Status over den palliative indsats på danske plejefaciliteter

Den basale palliative indsats i kommunerne omhandler bl.a. den indsats, som ydes borgerne i plejefaciliteterne (PF). En undersøgelse (1) har imidlertid vist, at kun ca. 27 pct. af de 56 adspurgte PF har medarbejdere ansat med efteruddannelse i palliation, at PF har den laveste grad af samarbejde med det specialiserede palliative niveau, samt at tilsynet med borgerne er utilstrækkeligt. Andre studier peger på, at ledelsesmæssige problemer og vanskeligheder i samarbejdet mellem plejefaciliteterne og almen praksis kan forhindre gamle i at dø på plejehjem (2-5). Formålet med artiklen er

• at beskrive de danske plejefaciliteter
• at undersøge eksisterende nationale politikker og anbefalinger på området
• at give eksempler på konkrete kommunale og lokale palliative udviklingstiltag gennem de seneste 10 år målrettet plejefaciliteterne.

Danske plejefaciliteter
Ifølge Socialstyrelsens tilbudsportal (6) eksisterer der 916 plejefaciliteter i Danmark for ældre borgere med somatiske lidelser, hvoraf 83,7 pct. er offentligt drevet. Disse består af plejehjemsboliger og beskyttede boliger efter gældende regler i lov om social bistand, samt plejeboligerne, de såkaldte ældreboliger, der er afløseren for plejehjem og oprettet efter lov om almene boliger.

Fælles for alle tre plejefaciliteter er, at de er drevet af regionsrådet og kommunalbestyrelsen, har fast tilknyttet personale 24 timer i døgnet samt et serviceareal (f.eks. køkken, træningscenter eller en fælles dagligstue for de ansatte og beboerne, i modsætning til boliger hvor man skal klare sig selv uden ansatte, og hvor man som beboer kun har et nødkald).

Den medicinske behandling leveres af beboerens egen læge (6-7). I 2013 boede i alt 39.940 borgere over 65 år i en af ovenstående plejefaciliteter, af dem var 66 pct. kvinder og 34 pct. mænd (8). Fra 2008 til 2010 var den gennemsnitlige opholds-/levetid 30 måneder på landets plejefaciliteter (9), og 26 pct. af dødsfaldene i Danmark i perioden 2004-2006 fandt sted på plejefaciliteterne (10).

Med hensyn til personalesammensætningen på landets plejefaciliteter udgjorde sygeplejersker 2,8 pct. af den samlede personalegruppe, social- og sundhedsassistenterne 22,9 pct. og social- og sundhedshjælpere samt hjemmehjælpere 55,6 pct. i 2010-2011. Hertil kom de ufaglærte, der udgjorde 7,5 pct. af personalegruppen (1).

Nationale politikker og anbefalinger
I ”Sundhedsstyrelsens anbefalinger til den palliative indsats” fra 2011 (11) fremhæves palliation i plejeboliger kun få gange selvstændigt. F.eks. at indsatsen i plejefaciliteterne kan beskrives som palliativ indsats forstået således, at palliativ indsats til beboere på plejecentre er palliation i sen palliativ og terminal fase; endvidere står der, at almen praksis bør yde palliation af høj kvalitet i plejefaciliteterne, at den behandlingsansvarlige læge har kontakt til plejefaciliteterne, at plejehjemspersonalet jævnligt vurderer beboernes palliative behov, at de palliative teams yder palliation på plejefaciliteterne, samt at den palliative indsats dokumenteres.

Ifølge anbefalingerne bør regioner og kommuner udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde om patienter med palliative behov, dvs. yde en palliativ indsats ved overgange og ikke generelt i plejefaciliteterne.

I 2012 udgav Ældrekommissionen publikationen ”Livskvalitet og selvbestemmelse på plejehjem” (9) med 43 anbefalinger, hvoraf seks omhandlede palliation ved ”afslutning på livet”:

1. Plejehjemmet skal indhente og imødekomme beboerens ønsker til livets afslutning
2. Beboeren skal holdes så lidelsesfri som muligt under livets afslutning
3. Beboerens ønske om at dø i eget hjem skal understøttes
4. Den døende må ikke uønsket være alene under livets afslutning
5. Der skal være en afrunding på dødsfaldet af hensyn til andre beboere, pårørende og medarbejderne
6. Medarbejdernes kompetencer inden for den palliative pleje skal fastholdes og videreudvikles.

Juni 2014 udkom Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) med ”Klinisk vejledning for almen praksis” (12). Følgende tre fokusområder behandles bredt for primærsektor og hjemmesygeplejen: samarbejde og organisering, kommunikation og symptombehandling. Et mindre afsnit har specifikt fokus på plejefaciliteterne, hvor det fremhæves, at beboere i plejefaciliteter ofte har samme palliative behov som patienter i eget hjem: ”Mange er demente og har stor komorbiditet, og almen praksis bør bidrage med viden om og engagement i beboere og være tilgængelig for plejepersonalet, når det palliative forløb kræver det.”

