Forventninger til livet efter en fedmeoperation

Udsagn som ”det bliver som at være født på ny” og ”det bliver nøglen til ny lykke” synes at være udtryk for høje forventninger til livet efter en gastric banding (GB), når det maksimale vægttab højst kan blive 50 pct. af overvægten, se boks 1. Spørgsmålet er, hvad forventningerne omfatter? Og bliver forventningerne indfriet i det postoperative forløb? Spørgsmålene danner baggrund for en kvalitativ undersøgelse udført i Bariatrisk Klinik på Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital.

I takt med at forekomsten af svær overvægt er stigende i Danmark,er det fedmekirurgiske behandlingstilbud udfordret (1).
Det er dokumenteret, at fedmekirurgi giver et vedvarende vægttab, reducerer risikoen for følgesygdomme og forbedrer patienternes livskvalitet sammenlignet med konventionel behandling (2).

Indtil 2009 var de mest anvendte procedurer for kirurgisk behandling af fedme i Danmark gastric bypass (GP, se boks 3) og gastric banding (GB). I dag udgør GP 98 pct. af fedmekirurgien (3). Det gennemsnitlige, maksimale vægttab er på 60 pct. af overvægten for en GP og 50 pct. af overvægten for en GB (1). Vægttabet opnås primært inden for de to første år efter operationen (2). Erfaringer fra egen klinik viser, at bariatriske patienter henvist til en GB-operation har høje forventninger til resultatet af operationen.

Udfordringer efter operation

Internationale studier viser, at bariatriske patienter har høje forventninger til det postoperative vægttab, og at den overvejende grund til at vælge bariatrisk kirurgi er ønsket om forebyggelse af de fedmerelaterede følgesygdomme til overvægten (4,5). Kvalitative studier belyser patientperspektivet (6,7,8), og f.eks. konkluderer et fænomenologisk studie, at operationen for en gruppe patienter var sidste udvej. Operationen medførte struktur og fjernede ansvaret for at træffe beslutninger i forhold til mad, da der er begrænsninger for indtag af føde (6). Situationen blev ændret, når hverdagens realiteter kom i spil, og patienterne erfarede, at de kunne tage de tabte kilo på igen, såfremt de ikke fastholdt den ændrede livsstil. På trods af angst for vægtøgning fortrød informanterne ikke operationen (6).

Erfaringer fra klinikken bekræfter, at patienterne udfordres i livet efter bariatrisk kirurgi. Med behovet for at søge yderligere sygeplejefaglig indsigt i patientperspektivet med øget forståelse for patienters oplevelser og behov i relation til at blive GB-opereret gennemførtes en kvalitativ undersøgelse blandt seks kvinder i perioden 2007 til 2010 på Endokrinologisk afdeling M, OUH.

Formål

Undersøgelsens formål var at få indsigt i de bariatriske kvinders forventninger til en GB præ- og postpostoperativt. Forskningsspørgsmålene lød:

• Hvordan beskriver de kvindelige patienter præoperativt deres forventninger til livet med en GB?
• Indfries forventningerne i det postoperative forløb?

Metode

Undersøgelsen tog udgangspunkt i en fænomenologisk hermeneutisk teoriramme med et kvalitativt forskningsdesign. Med fænomenologi gives grundlag for beskrivelser af det oplevede og erfarede, og med hermeneutik gives grundlag for forståelse og fortolkninger af det oplevede (9).

Deltagere

Der inkluderedes successivt seks patienter i april 2007. Patienterne var blevet henvist til klinikken og efter forundersøgelse på hospitalet og 8 pct. vægttab fundet egnet til GB. Kriterierne for at blive godkendt til operation var følgende: Patienterne skulle være i alderen 20-60 år og have et BMI >40 eller BMI >35 med forekomst af følgesygdom, dvs. diabetes, hypertension, osteoartrose eller søvnapnøsyndrom (1). Kvinderne skulle kunne tale og forstå dansk. En patient blev ekskluderet fra undersøgelsen, da hun i stedet valgte at gennemgå en GP-operation, se tabel 1.

Dataindsamling

Dataindsamlingsinstrumentet var det kvalitative forskningsinterview med brug af en semistruktureret interviewguide (9). Projektleder og førsteforfatter på artiklen udførte samtlige interview. Artiklens anden forfatter har deltaget som observatør i to af interviewene.

