Videokonferencer i patientens hjem forebygger genindlæggelser

​

 På baggrund af den Nationale handleplan for den ældre medicinske patient besluttede Region Sjællands Regionsråd i 2012 at iværksætte en række initiativer til at forebygge genindlæggelser af den ældre medicinske patient (1).

Et af initiativerne var at etablere en tele-hjem-ordning, og da der var behov for yderligere evidens på dette område, blev det besluttet, at indsatsen skulle designes og testes som et forskningsprojekt. Det videnskabelige projekt løb over 1 1/2 år i perioden 2013-2014, og resultaterne fra projektet ventes offentliggjort i slutningen af 2015.
 

Moderne udgave af Følge hjem

Tele-hjem-konference er en nytænkning/modernisering af et tidligere koncept ”Følge hjem-ordningen”. I Følge hjem-ordningen, der blev udviklet på Geriatrisk afdeling på Gentofte Hospital, følger en medarbejder fra sygehuset, f.eks. en sygeplejerske eller en fysioterapeut, med hjem sammen med borgeren. Udover at gennemgå det praktiske omkring udskrivelsen som f.eks. medicinering ser de hjemmet efter i forhold til, om alt er i orden.

Er der mad i køleskabet, kan patienten komme omkring i hjemmet, er der de nødvendige hjælpemidler i hjemmet? Tele-hjem tænkes at være mere effektivt i en region med store afstande, så projektsygeplejersker fra sygehuset ikke skal køre ud til borgerens hjem. Der kan således gennemføres fire samtaler om dagen pr. medarbejder, hvor man ved Følge hjem-ordningen kunne nå to samtaler på en dag. Desuden blev det vurderet, at de opgaver, der skulle løses i hjemmet, naturligt hørte til det kommunale arbejdsområde.
 

Projekt forankret på to sygehuse

Tele-hjem-projektet er forankret på Region Sjællands sygehuse i Køge og Roskilde. Projektet foregår på medicinsk, geriatrisk samt akutafdelingen på de respektive sygehuse. Projektsygeplejerskerne er organiserede under samme ledelse og med arbejdssted på begge sygehuse.

Projektet er et randomiseret studie, og 1.387 patienter er med. Patienterne er fundet ved daglige screeninger af alle indlagte patienter over 55 år i henhold til protokollen. Screening og udvælgelse bliver udført via patientjournalerne samt i dialog med afdelingernes sygeplejersker.

Videokonferencerne foregår via Polycom, som er en af udbyderne til afholdelse af videokonferencer. Det er en sikret forbindelse og anvendes på samme måde som Skype. Det er lidt forskelligt, hvordan kommunerne har valgt at være digitale: Nogle har bærbare pc’er, andre bruger iPad, det har dog ikke den store betydning teknisk set.

For de patienter, som skal have et tele-hjem-besøg, tager projektsygeplejersken kontakt til hjemmesygeplejen i patientens hjem
kommune. Der informeres om patientens data, udskrivende afdeling samt om sygdom, som har ført til indlæggelse. Ved denne kontakt bliver det fastlagt, på hvilket tidspunkt tele-hjem-besøget skal foregå, ud fra hvornår patienten kan forventes hjemme.

Projektsygeplejerskens forberedelse inden afholdelse af videokonferencen er en vigtig faktor, for at konferencen får den faglige kvalitet, som er meget essentiel for at sikre det sammenhængende patientforløb mellem sektorerne. Projektsygeplejersken kontrollerer, om patienten har fået lagt ny medicin på receptserver, hvilket tjekkes via det Fælles Medicinkort (FMK). Derudover læses epikrise samt sygeplejejournal igennem i forhold til at afklare, om der er ambulante kontroller, og om der evt. er nogle problemstillinger, der med fordel kan tages hånd om i det kommunale sundhedsvæsen.
 

Erfaringer fra kommunerne

Hjemmesygeplejersken kommer til patientens hjem ca. 1/2 time før selve videokonferencen og gennemgår her en spørgeguide sammen med patienten. Dette danner baggrund for videokonferencen.

