Når patienter inddrages i egen sikkerhed

I sundhedsvæsnet er der en voksende anerkendelse af de positive effekter ved at inddrage patienter i deres indlæggelsesforløb. Patientinddragelse anses som en væsentlig forudsætning for at sikre kvalitet og udvikling i en behandling, som er i overensstemmelse med patientens behov og værdier, fordi patienter kan bidrage med værdifuld erfaring og viden om deres individuelle situation (1,2). Undersøgelser peger samtidig på, at der er fordele ved at inddrage patienter i patientsikkerhed, men der identificeres flere barrierer for inddragelsen (2,3). Siden 2005 har University of Pittsburgh Medical Center Shadyside Hospital, USA, givet patienter og pårørende en mulighed for et såkaldt help-call (H-call), hvor et særligt sammensat response-team kan kontaktes direkte telefonisk (4), hvis de oplever en kritisk situation under indlæggelse.

I England er der gjort erfaringer med aktivt at inddrage kritisk syge patienter og deres pårørende ved at give dem mulighed for at tilkalde et mobilt akut team telefonisk, udenom de vanlige, kliniske kommandoveje (5).

Projekt ”Patientudløst lægekald” blev gennemført fra 1. oktober til 30. november 2013 og havde til formål at belyse, om patientinddragelse via et ”nødkald af læge”-patientkort kan være et supplement til at afværge kritiske, kliniske hændelser ved tidlig opsporing af kritisk sygdom (6), og om det medfører en øget patientoplevet tryghed. 1.050 medicinske patienter fik udleveret et patientkort, se boks 1 (klik på kortet for at se det i fuld størrelse).

Kortet gav dem rettigheden til at blive vurderet af en læge inden for 30 minutter uanset tidspunkt på døgnet og uden at være begrænset af en forudgående vurdering ved ansvarshavende sygeplejerske.

På den måde udfordrede projektet det gængse magtforhold og den rodfæstede kommandovej mellem patient, sygeplejerske og læge. Denne måde at inddrage patienter og deres pårørende i patientsikkerhed kan derved være med til at belyse, hvordan patienter og pårørende oplever og reagerer på at blive inddraget i patientsikkerhed. Samtidig kan det give mulighed for at vurdere andre måder at støtte patienter og de pårørende til at tage medansvar for egen sikkerhed under en indlæggelse.
I projektperioden udløste tre patienter et lægekald, heraf udløste én patient to lægekald under samme indlæggelse. Alle kald påvirkede den kliniske beslutningsproces, f.eks. med en intensivering af behandlingen. Det indikerer derved, at når patienter inddrages i patientsikkerhed, er de med til at påvirke deres egen behandling.
 

Metode

Patienternes vurdering af patientudløst lægekald blev undersøgt på baggrund af strukturerede og semistrukturerede interview. 104 patienter deltog i den strukturerede interviewundersøgelse, som blev gennemført på udskrivelsesdagen ved hjælp af et spørgeskema med kategoriserede svarmuligheder. 14 patienter blev interviewet i dybdegående, semistrukturerede interview 10-36 dage efter deres udskrivelse, heriblandt de tre patienter, som havde udløst et lægekald.
 

Resultater og diskussion

Der var en generelt positiv holdning blandt patienterne til muligheden for patientudløst lægekald. De oplevede, at tiltaget åbnede en mulighed for at komme til orde, hvis de syntes, at personalet ikke lyttede, og på den måde gav det tryghed. Det gav en ekstra handlemulighed i en indlæggelsessituation, hvor man som patient i mange henseender er afhængig af andre. En patient forklarede, at kortet var en livline, der signalerede, at ”hjælpen var lige ved hånden”, mens en anden forklarede, at det var som at ”have en læge i baghånden”. I den strukturerede interviewundersøgelse udtalte 33 pct. (19) af patienterne, at de oplevede en øget følelse af tryghed under indlæggelsen ved at have mulighed for selv at kalde en læge, og ingen patienter følte sig utrygge ved at få muligheden.