Patienterne blev interviewet to gange, første gang inden operation og anden gang et år efter operation. Interviewene varede fra 40 til 60 minutter. Samtalerne blev båndet og efterfølgende transskriberet ord- og lydret af en lønnet sekretær. 

Illustrationen viser mavesækken før og efter gastric banding.

Etiske overvejelser

De etiske overvejelser følger retningslinjer for forskningsetik og beskyttelse af enkeltpersoner (10). Projektet er anmeldt til Datatilsynet, og det falder ikke inden for rammer og regler for forskning, der anmeldes til Den Videnskabsetiske Komité for Region Syddanmark. Kvinderne blev orienteret
mundtligt og skriftligt om undersøgelsens formål om, at deres deltagelse var anonym, og at de til enhver tid kunne trække sig fra interviewene. De underskrev ligeledes en tilkendegivelse om at ville deltage.

Illustrationen viser mavesækken før og efter gastric bypass.

Dataanalyse

I analysen af data blev Kvales metode til analyse af kvalitative interview med meningskondensering og kategorisering anvendt (9). Analysemetoden består af fem analysetrin, se boks 2 herunder. For at få en helhedsforståelse er alle interview gennemlæst flere gange på trin 1. Der er desuden udført forskertriangulering i analysearbejdet af artiklens forfattere, se boks 4.

Resultater

Temaer fra de præ- og postoperative interview blev grupperet i fire hovedtemaer:

• ”Et liv præget af stigmatisering”
• ”Forventninger rummer mere end håb om et konkret vægttabsmål”
• ”Skuffelse”
• ”Indfrielse af forventninger”.

Herunder præsenteres analysens fund vedrørende de præoperative interview med fem overvægtige kvinder.

Temaer fra præoperative interview

Et liv præget af stigmatisering

Stigmatisering i relation til overvægt er dominerende i informanters oplevelser og beskrivelser af hverdagslivet inden operation. Stigmatisering viser sig som nedsat selvtillid og selvværd hos de fem kvinder. Flere kvinder har oplevet, hvordan omgivelserne har udvist krænkende adfærd over for dem, hvilket bevirker, at informanterne føler sig udstillet. Det tydeliggøres i citatet: ”Jeg har følelsen af konstant at have øjne i nakken”(a).

Overvægten med en oplevelse af lavt selvværd og en følelse af at være udstillet bevirker, at kvinderne begrænser sig selv i sociale aktiviteter med familie, arbejde, venner og fritidsinteresser. Konsekvensen udmøntes i en gradvis tilbagetrækning med social isolation. I interviewene beskriver kvinderne den sociale isolation således: ”Jeg ved det ikke, men det er den der med, hvad tænker andre om mig, når jeg kommer ind ad døren. Jeg skal ikke sige, at de gør det, men det er den følelse, jeg har” (c).

Et liv præget af stigmatisering afspejler sig i de forventninger, kvinderne har til operationen præoperativt. Forventninger rummer mere end håb om et konkret vægttabsmål Forventningerne beskrives af deltagerne i forhold til aspekter i hverdagslivet, som de håber på forandres og forbedres efter operationen. Forventningerne rummer ikke kun et begrænset håb om et konkret vægttab. Det drejer sig om håb om styrket selvværd og ændret kropsopfattelse, håb om forbedret sex og samliv, håb om brud med den sociale isolation og håb om kontrol over madindtag.

Flere af kvinderne beskriver forventningerne til livet med en GB som at få en ny personlighed:
”Så lever jeg på en lyserød sky. Jeg får sund mad og laver alle de ting, jeg har været forhindret i at gøre”(d). I de præoperative interview har alle kvinderne gjort sig forestillinger om, at effekten af en GB betyder, at kostvaner ændres. Håbet om hjælp til kontrol over madindtag afspejler kvindernes oplevelse af, hvor svært det er at kontrollere deres spisevaner  inden operationen.

En af kvinderne beskriver, hvordan hun bebrejder sig selv, når hun giver efter for trangen til at spise: ”Man vågner op og siger, hvad er det, der sker? Hvorfor tager jeg ikke vare på mig selv? Hvorfor lader jeg mig bare styre af maden og mine omgivelser?”(a).

De præoperative interview viser, at kvinderne ikke afviger væsentligt fra hinanden i deres forventninger til en GB-operation. Forventninger i betydningen af håb om styrket selvværd, brud med social isolation, kontrol over madindtag og forbedret sex  og samliv. Det er en sårbar gruppe, som føler sig stigmatiseret og har lavt selvværd.