Greve Kommune
I Greve Kommune er der 6-8 samtaler pr. måned. Der er fire sygeplejersker, som fortrinsvis varetager tele-hjem-samtalerne. Det er kun få gange lykkedes at afholde samtalerne som videokonference, primært fordi det mobile datanetværk i Greve har været for svagt til at kunne understøtte dette, se boks 1, derfor er samtalerne afholdt over telefonen.
Hjemmesygeplejerskerne er meget begejstrede for ordningen:

”Vi møder nogle borgere, som vi ellers ikke ville have mødt, og jeg tror, vi kan undgå nogle genindlæggelser, når vi kommer tidligere på banen.”

”Projektsygeplejerskerne på sygehuset er meget behjælpelige og sørger ofte for, at de ting, der måske er gået galt ved udskrivelsen, bliver rettet op. En gang var jeg ude for, at en borger med et nyanlagt kateter ikke havde fået kateterposer med hjem, her sørgede projektsygeplejersken for, at der blev bragt kateterposer ud til borgeren med en taxi, det var meget imponerende,” fortæller hjemmesygeplejerske Suzanne Neerlin.

Hjemmesygeplejerske Lone Pedersen fortæller: ”Engang fik vi en borger hjem, og da jeg gik ud i køkkenet, fandt jeg et rent, men tomt køleskab. Det var sidst på dagen, borgeren var en dårlig psykiatrisk borger, som ikke selv var i stand til at handle og ikke var tilknyttet hjemmeplejen, så efter tele-hjem-mødet måtte jeg ud og købe ind til borgeren. Hende var vi ikke kommet hos, hvis der ikke havde været et tele-hjem-besøg.”

Solrød Kommune
I Solrød er de glade for tele-hjem-besøgene, selv om de ikke har så mange, de har ca. en samtale pr. måned. I Solrød bruger hjemmesygeplejerskerne en iPad til afviklingen af videokonferencen, det er dog ikke altid, teknikken virker pga. af dårlig internetforbindelse. Kun ca. halvdelen af samtalerne gennemføres som videosamtaler, resten gennemføres som almindelige telefonsamtaler.

Hjemmesygeplejerske Dorthe Rasmussen fortæller: ”Det giver noget mere, når der er billede på, for når der er video på, bliver borgeren mere medinddraget i samtalen.”

I Solrød mener de, at tele-hjem-besøgene er med til at bidrage til en højere kvalitet ved udskrivelserne. ”De hurtige udskrivelser gør, at tingene nogle gange går lidt for hurtigt. Det sker, at borgeren ikke forstår de beskeder, han modtager på sygehuset. Tele-hjem-samtalen giver gode muligheder for at afklare nogle af de tvivlsspørgsmål, som borgeren har til sin udskrivelse,” fortæller Dorthe Rasmussen.

Det er især omkring medicinen, der ifølge Dorthe Rasmussen er mange udfordringer. ”Vi har flere ganget fanget fejl i medicinlister, manglende medicinlister eller recepter, der ikke er sendt til apoteket.”

I forhold til den praktiske organisering kan det dog godt give nogle udfordringer, fortæller Dorthe Rasmussen: ”Tele-hjem-samtalerne ligger ofte sent på dagen, og det kan være en udfordring i forhold til planlægningen. Ofte må vi tage overarbejde for at kunne tage en samtale, og det er ikke altid, at det er lige populært.”

Køge Kommune
I Køge Kommune har tele-hjem-besøgene fortrinsvis været varetaget af en enkelt sygeplejerske, de fleste af besøgene, 86 i alt, blev afholdt som videokonference, de sidste ni besøg som telefonsamtaler. Her bruger sygeplejersken en iPad til besøget, og de har ca. 5-6 samtaler om måneden.

I Køge Kommune og i selve Køge by er der huller i netdækningen, og hjemmesygeplejersken har flere gange måttet logge på patientens eget netværk for at få forbindelse.

Hjemmesygeplejerske Lisbet Westerlin Christiansen er meget glad for ordningen: ”Fejl bliver opdaget hurtigere,” fortæller hun, ”og det kan ske, at borgere bliver sendt hjem i dårligere tilstand end meldt til visitationen, og derfor er der ikke de nødvendige hjælpemidler i hjemmet, det har resulteret i to genindlæggelser, og én blev overført til aflastning.”

