Samarbejde førte til effektiv klargøring til operation

Med baggrund i utilsigtede hændelser og tilbagemelding fra personalet på Anæstesi- og operationsklinikken om manglende klargøring af patienter til akut operation blev der igangsat et samarbejde mellem personalet fra Anæstesi- og operationsklinikken og personalet på Akutcenter-FAM med henblik på at forbedre arbejdsgangene. Forud for arbejdet blev der foretaget en stikprøvemåling i uge 25 og 26, 2013. Stikprøven viste, at henholdsvis 33 pct. og 43 pct. af patienterne var korrekt klargjort til operation målt på 10 parametre (1).

Der blev nedsat en arbejdsgruppe, som udover tovholder bestod af en klinikleder og to medarbejdere fra Anæstesi- og operationsklinikken, en kvalitetsnøgleperson og en kvalitetskoordinator fra Akutcenter-FAM. Som ressourceperson og tovholder blev en kvalitetskonsulent fra Kvalitetsafdelingen involveret.

Arbejdsgruppen afholdt fem møder a en time i perioden juni 2013 – februar 2014. For at identificere mulige årsager og medvirkende faktorer til den manglende forberedelse, blev der gennemført en cause-and-effect-analyse af arbejdsgruppen (2), se figur 2 (klik på figuren for at se den i fuld størrelse).

Med udgangspunkt i denne analyse besluttede arbejdsgruppen, hvilke forbedringer der skulle sættes i gang. De efterfølgende møder blev brugt til at følge op på data og diskutere, hvad der skulle til for at nå målet. Forbedringsmodellen herunder PDSA-cirklen (plan-do-study-act) var en af de metoder, som blev benyttet. Den hjalp med at holde fokus på processen, at justere og ændre kurs og med at bevare overblikket (3,4).
 

Mål

Resultaterne fra stikprøvemålingerne var overraskende for personalet. Plejepersonalets egen opfattelse var, at det var et område, de havde fokus og tjek på. Personalet på Anæstesi- og operationsklinikken og Akutcenter FAM ønskede, at flere patienter blev korrekt klargjort til akut operation, og samtidig ønskede de et bedre samarbejde om klargøringen i form af en tættere dialog. Arbejdsgruppen besluttede på den baggrund følgende fælles målsætning for kvalitetsudviklingsprojektet: Pr. 1.1.2014 er 95 pct. af alle akutte operationspatienter i Akutcenter FAM korrekt klargjort til operation. Dokumentation af klargøringen sker i en præoperativ plejeskabelon i Cosmic (fælles patientjournal).
 

En præoperativ plejeskabelon

Første trin var at få revideret en fælles præoperativ skabelon, så den kunne anvendes af personale fra alle specialer på Sygehus Sønderjylland. Skabelonen skulle anvendes til dokumentation af klargøringen, og samtidig skulle den tjene som tjekliste for plejepersonalet i forbindelse med klargøring af patienter til operation. Personalet i Anæstesi- og operationsklinikken kan anvende skabelonen til at se, om patienten er klargjort, og desuden se, om der er særlige forhold, der har vanskeliggjort klargøringen.

Andet trin var at få udbredt kendskabet til den præoperative plejeskabelon. Implementering af den nye, reviderede præoperative plejeskabelon blev sikret via sidemandsoplæring. Alt personale i Akutcenter FAM blev kontaktet af enten kvalitetsnøglepersonen eller kvalitetskoordinatoren.

Personalet blev introduceret til skabelonen enten enkeltvis eller i små grupper. Hvis personalet ikke hidtil havde anvendt skabelonen, blev de bedt om at gøre det fremadrettet (4). Det blev dokumenteret, at der var givet introduktion.

Sidemandsoplæringen viste sig hurtigt at medføre gode input til kommende møder i arbejdsgruppen. Oplæringen i at anvende den præoperative plejeskabelon blev hurtigt til mere end en introduktion til opgaven. Det blev ofte en dialog om vigtigheden af, at patienterne er korrekt klargjorte, og hvad konsekvensen af manglende klargøring kan være.

