Sikker kirurgi: Varmesikring af operationspatienten

En undersøgelse med 60 patienter i generel anæstesi med en gennemsnitlig operationstid på > 90 minutter viste, at varmetab i operationsforløbet primært skete peroperativt, og at fokus på varmeproblematikken og præopvarmning af operationspatienten nedsatte risikoen for hypotermi per- og postoperativt og dermed risikoen for infektioner.

Varmesikring af patienten under operation er et element i Kirurgipakken, som er en del af konceptet ”Patient-sikkert Sygehus”. Patienten bliver tilkoblet et varmesystem (en varm luftstrøm) inden operation mhp. at undgå varmetab under operationen - og dermed komplikationer som f.eks. sårinfektioner.

I 2012 blev konceptet ”Patientsikkert Sygehus”(1) indført på Fredericia Sygehus. Et af delelementerne i Patientsikkert Sygehus er Kirurgipakken (1), som skal sikre utilsigtede hændelser i forbindelse med et kirurgisk indgreb. Et element i kirurgipakken er peroperativ temperaturmåling og varmesikring af patienten med varme tæpper, varmluftstæpper og varme væsker. Der er evidens for, at selv mild hypotermi (35-36 grader) øger hyppigheden af postoperative komplikationer som forsinket sårheling, sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens (1-5). Mellem 2 og 5 pct. af indlagte patienter, som opereres, oplever kirurgiske infektioner (1,2).

På Fredericia Sygehus blev der i 2013 på anæstesiafdelingen udarbejdet et pilotprojekt, hvor 60 patienter deltog. Projektet skulle vise, om der med gældende praksis blev opretholdt en kropstemperatur på >36 grader under operation. Pilotprojektet viste, at 20 pct. (15 ud af 60) havde et varmetab på mellem 0,1-1,0 grad under operationen, og 43 pct. af patienterne havde en temperatur på under 36 grader lige efter anæstesiindledning. Der var ikke målt temperatur før anæstesiindledningen, men oplevelsen var, at patienterne var hypoterme ved ankomst til operationsafdelingen. På grund af forskellige temperaturmålemetoder var det dog svært at afklare, hvor i forløbet patienterne blev afkølet. Fokus i det projekt, der beskrives i denne artikel, var derfor ved hjælp af ens målemetode på både sengeafdeling, operationsafdeling og opvågningsafdeling at afdække, hvor i operationsforløbet patienten bliver afkølet, og derefter at finde ud af, om aktiv præopvarmning gør en forskel.

Formål
1. Afdækning af hvor i forløbet mellem sengeafdeling og opvågning patienterne bliver afkølet
2. Undersøge effekten af aktiv præopvarmning.

Metode
Temperaturmåling
I begge faser blev ”Spot On” anvendt til temperaturmåling. Spot On er et nyt måleredskab, der følger patienten, og som kan måle kernetemperaturen via hudoverfladen. Det bygger på systemet Zero Heat Flux (ZHF) (6). Fordelen ved denne metode er, at bias på grund af forskellig måleteknik elimineres.

Målemetoden blev valideret inden opstarten af projektet ved dobbeltmåling af temperatur under anæstesi (oesophagus og Spot On) på 50 operationspatienter, hvor median temperaturdifferencen var 0,1 grad.

Afdækning af, hvor i forløbet patienterne blev afkølet, blev undersøgt ved at måle patienternes temperatur på sengeafdelingen, på operationsafdelingen og i opvågningen ved hjælp af Spot On.

Projektet forløb fra september til november 2013.

Studiepopulation
I studiet medvirkede urologiske patienter over 18 år, som skulle opereres i generel anæstesi. Patienter, som var inhabile (demente etc.), blev ekskluderet ligesom patienter, som ikke forstod eller talte dansk.

Projektet var opdelt i to faser, og i begge faser blev der inkluderet 30 patienter konsekutivt. Alle patienterne fik målt temperatur på afdelingen, ved ankomst til operationsgangen, kontinuerligt under operation og postoperativt. Alle patienter blev holdt varme med Bairhugger peroperativt (identisk for fase 1 og 2), og der blev anvendt samme temperatur-evalueringsskema i begge faser.

Fase 1
I fase 1 blev afdelingens vanlige praksis fulgt. Patienten skulle være sengeliggende en time før planlagt operationstid, iført almindeligt operationstøj og med et tæppe under dynen.

Fase 2
I fase 2 blev patienten ligeledes lagt i seng en time før planlagt operationstid. Men i stedet for vanligt operationstøj og tæppe blev der anvendt aktiv præopvarmning med konvektionsvarme (varm luftstrøm). Patienten blev iklædt en skjorte, Bairpaws (skjorte, der ved tilkobling til en bairhugger giver konvektionsvarme). Skjorten fulgte patienten, så der var mulighed for at anvende den på operationsgangen og i opvågningen.

I fase 2 blev der på temperaturevalueringsskemaet anført, hvilken temperatur patienten/personalet havde indstillet præopvarmingen til.

Analyse af data
Effekten af aktiv præopvarmning blev undersøgt ved at sammenligne patienternes temperatur før og efter indførelse af aktiv præopvarmning på de to grupper (patienterne fra fase 1 og fase 2).

Alle resultater blev indtastet i en EpiData 3.1 database, og analyse af data blev foretaget i statistikprogrammet Stata.

Etik
Alle patienter blev informeret om projektet og gav mundtligt tilsagn om deltagelse. I fase 2 blev der indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne, da forløbet var anderledes end normalt.

Da der ikke blev registreret personfølsomme oplysninger, krævede projektet ikke anmeldelse til Datatilsynet.

