Når kompetenceudvikling, ledelse og implementering går hånd i hånd

​Patienternes overgang fra hospital til hjem er en fase, der kræver opmærksomhed. Er patienterne klar til at varetage egenomsorg efter udskrivelse? Et spørgsmål, sygeplejerskerne stillede sig selv, da de deltog i et kompetenceudviklingsforløb baseret på problembaseret læring (PBL) som omdrejningspunkt.

Denne artikel har fokus på, hvordan praksisforankret evidensbaseret udvikling, struktureret ledelsesinvolvering og et aktivt læringsmiljø understøtter implementeringen af resultater fra projekter udarbejdet i de enkelte afdelinger på hospitalerne til gavn for patienter og pårørende.

I dag er det at arbejde ud fra en evidensbaseret tilgang i sygeplejen ikke længere en mulighed, men et krav (1,2). Det forventes såvel nationalt som internationalt, at sygeplejen er baseret på en praksis, hvori der indgår videnskabelig evidens, og hvor såvel kontekst som kliniske præferencer inddrages, så sygeplejersken sammen med patient og pårørende kan træffe de bedste beslutninger til gavn for den enkelte (3). Det forudsætter naturligvis, at der eksisterer evidensbaserede retningslinjer til at understøtte de kliniske beslutninger, men også at den enkelte sygeplejerske har viden og kompetencer til at anvende og vurdere disse retningslinjer (4).

Accelererede operationsforløb (5) er implementeret inden for de store kirurgiske forløb på urologisk afdeling på Herlev Hospital, og patienterne er indlagt i kort tid. Den faglige kvalitet under indlæggelsen er sikret via faglige kliniske vejledninger og patientforløbsbeskrivelser, men hvordan sikrer vi den videre udvikling af sygeplejen efter udskrivelse til gavn for patienterne?
Det spørgsmål stillede vi på Herlev Hospital, og vi fandt svaret i modellen ”8-trinsmodellen”, der er en videreudvikling af problembaseret læring som metodetilgang (1), se figur 1 herunder (klik på figuren for at se den i et større format).

Metode
8-trinsmodellen er udviklet til klinisk praksis, hvor den integrerer og bygger bro mellem deltagernes professionelle praksisviden og tilegnelse af ny teoretisk viden ved at anvende videnskabelig tænkning som metode til kompetenceudvikling og evidensbaseret udvikling af en klinisk problemstilling. Lærings- og undervisningsformen tager udgangspunkt i deltagernes erfaringer og udfordrer dem både personligt og fagligt på en aktuel klinisk problemstilling fra deres egen praksis. Denne problemstilling bliver genstand for arbejdet med evidensbegrebet og evidensbaseret sygepleje, der er et krav til professionen (1,2).

Lederen skal ønske at udvikle
Det er en kendt problematik, at der er store udfordringer i at sikre, at den sygeplejefaglige forskning forankres og anvendes af sygeplejersker i klinisk praksis. Ofte udføres sygeplejeforskning fjernt fra patienternes hverdag, og implementering af resultaterne forekommer tilfældig (6). Et sundhedsvæsen med knappe ressourcer og stramme økonomiske rammer og deraf øget fokus på produktion og drift kan være en hæmmende faktor for motivation for faglig udvikling.

At ændre kurs til at have fokus på udviklingen af den kliniske praksis kræver, at lederen ruster sig til at skabe plads i den daglige drift til at frigøre de personer, der deltager i projektet. Endvidere kræver det viden om udvikling af klinisk praksis og vilje til at gennemføre den. Vi oplever, at der er en fin balance mellem drift og udvikling, hvor udviklingen har fokus på resultaterne for patienterne. Udviklingsprocessen er krævende for lederen i afdelingen, og det er derfor vigtigt, at vedkommende prioriterer det planlagte forløb og motiverer medarbejderen (7).

Organisering i afdelingen
Det er vigtigt, at både ledere og klinikere arbejder tæt sammen mod samme mål for at skabe plads til udvikling af sygeplejens kerneområder. Ledere og klinikere skal sammen finde en eller flere kliniske problemstillinger, som de gerne vil have undersøgt. Hovedpointen med problemarbejdet er at søge forklaringer, finde sammenhænge og beskrive principper, som er virkningsfulde i forhold til den aktuelle problemstilling og bidrager til at forklare de fænomener og forhold, som indgår (1,8).

