Patienter på intensivt afsnit er glade for sengecykling

Som sygeplejersker på et intensivt afsnit oplever vi, at vi udfordres på forventninger til og krav om tidlig rehabilitering af patienter. Vi oplever aktuelt på intensivafsnittet i Vejle, at der er flere langtidsindlagte patienter end tidligere. Det stiller os overfor nye vaner og rutiner i forhold til måden, vi tænker tidlig rehabilitering ind i den daglige pleje og behandling af patienten. En indlæggelse på intensivt afsnit kan være livreddende, men følgerne heraf også talrige.

En skriftlig opgave i forbindelse med specialuddannelsen i intensiv sygepleje, hvor emnet var tidlig rehabilitering, blev den primære inspiration til øget fokus på rehabilitering. Opgaven skabte en erkendelse af, at det formentlig kunne gøres bedre, og blev derfor startskuddet til et projekt omhandlende sengecykling for patienter på intensivt afsnit, Vejle (1).

Baggrunden for projektet er en viden om, at et indlæggelsesforløb på intensivt afsnit kan medføre tab af muskelmasse med op til 3 pct. pr. dag allerede fra den første dag (2). For den intensive overlever ses ofte betydelig nedsættelse af det fysiske funktionsniveau (ofte årelangt), nedsat livskvalitet og øget behov for hjemmepleje efter udskrivelse fra sygehuset. Dette er forårsaget af det længerevarende sengeleje, som den intensive patient er udsat for (3-4).

Forebyggelse af komplikationer
Mobilisering af den intensive patient forebygger sengelejekomplikationer som tryksår, venetromboser, obstipation, sekretstagnation etc., og studier har vist, at tidlig mobilisering er mulig (5). Tidlig mobilisering kan også medvirke til nedsat respiratortid, nedsat indlæggelsestid på intensiv afdeling (6), øget fysisk mobilitet, øget livskvalitet ved udskrivning fra hospital og nedsat etårs mortalitet (7). Passiv mobilisering til stol (f.eks. vha. lift) kan give en pulmonal og kardiel gevinst og kan forebygge kontrakturer, men den passive forflytning bidrager ikke nævneværdigt til bevarelse af muskelmasse og funktionsniveau. Dette kræver aktiv mobilisering (8).

Udover langtidseffekten kan mobilisering give patienten en naturlig træthed, psykisk velvære og en følelse af selv at kunne gøre noget aktivt og derigennem en tro på fremtiden. En nyere definition, ICU-AW (Intensive Care Unit Aquried Weakness), er nu en anerkendt selvstændig komplikation til den intensive behandling, hvilket betyder, at vi med den intensive behandling risikerer at påføre patienten en ny sygdomstilstand. En tilstand, som ikke sjældent bliver den primære indlæggelsesårsag.

Årsagen til ICU-AW er primært forårsaget af inflammation, sengeleje og myotoksisk medicin. De intensive patienter er eksponeret for alle disse faktorer. Der findes ingen behandlingsmuligheder, men der kan forebygges ved f.eks. en tidlig, struktureret mobiliseringsplan (9).

Sparsom viden om sengecykling
Effekt af sengecykling er kun sparsomt undersøgt. Et studie har vist, at anvendelse af sengecykling betød hurtigere genopretning af fysisk funktionsniveau efter indlæggelse på intensivt afsnit og øget muskelmasse i benene (10).
Ud fra vores viden om vigtigheden af hurtigere genoptræning ønskede vi at undersøge effekten af brug af sengecykel hos intensive patienter målt på både patientoplevet og personaleoplevet effekt.

Metode
Undersøgelsen blev lavet som et prospektivt kvalitetsudviklingsprojekt. Der blev inkluderet 25 patienter i projektet. Inklusionskriterierne var patienter, som havde været indlagt mere end 24 timer. Eksklusionskriterierne var patienter, som ikke forstod eller talte dansk, patienter under 18 år samt patienter, der udelukkes efter afdelingens gældende kliniske retningslinje for sengecykling.