I denne dialog blev det klart, at det til tider var rigtig svært at nå at gøre patienterne klar for personalet på Akutcenter FAM. Det blev desuden tydeligt, at telefonopkald fra Anæstesi- og operationsklinikken om afhentning af en patient til operation af og til blev foretaget, samtidig med at patienten blev hentet. Dermed var det vanskeligt for personalet på stamklinikken at få klaret de sidste forberedelser.
 

Registrering af mangler

Monitoreringen foregik på alle ugens dage. Hver anden uge blev det registreret, hvordan de akutte patienter fra Akutcenter FAM var klargjort, og hvilke mangler der var. Tovholder fik tilsendt data, der viste, i hvilken grad de akutte operationspatienter var klargjort, og hvilke mangler der havde været. Alle de registrerede forløb blev gennemgået ved en journalaudit for at sikre, at registreringerne stemte overens med journalen. Vi ville desuden gerne vide, hvem der havde haft ansvaret for klargøringen. 

Disse oplysninger blev brugt på forskellig vis: De blev offentliggjort på klinikkerne og ved opslag i form af kurver, søjler og tekst, så personalet kunne følge udviklingen i kvalitetsudviklingsprojektet. Der blev fortalt om projektet i nyhedsbreve og i akutcenterets avis AKUTTEN, og der blev givet direkte feedback om mangler ved klargøring til det personale, som havde klargjort patienten. Arbejdsgruppen brugte løbende registreringerne til at diskutere det videre arbejde med forbedringer (3), se figur 3 (klik på figuren for at se den i fuld størrelse).

Personalet på Anæstesi- og operationsklinikken kunne ret hurtigt mærke, at der var fokus på klargøring af patienter til akut operation, idet der var langt flere patienter, som var korrekt klargjorte. Der var meget opmærksomhed på at viderebringe den positive feedback fra personalet fra Anæstesi- og operationsklinikken til personalet på Akutcenter-FAM. Uanset om kurven for andelen af korrekt klargjorte patienter svingede lidt, var der en klar oplevelse af, at klargøringen af patienter til akut operation blev betydeligt bedre over tid. Den meget lave målopfyldelse i uge 40 fandt vi ingen forklaring på (6).

For at personalet på Akutcenter FAM kan klargøre patienten til rette tid, blev der indgået en aftale om, at personalet på operationsgangen ringer til klinikken en halv time før, patienten afhentes. Der blev i en periode på en måned registreret afvigelser fra denne praksis. Personalet på Anæstesi- og operationsklinikken arbejder med at få analyseret de situationer, hvor det kniber med at overholde aftalen.

Hos nogle patientgrupper er det ikke altid muligt at give besked før afhentning, da programmet ændres med kort varsel. Disse undtagelser og årsager er vigtige at formidle, når der kommunikeres mellem klinikkerne, så forståelsen for hinandens arbejdsgange hele tiden øges.
 

Nåede vi målet?

Den kontinuerlige registrering af korrekt klargjorte patienter synliggør løbende, hvor vi befinder os i forhold til det mål, som blev sat fra starten af projektet: ”Den 1.1. 2014 skulle 95 pct. af alle akutte operationspatienter i Akutcenter FAM være korrekt klargjort til operation”.

Målsætningen er endnu ikke nået. I uge 51 nåede vi op på 73 pct. korrekt klargjorte patienter, i uge 6 var vi oppe på 76 pct. korrekt klargjorte patienter, det højeste antal indtil videre.

Arbejdsgruppen har besluttet at fortsætte monitoreringen, da processen endnu ikke er stabil, og vi ønsker at sikre fastholdelse af de opnåede resultater og bidrage til fortsat udvikling. Som en foreløbig afslutning på det tætte samarbejde mellem klinikkerne i dette kvalitetsudviklingsprojekt er der aftalt deltagelse i hinandens personalemøder. Her vil projektets positive resultater, den gensidige forståelse for hinandens arbejde og det fælles ansvar for at sikre patientforløbet blive præsenteret.

