Sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering

​

Sygeplejerskens rolle i tværfagligt teamsamarbejde i neurorehabilitering har været aktuel i hospitalsverdenen gennem en årrække. Patienter med erhvervet hjerneskade har brug for bidrag fra flere fagpersoner i forhold til deres rehabiliteringsbehov, og neurorehabilteringen på hospitalerne er derfor ofte organiseret i tværfaglige team, der arbejder ud fra en fælles målsætning.
Indlæggelsestiden for grupper af patienter med behov for neurorehabilitering er blevet kortere.

Region Midtjylland har pr. 1. maj 2013 foretaget en omlægning af rehabiliteringsforløb for patienter med apopleksi, hvilket betyder, at visse patienter udskrives direkte fra akutafsnit til rehabilitering i kommunerne (1). Det gælder f.eks. for patienter med lettere apopleksi eller patienter med beskedent rehabiliteringspotentiale.

Tværfagligt teamsamarbejde og fælles målsætning for patienter med erhvervet hjerneskade er således ikke længere kun et anliggende for neurorehabiliteringsafsnit på hospitalet, men et område, der skal udbredes og fokuseres på i kommunerne i det omfang, der foregår rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade.

På hospitalerne er sygeplejersken ofte en del af det tværfaglige team omkring patienten med behov for neurorehabilitering. Da der typisk ikke er den samme adgang til sygeplejersker i kommunerne som på hospitalerne, er det vigtigt at være opmærksom på, hvilken betydning det har, at sygeplejersker er en del af rehabiliteringsteamet.

Denne artiklen tager udgangspunkt i en undersøgelse, der blev lavet i forbindelse med udarbejdelse af masterthesis som afslutning på masteruddannelse i Health Science (Nursing) fra Deakin University, Australien. Undersøgelsen blev foretaget i 2008 på et dansk neurorehabiliteringscenter og havde til formål at undersøge sygeplejerskers rolle i det tværfaglige teamsamarbejde på et neurorehabiliteringscenter (2).

Formålet med undersøgelsen var at se på sygeplejerskens bidrag til patientens rehabilitering og dynamikken i det tværfaglige samarbejde. Undersøgelsen skulle belyse, hvordan sygeplejen blev italesat af sygeplejersker, af social- og sundhedsassistenter og af ergoterapeuter, da disse faggrupper har flere sammenfaldende opgaver hos patienten med behov for neurorehabilitering.

Undersøgelsen skulle tydeliggøre, om der er forskel på de roller, funktioner og opgaver, som særligt sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i neurorehabilitering udfører, så kompetencer og ressourcer kan anvendes mest hensigtsmæssigt.
Fund fra undersøgelsen fra 2008 relateres i denne artikel til nyere undersøgelser af sygeplejerskens rolle og funktion i neurorehabilitering og ses i sammenhæng med de nuværende udfordringer i 2014, hvor der er behov for at organisere neurorehabilitering både i hospitals- og kommunalt regi.
 

Baggrund

En vigtig faktor i forhold til de specialiserede neurorehabiliteringsenheders succes i Danmark er det terapeutiske miljø, der skabtes, og her ses teamsamarbejde som en vigtig hjørnesten (3,4). Teamsamarbejde kan være en udviklende og inspirerende oplevelse, som giver de involverede mulighed for at få indsigt i egen og andre professioners fag, men det er også en organisering, der har indflydelse på de professionelles værdier og interesser (5).

Brugen af social- og sundhedsassistenter inden for neurorehabilitering har været betydelig også i hospitalsregi, idet patienterne oftest er i en stabil fase af deres sygdom set i forhold til medicinske problemstillinger (6). Social- og sundhedsassistenters funktioner i neurorehabilitering varierer fra sted til sted, og der er sket en betydelig opgaveglidning i forhold til funktioner som modtagelse, deltagelse i møde med patienter, medicinadministration og -dispensering, kontaktperson, stuegang og koordinering af udskrivelse. Social og sundhedsassistenter kan derfor have udvidet ansvars- og kompetenceområde i forhold til pleje og rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade.
 