Sengecyklingen skulle påbegyndes på første eller anden indlæggelsesdag. Man startede med at lade patienten cykle 10 minutter for at se, hvordan patienten reagerede fysiologisk. Herefter skulle patienterne cykle 20 minutter ad gangen mindst to gange daglig. Efter evne blev der cyklet passivt eller aktivt.

Ca. en uge efter udskrivelse fra intensiv (evt. tidligere, hvis der var planer om udskrivelse til hjemmet) blev patienten besøgt på sengeafdelingen af én af de projektansvarlige sygeplejersker. Her blev der lavet et kort, struktureret interview om patientens oplevelse af at anvende sengecyklen.

De sygeplejersker, som passede patienten, blev bedt om at udfylde et skema med data vedrørende cykling. Det blev noteret, hvor mange gange og i hvor lang tid patienten havde cyklet, hvor længe det var aktiv eller passiv cykling og årsag til eventuelt manglende cykling.

Når patienten blev udskrevet fra intensivt afsnit, fik de sygeplejersker, som havde haft mest med patienten at gøre, et spørgeskema. Her skulle de vurdere sengecyklen og oplevelse af brugen af den.

Der blev indsamlet følgende patientdata: indlæggelsesårsag, diagnose, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SAPS (Simplified Acute Physiology Score) og SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Score), comorbiditet, tidligere fysisk og psykisk funktionsniveau, organpåvirkning, antal respiratortimer, delirium (CAM-ICU), sedering, indlæggelsestid på intensiv, indlæggelsestid på sygehus, alder og køn.

Til projektet blev anvendt en sengecykel, Reck MotoMed letto, som er en avanceret model, hvor patienter kan cykle både passivt og aktivt. Når patienterne ikke kan cykle aktivt længere, fortsætter cyklen med passive cykelbevægelser for patienten. Under den passive cykling er det muligt for patienten at holde pauser undervejs. Det er også muligt at indstille cyklen i sværhedsgrader (gear).
Projektet blev styret af en projektgruppe med en projektleder og fire projektsygeplejersker.
Projektperioden varede et år fra juni 2013 til juni 2014.

Etik
Projektet krævede ikke tilladelse fra Etisk Komite. Projektet blev anmeldt til Datatilsynet. Patienterne blev informeret om, at manglende deltagelse ikke ville få indflydelse på behandlingen, at de på ethvert tidspunkt kunne trække sig ud af projektet, og at data ville blive opgjort anonymt.

Resultater
I alt 25 patienter indgik i projektet. Heraf blev 18 (72 pct.) planlagt udskrevet efter intensivopholdet, fem (20 pct.) døde, og to (8 pct.) blev udskrevet pga. utilstrækkelig kapacitet.

Over halvdelen af patienterne var selvhjulpne inden indlæggelsen. Patienter i alle aldre indgik i projektet, og nedsat funktion og respiratorbehandling var ikke en hindring for sengecykling, se tabel 1 (Klik på tabellen for at se den i et større format).

Tabel 2 (klik på tabellen for at se den i et større format). viser, at det var lidt nemmere at få patienterne til at sengecykle om eftermiddagen frem for om formiddagen.
22 pct. af patienterne havde overholdt plan for cykling helt, mens 50 pct. havde overholdt den delvist. En delvis overholdelse af planen kunne f.eks. være en reduktion fra 2 x dagligt til 1 x dagligt.

En af årsagerne til manglende sengecykling om formiddagen var fysioterapi, hvorimod det om aftenen var travlhed, se figur 1 (klik på figuren for at se den i et større format).. Andet kunne f.eks. være personalets forglemmelse eller patientens manglende motivation.

 

Patientinterview
Fysisk funktion
De fleste patienter fandt det positivt at kunne deltage i egen behandling/træning, og flere fandt det fysisk behageligt. For nogle var det lindrende (f.eks. mod ømme ben), og de oplevede at bevare muskler samt holde gang i maven.
”Fornemmelse af, at der blev arbejdet med muskler – adspredelse i løbet af dagen.”
”Føler, at jeg bevarer muskler – bedre gang i maven.”
”Det er bedre end noget andet, for mine ben er så ømme. Så det er behageligt at cykle.”
Nogle patienter fandt det dog også fysisk hårdt.
”Ikke godt, måtte give op.”