Anæstesi- og operationsklinikkens personale vil fortælle om vigtigheden af klargøringen af operationspatienten og konsekvenserne af manglende eller mangelfuld klargøring. Personalet fra Akutcenter FAM vil sætte fokus på den direkte kommunikation klinikkerne imellem og behovet for en halv times varsel før afhentning af patienten. Personalet oplever, at de bruger rigtig meget tid på dokumentation, og at it-systemerne ikke altid understøtter arbejdsgangene, hvilket skaber frustrationer.

Selv om vi ikke nåede det fastsatte mål indenfor tidsrammen, er der tilfredshed i arbejdsgruppen og hos personalet i begge klinkker med den forbedring, der er sket indtil videre. Den opnåede forbedring øger patientsikkerheden, og spildtid i form af opringninger om mangler minimeres.

Samarbejdet mellem de to klinikker er styrket, troen på fortsat forbedring er til stede, og den fortsatte monitorering vil gøre det muligt at sætte ind, hvis processen mod forventning går den forkerte vej. Set fra et patientperspektiv skal forbedringerne gerne give sig udslag i en oplevelse af et sammenhængende patientforløb med kontinuitet, koordination og informationsudveksling.
Sidemandsoplæring ved udvalgt ressourceperson er en meget dynamisk implementeringsmetode, der giver mulighed for at nå hele personalegruppen, og samtidig får personalet mulighed for at stille spørgsmål.

Det var gavnligt for processen, at kvalitetskonsulenten var tovholder. Hun var i denne sammenhæng en neutral person og kunne stille de udfordrende spørgsmål uden at være forudindtaget. Derved lykkedes det i højere grad ikke bare at gøre mere af det samme, men at prøve nye veje.

Erfaringerne fra samarbejdet mellem de to klinikker ønsker vi at sprede til de øvrige kirurgiske klinikker på Sygehus Sønderjylland. Korrekt forberedelse af patienter til akut operation synes umiddelbart at være grundlæggende sygepleje. Akutcenter FAM erkendte, at der var et kvalitetsproblem, og besluttede at yde en fokuseret indsats for at øge patientsikkerheden på dette område.

Kvalitetsudviklingsprojektet afdækker ikke ny viden, men bekræfter, hvor vigtigt det er at arbejde sammen om tværgående patientforløb. Ved at arbejde frem mod samme mål i et tæt samarbejde og med gensidig respekt og forståelse for hinandens arbejde kan det med en forholdsvis lille indsats lykkes at forbedre kvaliteten.

Jette Matzen, MPQM, kvalitets- og udviklingssygeplejerske, Akutcenter FAM, Sygehus Sønderjylland Aabenraa.
Tine Ursin Grau, MPQM, sygeplejerske, kvalitetskonsulent, Kvalitetsafdelingen, Sygehus Sønderjylland Aabenraa.
Gitte Paulsen, kvalitetsnøgleperson, Akutcenter FAM, Sygehus Sønderjylland, Aabenraa

Litteratur

1. Vejledning til sikker kirurgi, tjekliste. Danske regioner. Dansk selskab for patientsikkerhed 2009. 
2. Langley et al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance.  Jossey-Bass 2009. Appendix B. Tools and methods to support improvement. 409-51.
3. Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsnet. Version 1.  Oktober 2013. Dansk Selskab for patientsikkerhed.
4. Associates in Process Improvement. The improvement handbook: models, methods & tools for improvement. Version for: IHI Improvement Advisor Development Program; August, 2007.
5. Dåvøy GM, Eide PH, Hansen I. Operasjonssykepleie. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS 2009. 129-34; 332-41.
6. Lauritsen J & Packness Aa SPC – Statistisk Proces Kontrol, Introduktion og håndbog. SPC diagrammer og analyser med brug af EpiData. Region Syddanmark, Odense Universitetshospital og Center for Kvalitet, 2010.