Resultater
Der var ingen signifikant forskel på deltagerne i de to faser hvad angår alder, anæstesitid eller kønsfordeling.

Gennemsnitsalderen var 60 (59,6 i fase 1 og 61,6 i fase 2). Den gennemsnitlige anæstesitid i fase 1 var 100,3 minutter og i fase 2 96,3 minutter. Kønsfordelingen i fase 1 var 26 mænd og fire kvinder og i fase 2 var den 22 mænd og otte kvinder.

I tabel 1 (klik på tabellen for at se den i et større format) ses, at der ikke var signifikant forskel på temperaturen i de to faser i afdelingen og ved ankomst til operationsafdelingen. Efter 30 minutters anæstesi og indtil afslutning af opvågning havde patienterne i fase 2 en signifikant højere temperatur, se tabel 1.
Med hensyn til hvor i forløbet patienternes temperatur faldt, viste resultaterne, at ni ud af 30 patienter fra fase 1 på et tidspunkt havde en temperatur på 36 grader eller derunder. Temperaturfald blev registreret efter 30-60 minutters anæstesi i otte ud af 30 tilfælde. En patient var faldet i temperatur ved ankomst til operationsafdelingen.

I fase 2 viste resultaterne, at tre patienter ud af 30 på et tidspunkt havde en temperatur på 36 grader eller derunder. To patienter havde en temperatur < 36 grader ved første måling på sengeafdelingen, det vil sige, da de blev lagt i seng. En patient havde en temperatur på 35,7 grader ved ankomst til opvågningen. Ingen patienter havde en temperatur på 36 grader eller derunder ved ankomst til operationsafdelingen eller under operationen.

Diskussion
Som vist i tabel 1 havde patienterne i fase 2 ikke en højere temperatur ved ankomst til operationsgangen sammenlignet med patienterne i fase 1, men resultaterne tyder på, at præopvarmningen af patienterne medvirkede til at forhindre varmetab under operationen.

Den fysiologiske forklaring på dette er, at forskellen på den centrale og perifere temperatur mindskes ved aktiv præopvarmning. Når anæstesimidlerne så dilaterer karrene, afgives der ikke straks samme mængde varme fra kernen til opretholdelse af den perifere temperatur. Det er derfor nemmere at opretholde normotemperatur gennem hele anæstesiforløbet.

Hypotesen om, at patienterne var kolde ved ankomst til operationsafdelingen, viste sig ikke at holde – måske fordi sengeafdelingen efter pilotprojektet ændrede procedure. De begyndte at give patienterne et varmt tæppe i sengen og at lade patienterne være sengeliggende ca. en time før operation. Inden pilotprojektet sad patienterne oppe i en stol, indtil portøren hentede dem til operation. Der var således ikke den store forskel på patienternes temperatur ved ankomst til operationsafdelingen i de to faser af dette projekt, men en signifikant forskel i temperaturen peroperativt (se tabel 1). Undersøgelsen bekræfter det, der også er påvist i tidligere studier (7,8), at risikoen for hypotermi er størst peroperativt, og at fokus på varmesikringsproblematikken kan forebygge hypotermi.

Den ens og valide temperaturmåling i projektet styrker projektresultaterne. På nær brug af Bairpaws blev patienterne som udgangspunkt behandlet ens også på operationsgangen i forhold til varmesikring i de to faser. Deltagelse i projektet og fokus på varmeproblematikken generelt kan dog ud over Bairpaws være medvirkende årsag til, at færre patienter i fase 2 blev hypoterme.

Konklusion
Undersøgelsen viste, at varmetab i operationsforløbet primært skete peroperativt, og undersøgelsens resultater tydede på, at præopvarmning kunne have en betydning for, at varmetabet peroperativt blev mindsket.
Fokus på varmesikring af operationspatienten er vigtigt for at forebygge postoperative komplikationer.

Tak
Tak til Udviklingsrådet, Sygehus Lillebælt, for økonomisk støtte til dette projekt.

Annette Bak, anæstesisygeplejerske, Fredericia Sygehus; Abak0211@gmail.com
Henriette Simone Petersen, anæstesisygeplejerske, Fredericia Sygehus
Hanne Irene Jensen, postdoc, forskningsmedarbejder, Fredericia og Kolding Sygehuse

Litteratur

1. Patientsikkert Sygehus – kirurgipakken.  www.patientsikkertsygehus.dk/ > pakker > kirurgi  Besøgt d. 13.04.2015.
2. Sessler DI. Current Concepts: mild perioperative hypothermia, New England Journal of Medicine 1997.:336(24):1730-7.
3. National Institute of Clinical Excellince, Clinical Guideline 65, Indadvertent perioperative hypothermia, The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults, April 2008.
4. Moro ML, MD, Morsillo F, MS, Tangenti M, RN, Mongardi M, RN, Pirazzini MC, RN, Pietro Ragni M et al. Rates of Surgical Site Infection: An International Comparison. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26;(5):442-8.
5. Wagner VD. Patient Safety Chiller: Unplanned Perioperative Hypothermia. Association of Operating Room Nurses. AORN Journal 2010;92(5):567-71.
6. Van Duren A. The estimation of bodycore temperatur by zero heat flux thermometry, patient warming business, 3M infection preventing division. September 2012.
7. Pedersen, CM. Den kolde postoperative patient – set i en klinisk, biomedicinsk og oplevelsesmæssig kontekst. Afdeling for Sygeplejevidenskab, institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, nr. 187/2009.
8. Young V, Watson M. Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2006;551-71.Tabel 1. Temperaturmålinger i operationsforløb