Lisbet Westerlin Christiansen mener, tele-hjem er godt for den tværsektorielle koordination. ”Borgerne får mange informationer og papirer med hjem fra sygehuset, og de kan ikke altid overskue dette, og hvad de skal bruge det til,” og hun mener, at tele-hjem-besøgene giver et stort udbytte og er noget, der bør prioriteres. Hun tilføjer: ”Jeg har ikke været ude på nogen unødvendige tele-hjem-besøg, der har altid været et behov for en opsamling omkring indlæggelsen.”

Videokonferencer kontra telefonsamtaler
Videokonferencer anvendt som et redskab i dialogen mellem kommune, sygehus og patient ses som en nytænkning i brugen af telemedicin. Det kræver øvelse at anvende den tekniske løsning samt brug af en ny samtaleform, hvor taledisciplin og skærmkontakt er et must for ikke at skabe forvirring og fejlfortolkninger. Disse parametre ses som vigtige for at kunne få det optimale udbytte af videokonferencen, så en sikker sektorovergang opnås, og patienten oplever sig hørt og set.

Tryghed, tillid og åbenhed mellem de udførende parter af videokonferencerne er vigtige, når nye teknologiske værktøjer tages i brug. Barrierer ved at skulle anvende den tekniske løsning opleves ofte hos sundhedspersonalet, som skal anvende den. Dette er forsøgt imødekommet på flere måder. Dels har der været prøveopkald til projektsygeplejerskerne fra kommunerne, dels guidning via telefon, når teknikken ikke virkede, og hjælp til styring af samtalen under videokonferencen.

Samtaleformen er væsentlig anderledes end en telefonsamtale. Det opleves som en udfordring at holde øjenkontakt med modparten via skærmen (2). Her er det meget vigtigt, at der ikke bliver kigget ned på evt. papirer, at skærmen forlades, at der er uro i rummet etc. Det kan skabe forvirring, hvis den ene part ikke føler sig set, og det nonverbale udtryk ikke bliver opfanget.

Større tryghed opnået
Erfaringerne gennem projektet har givet øvelse og fortrolighed i brug af videokonferencer både på sygehus og i kommunerne og har betydet større tryghed i anvendelsen af videokonferencerne, hvilket giver bedre samtaler dels i forhold til at få fremstillet problemstillinger og få guidet og medinddraget patienten under samtalen, så patienten føler sig tryg under videokonferencen.

Brug af videokonferencer i dialogen mellem sygehus og kommune sender et signal om, at kommune og sygehus taler sammen. Patienten føler sig inddraget og kan påtage sig en mere aktiv rolle i egen behandling. Det opleves fra projektsygeplejerskerne, at det er nemmere for patienten at stille spørgsmål til sygehuset, når der er et kendt ansigt på skærmen.

Videokonference kontra telefonsamtale opleves som en fordel for projektsygeplejersken, da hun kan se de involverede i samtalen. Billedet giver en god mulighed for at vurdere patienten i eget hjem, og den direkte øjenkontakt giver energi i samtalen og mulighed for at vurdere, om patienten har forstået den fremadrettede behandlingsplan og har fået svar på sine spørgsmål. Der er med andre ord overensstemmelse mellem det nonverbale og verbale sprog. Hermed er det nemmere at agere på tvetydighed.

Telefonsamtaler i forbindelse med tele-hjem-projektet har været anvendt i ca. 60 pct. af samtalerne, dvs. at 345 konferencer ud af det samlede antal konferencer på 575 er afholdt som telefonsamtaler. Der kan være flere årsager til det, dels den dårlige mobile internetdækning, dels også usikkerhed omkring anvendelsen af teknikken ude i kommunerne, da nogle kommuner ikke har haft så mange videokonferencer, at det har givet øvelse.

Telefonsamtalerne er afholdt med medhør på. Her kan det dog indimellem være svært for projektsygeplejersken at skelne mellem, hvem der taler og svarer på spørgsmål, og nuancerne i samtalen kan være svære at opfange, hvilket giver risiko for fejlfortolkninger. Det sker ofte i de situationer, hvor pårørende er meget på banen. Således er det oplevet, at det er hustru eller datter, som svarer på spørgsmål for deres pårørende, og her er det svært at vide, om patienten er enig eller bare tier og samtykker.