Tre grupper med tre sygeplejersker bliver sammensat fra både sengeafdelingen og ambulatoriet, og den mest erfarne er tovholder for hver af grupperne. Forløbet strækker sig over seks måneder og indeholder henholdsvis fremmødedage, studiedage samt kurser i litteratursøgning, kritisk artikellæsning og formidling fordelt på ni planlagte dage. Til at vejlede og facilitere processen er der tilknyttet to faste undervisere, som har udviklet, beskrevet og afprøvet 8-trinsmodellen i lignende forløb fra egen afdeling (1).

Ved at arbejde med 8-trinsmodellen flytter forskningen ind i hverdagen i arbejdslivet, og dermed skabes motivation, ejerskab og medansvar for den evidensbaserede sygepleje hos deltagerne. Det er ikke blot den enkeltes viden om evidensbaseret praksis, men også den samlede personalegruppes holdninger, sociale normer, og arbejdsorganisering, som er interne faktorer, der styrker implementeringen af den evidensbaserede viden (9).

Deltagerne i kompetenceudviklingsforløbet starter i processen med at forholde sig til implementering af de kliniske resultater. De udarbejder en implementeringsplan, der fungerer som rettesnor for projektet og støtter deltagerne både i forhold til formidlingsstrategi, involvering af kollegaer og ved indsamling af empiri i egen praksis. Der er en vekselvirkning mellem teori og praksis, som er med til at styrke den enkelte sygeplejerske i at arbejde evidensbaseret med den valgte problemstilling udenfor kursusdagene (10).

Kliniske resultater
Implementeringsstrategien er den røde tråd fra starten af udviklingsforløbet, og det bliver prioriteret at måle den faglige kvalitet for senere at kunne følge udviklingen i projekterne. Derfor blev der udarbejdet en baseline for hvert projekt. Se eksempler på kliniske problemstillinger i case 1 og 2 herunder.

Evaluering af udviklingsforløbet
Som en del af evalueringen gennemfører vi et fokusgruppeinterview med de involverede klinikere og deres ledere. En sygeplejerske udtaler om opbakningen fra sin leder: ”Det er struktureret, og det er godt, at der er nogen, der holdt én til ilden.”
Som deltager i en udviklingsproces kan det også indimellem være svært at holde fokus: En sygeplejerske siger:  ”Det giver mening at arbejde med en klinisk problemstilling, men det er et stort arbejde.”

En anden udtaler: ”Det er godt med muligheden for fordybelse.”

Selv om det giver mening og er spændende, giver flere udtryk for, at det kan være svært at holde sporet i processen i en travl hverdag. Det er essentielt med opbakning og forståelse fra kolleger, hvis processen skal lykkes. I fokusgruppen giver flere sygeplejersker udtryk for, at der er god opbakning fra kollegaerne. En af sygeplejerskerne udtaler: ”Det kan til tider være hårdt og irriterende, når man ikke kan nå det hele i den tid, der er afsat.”

Alligevel er hun den første, der melder sig som deltager i endnu et udviklingsforløb efter principperne med problembaseret læring. Samlet set føler deltagerne en faglig tilfredshed ved både at gå i dybden med kliniske problemstillinger og ved at opnå viden om videnskabelig metode, hvilket giver dem lyst til at fortsætte med at udvikle sygeplejen.

Fremadrettede justeringer
De tre grupper synes, det er relevant og giver mening at deltage i udviklingsprocessen. Dog er der områder, der skal have større fokus ved de næste forløb. Tovholderne fra grupperne nævnte: ”Støtte fra kontaktpersoner tæt på afdelingen,” og ” tid mellem de planlagte dage – det skriftlige kan ikke nås i den planlagte tid.”

Det bliver fremhævet, at der fremover skal afsættes mere tid til litteratursøgning og formulering af de kliniske spørgsmål. Disse ændringer er tænkt ind i næste forløb. I afdelingen aftaler vi fremadrettet, at de sygeplejersker, der var tovholdere i deres projekt, bliver kontaktpersoner for de næste projektdeltagere.

Fastholdelse af udviklingskulturen
At gennemføre et udviklingsprojekt i egen afdeling kan være et mål i sig selv, men at skabe en kultur, hvor både ledere og medarbejdere finder det naturligt at anvende den videnskabelige metode på faglige problemstillinger, kræver en bevidst udviklingsstrategi.