”[Kortet], det er en invitation, en frihed, man her har fået.”
Karin, 77 år

”Jeg synes, at det [kortet] har en stor betydning, og jeg var egentlig meget glad over, at I havde lavet sådan en ordning for mig.”
Hanne, 68 år

”Jeg tror da, det [kortet] har en relativt høj værdi, fordi man kan føle sig mere tryg, og på trods af at der er så travlt, som der egentlig er, så har man altså mulighed for at få noget hjælp, som man selv kan rekvirere nærmest omgående, det virker også lidt beroligende og antageligt også helbredende.”
Jens-Peter, 79 år

Ved ”Patientudløst lægekald” blev også de pårørende søgt inddraget i patientsikkerhed ud fra en tese om, at pårørende har en god fornemmelse for patientens situation. Patientinterviewene pegede på, at pårørende vurderede muligheden som et udtryk for stor opmærksomhed fra personalets side. Enkelte pårørende var endda mere positive end patienten selv.

” … min svigerdatters kommentar til det [var], at det da i hvert fald var omsorg, så det gjorde noget, og det er jo ganske rigtigt.”
Helle, 70 år

”Det er jo ikke bare en livline til mig, det er også til de pårørende, og så står man heller ikke alene, når man har det kort.”
Morten, 52 år
 

Barrierer for patientinddragelse

På trods af patienters og pårørendes positive indstilling til ”Patientudløst lægekald” udløste kun få patienter et lægekald, og studiet viser, at der er adskillige barrierer for patienters aktive inddragelse i egen sikkerhed. En væsentlig barriere ligger i selve patientklientellet på en medicinsk afdeling med mange kognitivt svækkede patienter, der kan have svært ved at forstå og/eller magte at bruge muligheden for selv at kalde en læge.

En anden barriere er patienters grundlæggende tillid til, at personalet på hospitalet er opmærksomme på, om de bliver dårligere og vil lytte og handle relevant herpå. Patienterne stolede på personalets overblik og vurderinger. De oplevede derfor ikke et behov for selv at tilkalde en læge.

”Jeg havde ikke noget at bruge det [lægekalds-kortet] til. Dem, der havde med mig at gøre, de klarede det så flot, så det var der ingen grund til at blande mig i.”
Jens-Peter, 79 år

Tæt sammenhængende med patienters tillid til personalet står patienters ønske om ikke at være til besvær som en barriere for patientinddragelse. Næsten alle patienter i de semistrukturerede interview var inde på, at personalet på hospitalet havde travlt, og patienterne ønskede derfor ikke at forstyrre personalet unødigt. Patienterne var således bevidste om, at kortet kunne være med til at diktere, hvad personalet skulle bruge tid på.

” … altså jeg har været inde på sygehuset så mange gange, at jeg har set, hvor travlt de har nogle gange, at man tænker, man lige vil trække den lidt [med at sige til].”
Hans, 55 år

”Jeg spørger efter læge et par gange igen, og jeg gør ikke brug af det kort, jeg synes faktisk, at det var lidt pinligt at bruge det kort […]” 
Anne-Dorte, 60 år

Det var med andre ord svært for patienterne at bruge muligheden, fordi de ikke ønskede at blive opfattet som besværlige patienter. Frygten for at blive stemplet som en besværlig patient er en vigtig barriere for patienters vilje til at handle, hvilket også beskrives i andre studier (2).
 

Patientroller, handleparathed og ansvarsfordeling

Patienternes forventninger til patientrollen er de seneste årtier skiftet fra en passiv rolle, hvor man stiltiende lader sig behandle, til en mere aktiv rolle som velorienteret patient og medansvarlig for egen behandling (7). I tråd med dette erklærede 72 pct. (38) af patienterne i den strukturerede interviewundersøgelse i projekt ”Patientudløst lægekald” sig parate til at benytte sig af muligheden, hvis det skulle blive nødvendigt. Men spørgsmål om medbestemmelse og inddragelse var svært for patienterne at forholde sig til i undersøgelsen.

Der var mange forskellige holdninger til, hvad en patient overhovedet skal og kan være medbestemmende i og tage ansvar for under en indlæggelse. Mange patienter sidestillede inddragelse med information. De ville gerne vide, hvad der skulle ske, hvornår, hvordan og hvorfor, men så til gengæld ikke nødvendigvis se sig selv i stand til at træffe de endelige beslutninger omkring deres pleje og behandling. Patienterne gav udtryk for, at det var personalet, der var eksperterne, og samtidig anførte de, at man som patient kan have et urealistisk syn på sin egen tilstand.