Psykisk funktion
Patienterne fik følelsen af selv at kunne gøre noget aktivt. Tankerne kom på afstand og gav dermed adspredelse.
”Føler selv, at jeg gør ”lidt” ved behandlingen.”
”Fik tanker på afstand og følelse af, at man gør noget, og at det hjælper.”

Anvisninger til fremtidig brug
Nogle patienter pegede på vigtigheden af, at sygeplejersken var meget omhyggelig med at justere cyklen til den enkelte patient.
”Syntes, der var for mange af personalet, som har svært ved at justere cyklen. At den f.eks. ikke må trække i patienten, og knæene hele tiden skal være let bøjede – benene må ikke overstrækkes.”

Sygeplejerskekommentarer
I alt 36 sygeplejersker besvarede spørgeskemaet, og den største gruppe af sygeplejersker var mellem 30 og 40 år og havde 5-10 års erfaring i afsnittet.

Fysisk gevinst for patienten
Sygeplejerskerne oplevede, at bevægelsen af benene var med til at afhjælpe obstipation og tarmparalyse. Der blev beskrevet respiratoriske fremskidt og hurtigere rehabilitering, hvor den grundlæggende fysiske form blev bibeholdt.
”Bevægelse af benmuskler. Været med til at sætte gang i maven – store problemer postoperativt med tarmparalyse og store aspirater samt kvalme. Dette afhjulpet.”
”Vedligeholder hans gode fysiske form.”
”Hurtig rehabilitering og hurtigere fremskridt respiratorisk.”

Psykisk gevinst for patienten
Sygeplejerskerne oplevede, at patienten gav respons i form af ansigtsmimik (f.eks. smil), og at patienten, selv om han syntes, det var hårdt og udfordrende, så havde viljen til at fortsætte. Sengecyklen havde en positiv effekt på delirium, da patienterne blev naturligt trætte. Det var godt for patienterne med succesoplevelser i forhold til deres fysiske evner.

”Ligget stille gennem mange dage uden at have været mobiliseret til stol, fordi hun var for dårlig til dette. Fik brugt sine benmuskler og mave. Smilede for første gang til mig, da hun havde cyklet, og sagde selv, at det var o.k. og ikke for hårdt. Cyklede passivt i 30 minutter.”
”Tager toppen af deliren. Bliver naturligt træt og ikke så rodende og pillende.”
”Fik en succesoplevelse i forhold til fysisk formåen.”

Den praktiske udfordring
Der var en praktisk udfordring med anvendelsen af sengecyklen. Den havde flere indstillingsmuligheder, som gjorde det besværligt at tilpasse den til den enkelte patient. Cyklen blev oftere taget i brug, hvis sygeplejersken var tryg ved den praktiske anvendelse.
”Nu, hvor jeg er kommet godt i gang, synes jeg, den er super og ikke noget problem. Så længe jeg følte mig lidt usikker på, hvordan den fungerede, fik jeg det ofte ikke gjort. Dejligt for patienterne at kunne beholde noget af deres muskelstyrke.”

”Det bliver nemmere, jo bedre man kender den. Det kan være svært at få patientens fødder op i pedalerne.”
”Jeg synes, det varierer meget fra patient til patient. Nogle gange virker det rigtigt godt, og andre gange skal der meget indstilling til, hvis man går fra en lang til en kort patient.”

Diskussion
Både patienter og sygeplejersker var inkluderet i projektet, hvilket giver en nuanceret vurdering af effekten af sengecykling. De inkluderede patienter var forskellige, både i alder, fysisk funktionsniveau og sygdom, hvilket viser, at sengecykling kan bruges til et bredt udsnit af patienter.

Sengecyklen blev anvendt i lige stort omfang både dag og aften, hvilket viser, at der er lige stor interesse for sengecyklen uanset vagttype. Dog var der en tendens til, at man havde undladt sengecykling i dagvagterne pga. bl.a. fysioterapi, hvilket tyder på, at patienten har bedre tid om aftenen. Derimod havde man i aftenvagten undladt sengecykling pga. travlhed. Målet var, at patienterne skulle cykle 20 minutter to gange dagligt, hvilket muligvis var for ambitiøst i forhold til, hvad der var muligt.