Undersøgelsens fokus

Denne undersøgelses fokus blev at undersøge, hvordan teamsamarbejde havde indvirkning på sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering. Dette blev gjort ved at undersøge samarbejdet i de tværfaglige team på en neurorehabiliteringsafdeling i Danmark.

Design og metode

I undersøgelsen blev der foretaget kvalitative interview ud fra en fænomenologisk tilgang med inspiration fra Kvale og Brinkmann (7-8). Der blev foretaget seks semistrukturerede interview med tre forskellige fagprofessioner, to sygeplejersker, to ergoterapeuter og to social- og sundhedsassistenter. Det blev dermed muligt at indfange dynamikken i de tværfaglige team, da disse faggrupper har flere fælles arbejdsopgaver. De seks interview blev optaget og transskriberet i deres fulde længde. Som analysemetode anvendtes meningskondensering (8).
 

Fund

Undersøgelsens fund præsenteres i det følgende som tre temaer: Sygeplejerskers samarbejde med social- og sundhedsassistenter, sygeplejerskers bidrag til rehabilitering og teamsamarbejdet.

Sygeplejerskers samarbejde med social- og sundhedsassistenter
I alle seks interview fremgik det, at sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter blev opfattet som en samlet gruppe, og de benævnes som ”plejen” eller ”plejegruppen”.

Opgaverne for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter var i stor udstrækning de samme, og der nævnes stuegang, kontaktpersonrollen, deltagelse i møder med patienten, medicinadministration og måling af puls og blodtryk.

Ergoterapeuter oplevede ikke, at der var forskel på sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. En af ergoterapeuterne sagde:

”I det daglige kan jeg ikke sige, at der er forskel på sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Det er vigtigt for mig at sige – det kan jeg virkelig ikke” (ergoterapeut 2).

Generelt var der blandt sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter respekt for hinanden og hverandres arbejdsområder. Når sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter blev spurgt om forskelle i deres arbejdsområde, afviste de, at der var forskel, uden yderligere kommentarer. De bekræftede for både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenters vedkommende, at de arbejdede på lige fod, og for social- og sundhedsassistenter havde det stor betydning for deres fagidentitet:

” … det var en af grundene til, at jeg søgte dette job. Det var fordi, jeg vidste, at jeg kunne arbejde på lige fod med sygeplejersker …” (social- og sundhedsassistent 1).

Social- og sundhedsassistenter mente ikke, at sygeplejersker havde en speciel rolle, men syntes, at sygeplejersker var ”gode at have”. En af de interviewede social- og sundhedsassistenter nævnte, at det var de specielle koncepter, der blev anvendt i neurorehabiliteringen, der var vigtige, og at både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter kunne lære disse. Det betød mindre, hvilken uddannelsesmæssig baggrund man havde.

Sygeplejerskers bidrag til rehabilitering
Generelt blev sygeplejerskers bidrag beskrevet af alle faggrupper i forhold til at tage sig af patientens fysiske behov som ernæring, udskillelse, observation af blodtryk og puls, hudpleje etc. Ergoterapeuter benævnte dette som ”pleje-ting”. Ergoterapeuter deltog sjældent i aktiviteter relateret til ”plejeområder”, og når de gjorde, var det for ”at hjælpe plejen med at få patienten ud af sengen”. Der var altså ikke tale om en fælles opgave, men en opfattelse af opgaverne som adskilte.

 En af ergoterapeuterne nævnte, at plejepersonalet havde et stort ”plejegen” og mente, at det forhindrede plejepersonalet i at fokusere på rehabiliteringen i situationen:

”Du kan se to forskellige opfattelser af, hvordan du behandler patienter. Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har et meget, meget stort sygeplejegen. De prøver virkelig at gøre det så godt som muligt for patienten, men på det her sted er det en forkert mentalitet …” (ergoterapeut 2).