Patienternes oplevelse af videokonferencerne er meget positiv, når det først er prøvet. For mange patienter er det nyt med at skulle tale til en skærm, og mange har svært ved at forstå, hvordan det foregår. Patienterne oplever en tryghed ved hjemmesygeplejersken og via denne også ved videokonferencen. Det, at projektsygeplejersken fra sygehuset dukker op på skærmen i hjemmet og genkendelse af hendes ansigt, opleves som tillidsvækkende. Mange patienter oplever det som en tryghed, at der er samarbejde mellem sygehusene og kommunerne, og at der tjekkes op på, om udskrivelsen er i orden. De oplever det også trygt, at der tages hånd om de behov for justeringer, der evt. viser sig i løbet af videokonferencen.
 

Telenettet ikke klar til telemedicin

I Greve Kommune er det ikke rigtig lykkedes at få teknikken til at fungere, der er flere udfordringer: I store dele af kommunen er telenetværket ikke tilstrækkeligt hurtigt, her er det kun muligt at opnå den langsomste af de fire hastigheder (2G/Edge), som er utilstrækkeligt i forhold til at afvikle en videokonference. En anden udfordring er, at hjemmesygeplejerskerne synes, at det er vanskeligt at bruge den software, som videokonferencen skal afholdes i (Polycom).

I Solrød lykkedes det i ca. 50 pct. af tilfældene at afholde tele-hjem-samtalerne som en videokonference.
I Køge lykkedes det i 86 ud af 95 tilfælde at holde tele-hjem som videokonference, der er dog områder i Køge by, hvor netdækningen ikke er tilstrækkelig.

Udfordringen med dårlig netværksdækning er således ikke kun et problem i mange tyndt befolkede områder, men også i byer som Greve, Solrød og Køge. Region Sjællands 17 kommuner har her i 2015 sendt en samlet henvendelse til regeringen og Folketinget, hvor de opfordrer til at stoppe den digitale ulighed og kræver en bedre mobil- og bredbåndsdækning (3).

Konklusion

Tele-hjem er et værdifuldt redskab i den tværsektorielle koordinering, som bidrager til at skabe sammenhængende patientforløb, hvilket giver mening for både patienten, projektsygeplejerskerne på sygehuset og hjemmesygeplejerskerne. Det giver en konstruktiv dialog og vidensdeling mellem sektorerne om patienten og bidrager herved til en højere kvalitet i patientforløbet.

Den kvantitative effekt af tele-hjem-projektet kendes ikke endnu, og det vides således ikke, hvordan det bidrager til at reducere uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det vil blive klarlagt, når data fra projektet er færdigbearbejdet. På baggrund af de foreløbige positive erfaringer, se boks 2, har kommunerne og regionen valgt, at tele-hjem-ordningen fortsætter foreløbigt i hele 2015.

Det mobile telefonnet i Danmark er ikke gearet til telemedicinske løsninger, da der i store dele af landet ikke er tilstrækkeligt hurtigt internet. Skal telemedicinske initiativer rulles ud i større målestok, må der derfor gøres noget ved dette.
 

Litteratur

1. www.regionsjaelland.dk > Dagsordener > Dagsordener 2012 > Administrativ styregruppe vedrørende sundhedsaftaler > Mødedato: 09.05.2012 > Pkt. 5: Tværsektorielle indsatser i 2012 – status > Bilag: Notat vedr. følge-hjem og følge-op. Søgedato 24.02.2015
2. Nielsen AS Videosamtaler – en samtaleform; 2012. telemediciner.dk, søgedato: 12.01.2015
3. 17 kommuner kræver bedre mobil og bredbåndsdækning. www.KL.dk >Fagområder > Teknik og Miljø > Nyheder > 04.02.2015. Søgedato 24.02.2015
4. Hvad betyder GSM, Edge, 3G og Turbo 3 G. Søgedato 24.02.2015. Hvad betyder GSM, Edge, 3G og Turbo 3 G
5. What are the actual speeds of Gprs, Edge, UMTS, HSPA etc? www.speedguide.net > Main > Faqs > Mobile Networking Faq.  Søgedato 24.02.2015