Planen var, at patienterne skulle inkluderes konsekutivt. I projektperioden var der dog en del flere patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, men ikke blev inkluderet. En af årsagerne kan være, at det ikke var alle sygeplejersker, som havde taget sengecyklen til sig og derfor ikke var opmærksomme på alle de potentielle patienter til projektet. Resultaterne af projektet er derfor måske mere positive, end de ville have været, hvis patienterne var blevet inkluderet konsekutivt. Oplevelsen var dog, at manglende inklusion mere skyldtes forglemmelse, end at man vurderede, om de enkelte patienter ville være gode at have med i projektet eller ej.

Sengecyklen blev af nogle oplevet som tung, svær at komme rundt med, og at det var svært at placere patientens ben ordentligt i pedalerne. Dette søges fremover løst i et samarbejde mellem projektgruppen og afdelingens forflytningsgruppe. Sengecyklen tages oftere i brug, hvis sygeplejersken er tryg ved anvendelsen og indstillingen af den.

Den patientoplevede effekt af brug af sengecyklen var meget positiv. Der var stor tilfredshed med at kunne være aktiv i egen genoptræning, og sengecykling gav god adspredelse og fysisk velvære. Også de fleste af personalet oplevede det positivt at anvende sengecykling. Projektet viste, at sengecykling kan anvendes til en bred gruppe af intensivpatienter.

Intensiv sygepleje har i stigende grad fokus på rehabilitering, patientens livskvalitet og funktionsniveau efter udskrivelsen fra sygehuset. Her vil sengecykling være en værdifuld del af de tiltag, der kan arbejdes med.

Tak til udviklingsrådet på Sygehus Lillebælt, som med økonomisk støtte har gjort projektet muligt.

Lisbeth Gamst, intensivsygeplejerske, Intensiv afsnit A710, Vejle Sygehus, en del af Sygehus Lillebælt; Lisbeth.hoeilund.andresen@rsyd.dk
Malene Burgsø Moutafi, intensivsygeplejerske, Anæstesiologisk afdeling, Vejle Sygehus, en del af Sygehus Lillebælt
Hanne Irene Jensen, sygeplejerske, ph.d., postdoc, Anæstesiologisk afdeling, Vejle Sygehus, en del af Sygehus Lillebælt/Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet
Foto: Lisbeth Gamst

Litteratur

1. Mutafis, MB. Sengecykling på intensiv afdeling fremmer rehabilitering. Sygeplejersken 2012;(12)14.
2. Poulsen JB, Moller K, Jensen CV, Weisdorf S, Kehlet H, Perner A. Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock. Crit Care Med 2011;(39):456-61.
3. Desai SV, Law TJ, Needham DM. Long-term complications of critical care. Crit Care Med 2011;(39):371-9.
4. Poulsen JB, Møller K, Perner A. Rekonvalescens og funktionstab efter intensiv terapi. Ugesk Læger 2009;(171):2916-9.
5. Leditschke IA, Green M, Irvine J, Bissett B, Mitchell IA. What are the barriers to mobilizing intensive care patients? Cardiopulm Phys Ther J 2012;(23):26-9.
6. Schweickert WD, Kress JP. Implementing early mobilization interventions in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 2011;(140):1612-7.
7. Morris PE, Griffin L, Berry M, Thompson C, Hite RD, Winkelman C et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci 2011;(341):373-7.
8. Bourdin G, Barbier J, Burle JF, Durante G, Passant S, Vincent B et al. The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients: a prospective observational one-center study. Respir Care 2010;(55):400-7.
9. Griffiths, R, Intensive care unit-acquired weakness, Crit Care Med 2010;(3):779-87.
10. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009;(37):2499-505.

En fuldstændig litteraturliste og kopi af retningslinje kan fås ved henvendelse til forfatteren.

​ ​