Denne ergoterapeut fandt ikke, at sygeplejersker levede op til hendes forventninger, og ville gerne have sygeplejersker til at indtage en mere rehabiliterende tilgang, så patienterne fik et større udbytte, ved at sygeplejerskerne faciliterede mere deltagelse fra patienternes side i de daglige aktiviteter.

Den anden ergoterapeut refererede til sygeplejerskers tilgang på følgende måde:
”… selv om sygeplejersker har været her i mange år, så har de stadig deres plejesyn, mere end terapeuterne har, og sådan skal det også være, synes jeg. Det er deres kerneområde” (ergoterapeut 1).

Hun accepterede dermed, at de to faggrupper havde forskellige tilgange til patienten og så det som noget positivt.
 

Tydelige fagforskelle

Direkte adspurgt havde sygeplejerskerne i undersøgelsen vanskeligt ved at italesætte deres bidrag. Alligevel var sygeplejerskernes svar i forhold til syn på fagforskelle, at sygeplejersker gav patienter lov til ”bare at være”. Pga. patienternes lange forløb havde de brug for et pusterum i forhold til alle de daglige aktiviteter, der pga. deres hjerneskade ikke længere var rutine for dem.

Sygeplejerskerne vidste, at det var hårdt arbejde for patienterne, og at patienterne havde brug for afbræk i træningen.
Selv om sygeplejersker havde forholdsvis vanskeligt ved at italesætte deres bidrag, mente de selv, de havde en del at tilbyde patienterne i rehabiliteringen. En af sygeplejerskerne sagde:

”Jeg mener, vi har en masse at tilbyde. Vores professionelle stolthed er måske ikke så synlig som terapeuternes. For vi gør en masse ting, som man ikke kan beskrive. Hvorimod terapeuterne, de er gode til at beskrive, hvad de er gode til …” (sygeplejerske 2).

Teamsamarbejdet
Flere af interviewpersonerne refererede til teamsamarbejdet som noget frugtbart og værdifuldt for både dem og patienterne, men samtidig noget, de skulle vænne sig til. Ergoterapeuterne havde en klart defineret rolle i teamet, de var bevidste om deres bidrag til rehabiliteringen, og de så plejepersonalet som vigtige, fordi de kunne træne med patienten i alle døgnets timer.

Ergoterapeuterne nævnte, at plejepersonalet havde en vigtig rolle, når patienten var meget plejetung og havde basale behov. Det var ergoterapeutens forventning, at sygeplejersker tog sig af disse problemer, og hvis ergoterapeuten deltog, var det for at hjælpe sygeplejersken:

”Enten hjalp jeg sygeplejersken med at få patienten ud af sengen, eller også havde de gjort patienten klar, så jeg bare havde træningen i badeværelset …” (ergoterapeut 2).

Sygeplejersker nævnte, at de havde rollen som koordinatorer i teamet, men det var ikke en rolle, der blev nævnt af de andre interviewpersoner. Teamsamarbejdet var i stor udstrækning fremhævet som noget positivt, der var med til at udvide de professionelles horisont i forhold til udfordringer i rehabiliteringen, og det bidrog positivt til resultatet af denne.
 

Diskussion

Fundene fra undersøgelsen i 2008 indikerer, at der på dette tidspunkt mangler en tydeliggørelse af sygeplejerskers rolle og bidrag til neurorehabilitering, da det i en vis udstrækning, også af sygeplejersker selv, er vanskeligt at beskrive og italesætte deres opgaver og funktioner. Dette er særligt tydeligt i forhold til social- og sundhedsassistenters opgaver. Sygeplejerskers opgaver beskrives af alle faggrupper som at tage sig af fysiologiske observationer og behov, og der er en forventning om, at de har en rehabiliterende tilgang til patienterne, men der er ikke enighed om, hvad dette betyder.