”[Medbestemmende og inddraget] det synes jeg ikke, jeg var […] Nej, det havde jeg heller ikke nogen forventning om. Jeg ved ikke, hvad der skal gøres. Jeg kan jo ikke tage stilling til, hvad der skal gøres, om det er det ene eller andet, det forventer jeg, de professionelle ved, hvad det handler om.”
Anne-Dorte, 60 år

At vente på, at det bliver ”ens tur” og undgå følelsen af at være til besvær, gør, at mange patienter vælger den passive eller henholdende rolle.

De fleste patienter var enige i, at man som patient har et medansvar for at sige til ved en forværring i sin tilstand, men patienterne syntes ikke at tage det ansvar i praksis. En forklaring på det kan være, at alle de interviewede patienter var indlagt akut. De oplevede som oftest ikke, at de stod i en akut situation undervejs i indlæggelsen, da de havde ”råbt vagt i gevær” forud for indlæggelsen ved at reagere på symptomer derhjemme og ringe til egen læge eller vagtlæge.

De havde således handlet. Ankommet på hospitalet, til eksperterne, oplevede de at være i sikker havn og derfor ikke behøvede ”at sige til” igen.

Flere patienter fortalte, at de syntes, rettigheden kunne have været anvendelig for deres medpatienter. Det peger på, at det er nemmere at vurdere andres tilstand end at erkende/vurdere sin egen, og viser, at man kognitivt skal være i stand til at tage vare på sig selv for at kunne bidrage til sin egen sikkerhed. At forholde sig passivt under en indlæggelse kan desuden være et aktivt valg for den enkelte patient (2).
 

Sygeplejerskens rolle

Internationale studier tyder på, at patienter generelt er villige til at agere, når klinikere tilskynder dem til at være aktive omkring deres egen sikkerhed (2,8). Netop tilskyndelsen og motivationen fra klinikere synes helt afgørende, når patienter skal deltage i ny og udfordrende adfærd (8), hvorfor der bør arbejdes aktivt med dette fra personalets side.

Særligt sygeplejersken synes at have en potentielt motiverende funktion mht. at opmuntre patient og pårørende til at stille kritiske spørgsmål, fordi patient og pårørende som oftest opbygger en tættere kontakt til sygeplejersken end til lægen under en indlæggelse (7). Dette studie underbygger, at der er et stort potentiale i at inddrage patienter i patientsikkerhed, men at personalet og måske i særdeleshed sygeplejersken spiller en afgørende rolle i forhold til at støtte og opmuntre patienter hertil. Det ses klart i citater fra patienterne.

”Der var også en sygeplejerske, der forklarede mig, at hvis du ikke ringer, når du har smerter osv., så kan vi ikke vurdere, hvordan du har det […] Det var fint nok. Det må jeg jo høre efter.”
Hans, 55 år

”Jeg bemærkede da, at der var en rigtig god tone personalet imellem. Så brænder man ikke så nemt inde med nogen spørgsmål, tror jeg.”
Helle, 70 år

Inddragelse handlede for patienterne om at blive set som et helt menneske og ikke blot en aktuel diagnose eller et personnummer. Patienter lagde derfor vægt på vigtigheden af, at personalet også spurgte ind til mere end blot den aktuelle situation.

”Det var nok en god idé, hvis de havde spurgt ind til, hvorfor jeg var endt der, hvor jeg var endt […] [Det er vigtigt] for at danne sig et overblik over situationen.”
Christian, 40 år

Dette bredere favnende blik på patienten indbefatter også at medtage patientens pårørende i højere grad. Patientudløst lægekald lægger således op til, at pårørende ikke blot skal ses som en støtte for patienten, men også som en potentiel støtte til personalets faglige blik, fordi de kan læse patienten på en anderledes måde. Det er samtidig påvist i andre studier, at et større samspil med pårørende kan give en større grad af tilfredshed (9). Men der var også bekymringer blandt patienterne. At give patienter et medansvar blev af enkelte patienter opfattet som et system, der fritog personalet for ansvar.