Temaer fra postoperative interview

Skuffelse

Fire ud af fem projektdeltagere var skuffede over resultatet af vægttab et år efter operationen, hvilket var det dominerende tema i de postoperative interview. Kun en af de fem kvinder var tilfreds med sit postoperative vægttab på 38,3 kg, se tabel 2.

En af kvinderne oplevede ingen effekt af båndet og var begyndt at tage på i vægt postoperativt. Hun beskrev skuffelsen som:
”Operationen går mig meget på – at den ikke er lykkedes, og at jeg ikke har tabt mig. Det præger mig faktisk i hverdagen. Jeg får flere og flere tudeture ... ja, jeg er træt af det hele og ked af det” (d). Den skuffede kvinde udtrykker risiko for tilbagefald i uhensigtsmæssige vaner som før operationen, hvis hun ikke fremadrettet oplever større succes med vægttab: ”Så vil jeg nok være bange for, om jeg så falder tilbage i de gamle vaner og spiser mere usundt og ikke dyrker så meget motion, som jeg gør nu og ... det skræmmer mig lidt, hvis jeg nu tager på igen” (c).

Kvinden forklarer selv det manglende vægttab med dårlig effekt af båndet og forløbet omkring båndjustering. Frustration over manglende effekt af båndet medfører risiko for tilbagefald i uhensigtsmæssige spisemønstre. Samtidig har informanten en oplevelse af, at der er gået lang tid mellem båndjusteringerne, hvilket øger risikoen for tilbagefald.

Indfrielse af forventninger

Fire informanter oplever effekt af båndet på interviewtidspunktet og beskriver, hvordan mængden af mad er begrænset, når de spiser:  "Det er da nok operationen, der har været med til ligesom at begrænse det lidt. Spiser jeg for meget, så kaster jeg op” (c).

Tre af kvinderne fortalte, at de var holdt op med at trøstespise, når de var kede af det: ”Førhen trøstespiste jeg bare, nu bliver jeg nødt til at tænke over, hvorfor jeg har lyst til at gå ud at trøstespise ... så går jeg i stedet ned og træner” (a).

En kvinde, som tabte sig 18 kg, fortæller, hvordan selvværdet er styrket et år efter operationen. Det har haft betydning for gennemførelse af en uddannelse: ”Det, som jeg så har været i gang med, det kræver også, at man er åben og udadvendt og tør tage nogle chancer, kan præsentere sig selv. Det ville jeg ikke have kunnet gøre før” (c).

Det styrkede selvværd ved det postoperative vægttab tillægges stor betydning. To af kvinderne har opnået et forbedret sex- og samliv. Den ene havde fået en kæreste, og den anden kvinde har fået en tro på, at hun vil få en kæreste i fremtiden, og er nu mere opsøgende i forhold til det andet køn.

De postoperative interview viser imidlertid, at fire ud af fem kvinder ikke er tilfredse med deres vægttab et år efter operationen. Der er en tendens til risiko for tilbagefald til gamle livsstilsmønstre med vægtøgning i de perioder, hvor båndet ikke har virket. På interviewtidspunktet oplever fire ud af fem kvinder effekt af båndet i forhold til spisevaner, mens kun to kvinder oplever indfrielse af forventninger i forhold til selvværd, brud med social isolation og sex- og samliv.

Diskussion

Formålet med undersøgelsen var at afdække bariatriske kvinders forventninger til en GB-operation præ- og postoperativt. I klinikken er en af de største sygeplejefaglige udfordringer at vejlede patienter i forhold til forventninger, så skuffelser over manglende succesfuldt vægttab postoperativt forebygges.

De præoperative fund bidrager med ny viden og forståelse for mulige årsager til, hvorfor patienterne har høje forventninger til livet med en GB. Oplevelse af stigmatisering på grund af overvægten med betydning for patienternes livsudfoldelse afspejles i deres forventninger til operationen. At forstå, hvad en invaliderende stigmatisering betyder, er viden, der med fordel kan trækkes på, når de sundhedsprofessionelle indgår i dialog med patienterne om forventningsafstemning før operationen. Det er en viden, som også kan medvirke til større forståelse for, hvorfor nogle patienter trods faglig vejledning og information til stadighed fastholder behandlingsmæssige, til tider urealistiske forventninger til operationen.