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som indeholder standarder for den palliative indsats, er ikke obligatorisk for kommunerne. I 2014 er syv danske kommuner i gang med Den Danske Kvalitetsmodel og heraf fem med den del, der omhandler sygepleje og i princippet således den palliative indsats (13). Anden version af Den Danske Kvalitetsmodel (14) indeholder standarder for den kommunale palliative indsats i bred forstand i en sygeplejedel, som er et ud af fem områder i kvalitetsmodellen.

Standarderne omhandler ikke specifikt den palliative indsats på plejefaciliteter. Én standard omhandler f.eks. samarbejdet i den palliative indsats med fokus på bl.a. symptomlindring, organisering og borgerens opfattelse af livskvalitet. En anden omhandler respekten for afdøde og pårørende med fokus på istandgørelse og omsorg for de pårørende.

10 års udviklingsinitiativer
I 2014 ønskede Holmegaardsparken at anvende hospicefilosofien til beboere, som var uafvendeligt døende. Alle medarbejdere gennemgik et kursus målrettet den enkeltes jobfunktion. Der eksisterer ikke en publiceret evaluering af projektet, men en leder vurderede, at projektet har givet tryggere forløb, bl.a. fordi der i tide udarbejdes plejeplaner og træffes aftaler med pårørende og praktiserende læge (15).

I 2006 igangsatte Gentofte Kommune et projekt (16), som via uddannelse af nøglepersoner i palliation skulle forbedre den palliative indsats. Evalueringen viste bl.a., at projektet havde optimeret palliative forløb for borgere med kræft. Udfordringerne var bl.a. nøglepersonernes pædagogiske rolle og rolle i komplekse organisationer, organiseringen (f.eks. den praktiserende læges rolle) samt prioritering af palliation i forhold til øvrige indsatsområder.

Fra 2007-2009 gennemførte Københavns Kommune og Professionshøjskolen Metropol projektet ”Liv og død på plejehjem på tre københavnske plejefaciliteter”. Projektet bestod af en undersøgelse af døden og udviklingstiltag, der kompetencemæssigt og organisatorisk skulle forbedre den palliative indsats. Evalueringen (17) af udviklingstiltagene viste, at en kombination af undervisning, faglig vejledning og lokale udviklingsprojekter ifølge personalet havde forbedret klinisk praksis, samt at udbyttet afhang af den kollegiale og ledelsesmæssige opbakning og prioritering af praksisbaseret kompetencetræning.

To projekter (18-19) havde fokus både på kompetenceudvikling og forbedring af det tværfaglige og/eller tværsektorielle samarbejde. I 2010-2013 samarbejdede Nyborg Kommune og Videncenter for Rehabilitering og Palliation (PAVI) om et kommunalt, tværfagligt interventionsprojekt.

Formålet var at styrke sammenhængen i den kommunale palliative indsats for mennesker med livstruende sygdomme i eget hjem og plejeboliger. Interventionerne indeholdt kompetenceudvikling for praktiserende læger og plejepersonale samt udvikling af praksis bl.a. ved inspiration af The Gold Standards Framework. Evalueringen viste bl.a., at projektet havde medvirket til at forbedre den palliative indsats, men også udfordringer i forhold til praktiserende læger, ledelse, organisation/struktur, opbakning m.v. (18).

I 2013 gennemførte Lynghuset i Odsherred Kommune et tværsektorielt projekt (19). Formålet var at forbedre den kommunale palliative indsats ved at udvikle det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde via en samarbejdsmodel mellem Lynghuset, almen praksis og smertecenteret på Holbæk Sygehus.

Modellen indebar bl.a., at en af områdets praktiserende læger og en læge fra smertecenteret blev tilknyttet Lynghuset for at tilse indlagte patienter og rådgive/undervise personalet. Evalueringen viste, at modellen havde medvirket til at forbedre det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, men også at den medførte strukturelle, organisatoriske og faglige udfordringer.

Konklusion
Gennemgangen af de nationale politikker viser, at det primært er Ældrekommissionen (9), som direkte forholder sig til den palliative indsats på landets plejefaciliteter, mens Sundhedsstyrelsen, Den Danske Kvalitetsmodel, Dansk Selskab for Almen Medicin (11,13-15), forholder sig indirekte eller slet ikke.

De kommunale og lokale projekter havde især fokus på kompetenceudvikling (15-19). Det skyldes formodentligt, at der er flest kortuddannede faggrupper ansat på denne institutionstype (1). Ses dette i sammenhæng med, at evalueringerne af projekterne også viste organisatoriske udfordringer, indikerer det et behov for udvikling af konkrete aftaler om dels det kliniske samarbejde mellem almen praksis, plejefaciliteterne og de specialiserede palliative enheder samt til dels de specialiserede palliative enheders forpligtelse til rådgivning og undervisning af det basale palliative niveau.