”[Patientudløst lægekald] det er både godt og skidt, fordi man får selv en del af ansvaret for, at man får gjort noget, men det fratager også systemet et vist ansvar, synes jeg.”
Christian, 40 år

Med ansvaret fulgte for patienterne samtidig en del af skylden, hvis noget forløb anderledes, end det var tænkt.
Dette fund vidner om, at diskussion af ansvar/medansvar og skyld er helt centrale emner i sundhedsvæsenet, når vi forsøger at medinddrage patienter i patientsikkerhed på nye måder.
 

Konklusion

Patientudløst lægekald viser, at patienter og deres pårørende er positivt stemt overfor at blive inddraget i patientsikkerhed, at de ser sig selv som medansvarlige under en indlæggelse, men også at der er flere barrierer for inddragelse. Patienterne ønsker ikke at overtage styringen, men vil gerne ses og høres som de mennesker, de er. Sygeplejerskens væremåde kan derfor, når hun er åben, lyttende og har en venlig tone, medvirke til øget inddragelse af patienterne i egen sikkerhed.

Personalet viste stor dristighed ved at være villige til at afprøve patientudløst lægekald, og sygeplejerskerne gik ind i projektet uden at føle det som en desavouering af deres arbejde. De så mere tiltaget som en prøvehandling, der skulle vise, om det kan styrke patientsikkerheden at tage patient og pårørende med på råd på denne måde (10). Studiet viser, at det er helt afgørende, at sygeplejersken fortsat er tæt på patienten og etablerer den tryghed, der skal til, for at man som patient ikke har følelsen af at være til besvær.

Birgith Hasselkvist, MA i klinisk sygepleje, projektleder, udviklingssygeplejerske, Medicinsk Afdeling M, Regionshospitalet Randers; birghass@rm.dk
Sofie Thordal, cand.mag. i antropologi, projektkoordinator, Medicinsk Afdeling M, Regionshospitalet Randers
Mette Mejlby Hansen, bioanalytiker, cand.scient.san., akademisk medarbejder, Forskningsenheden, Regionshospitalet Randers
Bente Birgitte Fogh, MPG, oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling M, Regionshospitalet Randers

Birgith Hasselkvist var udviklingssygeplejerske i Medicinsk Afdeling, da projektet blev gennemført. Hun er nu afdelingssygeplejerske i Det Palliative Team, Regionshospitalet Randers.
Sofie Thordal var projektmedarbejder i Medicinsk Afdeling, da projektet blev gennemført. Hun er nu innovationskonsulent i Midt Lab, Region Midt.
 

Litteratur

1. Freil M, Wandel A, Pedersen L et al. Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse – en spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler. Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS). Januar 2014.
2. Doherty C, Stavropoulou C. Patients’ willingness and ability to participate actively in the reduction of clinical errors: a systematic literature review. Soc Sci Med 2012 Jul; 75:257-63.
3. Andersen V, Lipczak H, Ammundsen IN. Involvering af patienter i patientsikkerhed. Litteraturgennemgang 2005-2010. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. September 2011.
4. Greenhouse PK, Kuzminsky B, Martin SC, Merryman T. Calling a condition H(elp). Am J Nurs 2006 Nov;106(11):63-6.
5. Odell M, Gerber K, Gager M. Call 4 Concern: patient and relative activated critical care outreach. Br J Nurs 2010 Dec 9-2011 Jan 13;19(22):1390-5.
6. Center for kliniske retningslinjer – Clearinghouse. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit. Dato for søgning 29.04.2014. cfkr.dk > Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Besøgt d. 29.04.2014.
7. Chewning B, Bylund CL, Shah B, Arora NK, Gueguen JA, Makoul G. Patient preferences for shared decisions: a systematic review. Patient Educ Couns 2012 Jan;86(1):9-18.
8. Davis RE, Sevdalis N, Vincent CA. Patient involvement in patient safety: how willing are patients to participate? BMJ Qual Saf 2011;20:108-14.
9. Lindhardt T. Samspillet mellem pårørende til skrøbelige ældre patienter og plejepersonalet i akutte hospitalsafdelinger. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2008;24(2):29-36.
10. Mejlby Hansen Mette, Hasselkvist Birgith, Thordal Sofie et al. Gode erfaringer med patientudløst lægekald på hospital. Ugeskr. Læger 2014; 176: V04140235.