Postoperativt har kvinderne svært ved at fastholde livsstilsændringer og kontrol med mængden af mad i perioder, hvor de oplever manglende effekt af båndet. Fundene bekræftes i nyere undersøgelser, som også har vist, at manglende fastholdelse i livsstilsændringer postoperativt samt uhensigtsmæssige madvaner resulterer i skuffelse over vægtresultatet postoperativt (8,11).

Manglende fastholdelse i livsstilsændringer med risiko for vægtøgning er en problemstilling som er gældende for både GB og GP patienter i det postoperative forløb (11). I de nationale guidelines for bariatrisk kirurgi er problematikken omkring vægtøgning postoperativt mangelfuldt beskrevet (1,12). Denne undersøgelse peger på, at der indenfor det fedmekirurgiske speciale med fordel kan fokuseres på at kvalificere det postoperative patientforløb med henblik på støtte til fastholdelse i livsstilsændringer og forebyggelse af vægtøgning postoperativt.

Begrænsninger i studiets metodevalg

Vi kan ikke ud fra de fundne temaer konkludere, om der en sammenhæng mellem forventninger præoperativt og patienternes oplevelse af operationen postoperativt. Der er heller ikke i tidligere internationale studier påvist en sammenhæng mellem urealistiske forventninger til vægttab og resultat af vægttab postoperativt (4).

En væsentlig begrænsning ved undersøgelsen er, at informanterne blev interviewet et år efter operationen. Hos to informanter var båndet først lige begyndt at virke, hvorfor man ikke kan vide, hvordan deres oplevelse af operationen har været siden hen. De postoperative interview kunne med fordel være gennemført to til tre år efter operationen.

Konklusion

Oplevelsen af stigmatisering pga. overvægt afspejles i forventninger til en GB-operation. Denne undersøgelse peger på, at det er vigtigt at støtte patienterne i at holde fast i deres livsstilsændringer i perioder, hvor kvinderne ikke oplever effekt af båndet postoperativt. Undersøgelsens resultater nuancerer den eksisterende forskningslitteratur med indsigt i og forståelse for de udfordringer, patienter oplever i livet med bariatrisk kirurgi.

Tak

Tak til Johnson & Johnson og til Dansk Sygeplejeråds Forskningsfond for økonomisk støtte til gennemførelse af projektet. Tak til Rene Klinkby Støving, overlæge, ph.d., og til oversygeplejerske Charlotte Mose for sparring og faglige drøftelser ved
undersøgelsens start.

Yderligere information fås ved henvendelse til artiklens førsteforfatter. 

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Kirurgisk behandling af svær overvægt – en medicinsk teknologivurdering. 2007:10-101.
2. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery Worldwide 2008. Obes Surg 2009 Dec;19(12):1605-11.
3. Styregruppen for DSF. Fedmekirurgiregister. Available at: https://www.sundhed.dk/content/cms/22/14022_dansk-fedmekir​urgiregister_årsrapport_2011.pdf. Besøgt d. 18.2.2013
4. White MA, Masheb RM, Rothschild BS, Burke-Martindale CH, Grilo CM. Do patients’ unrealistic weight goals have prognostic significance for bariatric surgery? Obes Surg 2007 Jan;17(1):74-81.
5. Kaly P, Orellana S, Torrella T, Takagishi C, Saff-Koche L, Murr MM. Unrealistic weight loss expectations in candidates for bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2008 Jan-Feb;4(1):6-10.
6. Wysoker A. The lived experience of choosing bariatric surgery to lose weight. J AM PSYCHIATR NURSES ASSOC 2005 2005;11(1):26-34.
7. Ogden J, Clementi C, Aylwin S. The impact of obesity surgery and the paradox of control: a qualitative study. Psychol Health 2006 04;21(2):273-93.
8. Zijlstra H, Boeije HR, Larsen JK, van Ramshorst B, Geenen R. Patients’ explanations for unsuccessful weight loss after laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB). Patient Educ Couns 2009 4;75(1):108-13.
9. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2009.
10. Ruyter KW. Forskningsetikk: beskyttelse av enkeltpersoner og samfunn. 1 utgave ed. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2003.
11. Ogden J, Avenell S, Ellis G. Negotiating control: Patients’ experiences of unsuccessful weight-loss surgery. Psychol Health 2011 07;26(7):949-64.
12. Sundhedsstyrelsen. Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. 2008:1-16.