Der eksisterer på nuværende tidspunkt ikke nogen nationale opgørelser, der kan fortælle os om antallet af beboere i plejefaciliteter, der modtager en palliativ indsats.

Kliniske implikationer
Vi forventes at leve længere (også med livstruende sygdomme), og den voksende del af den ældre befolkning, der er fyldt 80 år, fremskrives over de næste 20 år til at være forøget med 402.117 personer i 2030 (9), hvilket vil betyde, at den andel af befolkningen, der bor i plejefaciliteter, vil stige med alderen. En konsekvens heraf vil øjensynligt være, at flere borgere med tiden vil have behov for en palliativ indsats på en af landets mange plejefaciliteter. Derfor er der fremadrettet brug for tydelige visioner og mål for kvaliteten af og ansvaret for den palliative indsats i plejefaciliteterne, både nationalt og kommunalt, og for samarbejdet region og kommune imellem.

Kathrine Hvid Schwarz-Nielsen, cand.scient.san., tidligere ansat som projektmedarbejder i Videncenter for Rehabilitering og Palliation (PAVI), Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; Trine_hvid@hotmail.com
Mette Raunkiær, ph.d., cand.scient.soc., forsker v. Videncenter for Rehabilitering og Palliation (PAVI), Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.

Litteratur

1. Karstoft KI, Nielsen AF, Timm H. Palliativ indsats i den kommunale pleje: rapport: kortlægning af den palliative indsats i hjemmeplejen, hjemmesygeplejen og på plejehjem i Danmark 2010-2011. København: PAVI; 2012.
2. Landsforeningen Liv&Død. Dødskvalitet – et spørgsmål om ressourcer og holdninger. København: Liv&Død; 2009. (Genoptryk fra 2006).
3. Raunkiær M. Samarbejde om den palliative indsats i det samlede sundhedsvæsen – et kortlægningsprojekt om samarbejdet mellem Hillerød Hospital, Palliativ Enhed, Hillerød Hospital, Arresødal Hospice, Almen Praksis i Halsnæs Kommune og Hjemmeplejen i Halsnæs Kommune.  København: PAVI; 2012.
4. Raunkiær M, Kronborg CN, Nielsen, KT. Projekt Palliation i Nyborg Kommune. Resultat af spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterview. Delrapport I. København: PAVI; 2011.
5. Raunkiær M. Forestillinger og erfaringer med livet tæt på døden. Rapport. København: Videncenter for Sammenhængende forløb, Professionshøjskolen Metropol; 2008.
6. Data extracted from Tilbudsportalen http://www.tilbudsportalen.dk/ (9. maj 2014)
7. BEK nr. 1084. (2013). Bekendtgørelse om plejehjem og beskyttede boliger. BEK nr. 1084 af 05/09/2013. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=158083
8. Danmarks Statistik. Færre ældre bor i pleje- og ældreboliger. Nyt fra Danmarks Statistik nr. 583. København: Danmarks Statistik; 2013.
9. Social- og Integrationsministeriet. Kommission for Livskvalitet og Selvbestemmelse i Plejebolig og på Plejehjem. Livskvalitet og selvbestemmelse på plejehjem: Kommission for Livskvalitet og Selvbestemmelse i Plejebolig og på Plejehjem; 2012.
10. Jarlbæk L, Vittrup R. Dødssted i Danmark i perioden 2004-2006. København: PAVI;2013
     pavi.dk/Libraries/projekter/Doedssted_i_Danmark_i_perioden_2004-2006.sflb.ashx
11. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. København: Sundhedsstyrelsen; 2011. (23. Juni 2014).
12. DSAM.  Klinisk vejledning for almen praksis: palliation. København; 2014.
13. ikas.dk/Sundhedsfaglig/Kommuner/Deltagende-kommuner.aspx, besøgt 8. juli 2014.
14. DDKM. 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område: Høringsversion. IKAS; 2014. ikas.dk/Sundhedsfaglig/Kommuner/Høring.aspx, besøgt den 15. juni 2014.
15. Knudby U. Tegn på, at døden nærmer sig. Sygeplejersken; 2007;(19):101-3.
16. Timm H. Evaluering af Projekt Lindrende Indsats i Gentofte Kommune. København: PAVI; 2011.
17. Raunkiær M, Timm, H. Development of palliative care in nursing homes: evaluation of a Danish project. International Journal of Palliative Nursing. 2010; vol. 16 nr. (12):613-20.
18. Raunkiær M. Udvikling af den kommunale palliative indsats. Evaluering af projekt palliation i Nyborg Kommune (PINK). København: PAVI; 2013.
19. Raunkiær M, Henriksen SV, Glenstrup ML, Bierlich L, Hansen OB. Erfaringer med en ny samarbejdsmodel (in review).