I forhold til sygeplejerskers opgaver og funktioner er fundene i undersøgelsen fra 2008 i overensstemmelse med fund i andre studier (9-11), men de er ikke udtømmende i forhold til de roller og funktioner, der er identificeret i andre studier. Et studie af Marit Kirkevold fra 1997 identificerede fire terapeutiske roller for sygeplejersker i et akut apopleksiafsnit:

• den fortolkende rolle, hvor sygeplejersken hjælper patient og pårørende med at skabe mening og forståelse for den nye situation
• den trøstende rolle
• en rolle, der stiler mod at bevare normale kropsfunktioner og beskytte mod risici
• en integrerende rolle, der stiler mod at inddrage nylærte funktioner i daglige aktiviteter (12).

Kirkevold har gennem sin beskrivelse af disse roller lagt vægt på den terapeutiske funktion, som sygeplejersken har. Således viser Kirkevold, at sygeplejersker har en selvstændig terapeutisk rolle, der har betydning for resultatet af rehabiliteringsforløbet.

Kirkevold har i 2010 fulgt op på undersøgelsen fra 1997 og fundet, at der ud over disse roller er tilkommet nye studier, der belyser patienters oplevelse af neurorehabiliteringsforløb, og her viser der sig særligt et behov for støtte og vejledning efter udskrivelse fra hospitalet (13).

Patienterne har en forventning om, at når de kommer hjem, er alt som før; deres erkendelse af, at der er sket ændringer i deres kropslige funktioner, at skulle finde ud af nye måder at leve sit daglige liv på samt acceptere en ændret opfattelse af egen rolle i forhold til sine nærmeste, er noget, der kræver professionel støtte og vejledning, så patienten kan nå frem til at se muligheder i den ændrede situation.

Et andet studie fra 2013 har fortsat Kirkevolds arbejde og giver et bud på de identificerede rollers aktualitet i forhold til de udfordringer, der i dag er på hospitalerne i forhold til neurorehabilitering (14).

Der er lavet et systematisk litteraturreview, der viser, at Kirkevolds beskrivelse af sygeplejerskers terapeutiske bidrag i 1997 stadig er aktuel i forhold til centrale funktioner i sygeplejerskers praksis, men at udviklingen også har tilføjet nye aspekter til sygeplejerskers bidrag.

Denne udvikling adresserer forfatterne til udvikling i patientrollen, interdisciplinært teamsamarbejde og fokus på rehabilitering i patientens eget miljø (14). Set i lyset af dette og resultaterne af dette studie fra 2008 er det væsentligt, at sygeplejersker påtager sig funktioner, der adresserer disse nye udfordringer.

I stigende grad placeres rehabilitering af hjerneskadede patienter i kommunalt regi. Konsekvenserne kan blive, at sygeplejersker i kommunerne har vanskeligt ved at blive en central del af rehabiliteringsteamet omkring patienten, og da nyere studier har vist, at patienter har et stort behov for støtte og vejledning efter udskrivelse (13,14), kan det få betydning for resultatet af rehabiliteringsforløbet for den enkelte patient.
 

Tænk tværsektorielt

De nævnte studier peger på, at der er behov for at tænke rehabilitering på tværs af sektorer (13,14), og Ådal et al. formulerer det således: ”For at kunne tage medansvar må patienten og de pårørende have professionel støtte og vejledning til at identificere kognitive, fysiske og sociale følger af apopleksien og dermed kunne se fremtidige muligheder” (14) (egen oversættelse).

Sygeplejersker vil have meget at give i forhold til denne funktion, men der er behov for at tydeliggøre dette behov hos patienter og pårørende. Hvis patienten er udskrevet fra hospitalet og eventuelt har et plejebehov, vil det i stor udstrækning være social- og sundhedshjælpere eller assistenter, som varetager denne opgave.

Hvis ikke det er tydeligt, at der er forskel på sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters bidrag til neurorehabilitering, bliver sygeplejersker ikke inddraget i forløbet af økonomiske og ressourcemæssige grunde.
 