Ledernes bevidsthed om værdien af kernen i faget og deres evne til at kunne udstikke retning for at udvikle den er helt essentiel. Samtidig skal lederen være klar på fordelene ved at udvikle i egen afdeling i stedet for at sende medarbejderen på eksterne kurser. Dette medfører en fin balance i prioriteringen mellem drift og udvikling i den daglige arbejdsplanlægning.

Set med økonomiske briller kan det godt betale sig at uddanne sygeplejerskerne i egen praksis. Den økonomiske udgift er aflønning af eksterne undervisere/vejledere ud over frigørelsen af sygeplejersker, som deltager i udviklingsforløbet. Gevinsten er tilfredse medarbejdere, som synes, det er spændende at arbejde med udvikling af praksis til gavn for patienterne, og som er parate til at gøre det igen.

For medarbejderne er det vigtigt, at de får indsigt i og opnår kompetencer i den videnskabelige metode, samtidig med at de anvender den på relevante og meningsfulde problemstillinger fra deres hverdag. Desuden er det vigtigt, at medarbejderen udfordres i præsentation af projekterne og efterfølgende kan deltage i en faglig diskussion både mono- og tværfagligt. Denne udfordring skaber et fælles fagligt sprog, der styrker det tværfaglige samarbejde.

I afdelingen udfordrer vi de sygeplejersker, der er tovholdere i projekterne, til at være kontaktperson/konsulent for de sygeplejersker, som indgår i de næste projekter (8).

Perspektiver for videreudvikling
For at sikre fremdriften af de enkelte projekter indkalder oversygeplejersken både klinikere og deres respektive ledere til et møde om planlægning af den fremtidige implementeringsplan. Her bliver lagt en plan for, hvem der gør hvad hvornår, og der bliver aftalt en tidsramme for implementering af den nye sygeplejeintervention samt plan for den næste kvalitetsmåling. Oversygeplejerskens interesse og viden om faglig udvikling samt vilje til at holde fast i udviklingsprocessen har således betydning for fremdriften af de enkelte projekter.

Metoden problembaseret læring, herunder 8-trinsmodellen (1), er efterfølgende introduceret som metode til kompetenceudvikling for mellemlange videregående uddannelser, MVU, på Herlev-Gentofte Hospital i Region Hovedstaden med start i 2015.

Susan Munch Simonsen, udviklingssygeplejerske, RN, MSP, Gynækologisk klinik, Rigshospitalet; susan.munch.simonsen@regionh.dk
Hanne Baden Nielsen, afdelingssygeplejerske RN, MKS, Gynækologisk klinik, Rigshospitalet
Kirsten Rud, oversygeplejerske RN, SD, DLS, Urologisk afdeling, Herlev Hospital

Litteratur

1. Nielsen H, Simonsen SM. Fra klinisk problem til evidensbaseret praksis gennem PBL. TFDS 2010;2-2013:31-6.
2. Andersen I. Evidensbaseret medicin. København: Gads forlag; 2007.
3. Pearson A et al. A Re- Consideration of What Constitues ”Evidence” in the Health Professions. Nursing Science Quarterly 2007;(20):85-8.
4. Price A et al. Problem-based learning in clinical practice facilitating critical thinking. J of Nurs in Staff Development 2000;(16):20-4.
5. Kehlet H. Fast-track surgery – an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbecks Arch Surg 2011;(396):585-90.
6. Nielsen LD, Pedersen PU. Barrierer for anvendelse af forskning blandt kliniske sygeplejersker. Sygeplejersken 2008;(5):50-4.
7. Haslebo ML, Haslebo HH. Anerkende følgeskab – Når organisationer lykkes. København: Dansk Psykolog forlag; 2014.
8. Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Schultz A.Transforming healthcare from the inside out: Advancing evidensce-based practice in 21st century. J Proff Nurs 2005;(21):335-44.
9. Linton MJ, Prasun MA. Evidence-based practice: Collaboration between education and nursing management. J Nurs Management 2013;(21):5-16.
10. Ellström PE. Two logics of learning.  Antonacopoulou IE et al. Learning, working and living. London: Palgrave Macmillan; 2006.