskens opgave.

Sygeplejersken hjælper patienten med den personlige pleje. Normalt udføres sengebad, hvor sygeplejersken har mulighed for at observere patientens hud, farver, temperatur, muskelfunktion med videre og handle på eventuelle anormaliteter. Patienten kan ikke indtage føde, og der gives derfor væsketerapi med 10 pct. glukose.

Der anlægges ventrikelsonde, hvor laktulose og medicin kan knuses og gives. Sondeernæring opstartes langsomt og øges, hvis der ikke er ventrikelretention.

Hvis patienten er i dyb koma, og der er risiko for at aspirere til lungerne, opstartes parenteral ernæring, og laktulose må gives som klysma. Der anlægges kateter à demeure, og urinproduktion og afføring noteres, så ind- og udgiftsbalancen kan udregnes en gang i hver vagt.

Faldende urinproduktion kan være tegn på hepatorenalsyndrom, og lægen må kontaktes med henblik på yderligere behandling (6). På grund af immobilitet og risiko for tryksår må sygeplejersken overveje brug af luftmadras og lejre patienten i forskellige stillinger flere gange i hver vagt. Sygeplejersken kan eventuelt kontakte fysioterapeuten med henblik på kontraktionsforebyggelse.

Minimal HE
Minimal HE er karakteriseret ved kognitive forstyrrelser, træthed, tremor og nedsat reaktionstid. Det er ikke ualmindeligt, at patienter med minimal HE bliver initiativløse, og at pårørende vil kunne se små ændringer i personligheden. Minimal HE diagnosticeres ved psykometriske test og behandles med laktulose.

Efter en måned gentages testen for at se, om der er sket en bedring. Hvis dette ikke er tilfældet, tillægges forgrenede aminosyrer eller rifaximin i behandlingen (7). Sygeplejerskens opgave er i dette tilfælde af mere informativ karakter. Der skal udleveres skriftlig information om den medicinske behandling, og patienten skal frarådes at køre bil på grund af den forlængede reaktionstid. Patienten og pårørende skal desuden informeres om tegn på og forebyggelse af manifest HE, da minimal HE er forbundet med en potentiel progression til HE.

Forebyggelse af HE

For mange pårørende kan det være et stort chok at se deres nærmeste være konfuse eller i dyb koma på grund af HE. For patienten betyder HE nedsat livskvalitet, forringelse af arbejdsevne, social evne og søvn (8). Patienter i afdelingen udtrykker ligeledes følelse af kontroltab og hjælpeløshed efter episoder med HE, men det har ikke været muligt at finde studier, der undersøger patienternes oplevelse af HE.

For at forebygge nye tilfælde af HE må sygeplejersken informere patienten, pårørende og eventuelt hjemmeplejen om nødvendigheden af, at patienten opretholder god hydreringsstatus, indtager proteinrig kost og fortsætter behandlingen med laktulose. Mange patienter kan have dårlig komplians i forbindelse med indtagelse af laktulose, da det smager grimt, kan give oppustethed og diarré (7).

Derfor er det ekstra vigtigt, at sygeplejersken informerer om laktuloses virkning ved HE. Patienten skal desuden informeres om at undgå alkohol, analgetika og sedativa. Sygeplejersken skal udlevere og gennemgå medicinliste og patientinformationen om forebyggelse af komplikationer i hjemmet (9).

I samarbejde med lægen må det vurderes, om patienten skal starte yderligere behandling til forebyggelse af HE i form af forgrenede aminosyrer eller rifaximin.

Sygeplejersken kan udlevere materiale om patientforeninger, f.eks. Leverforeningen, hvor patienter og pårørende kan søge information og rådgivning. Desuden kan sygeplejersken formidle kontakt til hospitalets socialrådgiver, der kan rådgive om sociale støttemuligheder.

Konklusion

Denne artikel har beskrevet kompleksiteten af HE og de udfordringer, det indebærer for sygeplejerskerne. Ved at forstå de ændrede processer, der opstår som følge af HE, kan sygeplejen til patienterne blive en kontinuerlig helhedspleje, snarere end en tilfældig respons på symptomer. HE har store konsekvenser for patienter og pårørende, så effektiv og kyndig sygepleje kan være med til at forkorte HE-episoden, forebygge nye episoder og bedre patientens livskvalitet.

Lea Ladegaard Grønkjær, sygeplejerske, cand.cur.  Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital
Rikke Lænsø Baltzer, sygeplejerske, Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital
Susanne Helle Bjerg, sygeplejerske, Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital

Læs også artiklen ”Hepatisk encefalopati - behandling og pleje” i samme nummer af Sygeplejersken.

Litteratur

1. Bass NM. Review article: The current pharmacological therapies for hepatic encephalopathy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006;25(1):23-31.
2. http://e-dok.rm.dk/  > Aarhus Universitetshospital > Varicer, behandling af > Medicinsk Hepato-Gastroent  26.10.13. Besøgt d. 8. juli 2014.
3. http://e-dok.rm.dk/ > Aarhus Universitetshospital. Hepatisk encefalopati (HE) > Medicinsk Hepato-Gastroent  26.1013. Besøgt d. 8. juli 2014.
4. Sibae MR, McGuire BM. Current trends in the treatment of hepatic encephalopathy. Therapeutic and Clinical Risk Management. 2009;5:617-26.
5. http://e-dok.rm.dk/ > Aarhus Universitetshospital > Ernæringsscreening > observationsskemaer > Medicinsk Hepato-Gastroent  22.03.14. Besøgt d. 8. juli 2014.
6. http://e-dok.rm.dk/  >Aarhus Universitetshospital > Hepatorenalt syndrom > Medicinsk Hepato – Gastroenter.  12.02.14. Besøgt d. 8. juli 2014.
7. Bajaj JS. Minimal hepatic encepalopathy matters in daily life. World Journal of Gastroenterology. 2008;14(23):3609-15.
8. Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology. 2007;45:549-59.
9. http://e-dok.rm.dk/ > Aarhus Universitetshospital > Medicinsk Hepato-Gastroen > Patientvejledninger: Behandling/medicin > Levercirrose 01.01.13. Besøgt d. 8. juli 2014.