Konklusion

Fundene i undersøgelsen fra 2008 kan belyse udfordringer for sygeplejersker i dag i forhold til patientforløb for voksne med erhvervet hjerneskade.

Der har i flere år været beskrivelser i litteraturen af sygeplejerskers rolle i neurorehabilitering, men noget tyder på, at disse roller ikke har været en brugbar referenceramme for deres praksis. Sygeplejersker har i studiet fra 2008 vanskeligt ved at beskrive deres bidrag i forhold til social- og sundhedsassistenters bidrag.

Sygeplejersker deltager ikke nødvendigvis i neurorehabiliteringsforløb i kommunerne, fordi social- og sundhedshjælpere og -assistenter varetager funktioner med pleje af neurorehabiliteringspatienten, men der er behov for specialiseret støtte og vejledning til patient og pårørende i forhold til det ændrede liv efter hjerneskaden.

Studier viser, at det er vigtigt for succesfuld rehabilitering, at indsatsen er tværfaglig og teambaseret med fælles målsætning (15), og at sygeplejersken er en nøgleperson i forhold til at tilrettelægge et rehabiliteringsforløb for patienter med behov for neurorehabilitering (9-11). Det er nu op til hospitaler og kommuner at finde løsninger, der imødekommer disse anbefalinger i tilrettelæggelse af indsatsen over for patienter med behov for neurorehabilitering.

Tina Skov Hansen, RN, MHS, underviser, Sygeplejeuddannelsen i Viborg, VIA University; tish@viauc.dk
Vibeke Lorentzen, sygeplejerske, ph.d., forskningslektor, Center for Sygeplejeforskning – Viborg

Litteratur

1. Kristensen H, Roesen AB, Hansen TS, et al. Det gode patientforløb for borgere med apopleksi. 2012. Neurologisk Afdeling, Hospitalsenhed Midt. 
2. Hansen TS. The changing role of the registered nurse in neurological rehabilitation in Denmark. a thesis in partial fulfilment of the requirements for The degree of Master en Health Sceince (Nursing). VIA University College, School of Nursing, Viborg and School of Nursing, Deakin University 2009. 
3. Nordenbo AM., Jakobsen JK. Rehabilitering af svært traumatisk hjerneskade. Ugeskrift for læger 2007 Jan 15;169(3).
4. Bjørnsson K, Olsen TS. Apopleksiafsnit redder liv. Sygeplejersken. 1998;17.
5. Lauvås K, Lauvås P. Tværfagligt samarbejde. Aarhus: Forlaget Klim; 2006.
6. Nissen TD. Nye opgaver til social- og sundhedsassistenter. Sygeplejersken (2003);(17).
7. Polit DF, Bech CT. Nursing research. Principles and methods. Seventh edition. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2004.
8. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2008.
9. Burton CR. A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing.( 2000); (32):174-81.
10. Pryor J, Smith C. A framework for the role of registered nurses in the specialty practice of rehabilitation nursing in Australia. Journal of Advanced Nursing (2002);(39):249-57.
11. Long AF, Kneafsey R, Ryan J et al.., & Berry, J. The role of the nurse within the multi-professional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing (2002);(37):70-8.
12. Kirkevold M. The role of nursing in the rehabilitation of acute stroke patients: toward a unified theoretical perspective. Advances in Nursing Science (1997);19(4):55-64.
13. Kirkevold M. The role of nursing in the rehabilitation of stroke survivors. And extended theoretical account. Advances in Nursing Science (2010); 33(1):E27-E40.
14. Ådal L, Angel S, Dreyer P et al. Nursing roles and funktions I the inpatient neurorehabilitation of stroke patients: a literature review. Journal of Neuroscience Nursing. (2013);45(3):158-70.
15. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: - apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) – traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati. København: Sundhedsstyrelsen 2011.