Forsker og leder udvikler praksis sammen

”Nurse-led research in practice that results in change and development should be understood and valued for many reasons. It is patient-focused, collaborative, contributes to personal development and advances professional practice knowledge” (1).

Som citatet angiver, er der mange gevinster ved at bedrive sygeplejeledet forskning i praksis. På trods af disse åbenlyse gevinster er der mange barrierer forbundet med at omsætte visionen til konkret praksis (2). Med dette citat ønsker vi i denne artikel at beskrive, hvordan sygeplejefaglig ledelse og forskning i en konkret klinisk hospitalspraksis har sikret kvalitetsudvikling i og af sygeplejepraksis.

Baggrund

Overordnet er der en umættelig forventning i sundhedsvæsenet om innovativ udvikling og visionære, meningsfulde forandringstiltag. Samtidig er der krav om, at ansatte skal yde mere, levere højere kvalitet og have mindre tid til rådighed (3). Der er ligeledes krav til sundhedspersonale om at yde en evidensbaseret praksis. En evidensbaseret praksis forudsætter dels forskning, der leverer evidensen, dels at forskningsresultaterne implementeres i praksis (4). Uddannelse og kompetenceudvikling er en nødvendighed for at følge med og være i stand til at tilbyde nytænkende udviklingstiltag.

God projektledelse bliver mere og mere kompleks og yderst udfordrende at udøve og gennemføre med succes. Undersøgelser peger på, at forandringer mislykkes, strander eller skuffer fælt i omkring syv ud af 10 tiltag. Peter Senge angiver, at for at skabe varige og succesfulde forandringsprocesser må vi ændre vores basale måde at tænke forandringer på. En måde kunne være at opnå forandringer gennem aktionslæring (3) og aktionsforskning (5). Aktionslæring er tæt knyttet til aktionsforskning, så ledelse, aktionslæring og aktionsforskning kan være redskaberne, der går hånd i hånd i forhold til at udvikle klinisk sygeplejepraksis.

En ledelsesmæssig referenceramme

Den umættelige forventning om innovativ udvikling udfordrer ledelsen i sundhedssektoren mhp. at skabe organisatoriske evner til at adaptere/omsætte de udefra kommende krav og forventninger. Ledelsesopgaven er at udvikle den organisatoriske praksis ved at organisere aktiviteter, som udforsker og søger at integrere ny faglig viden og kvalitetsmodeller.

I en aktørbaseret ledelse arbejdes der ifølge professor Kenneth Jørgensen (6) bl.a. med organisationsudvikling. Ledelsestilgangen arbejder med udvikling gennem læring og identitetsskabelse som afgørende for, at denne organisationsudvikling opnås. Læring hos deltagerne er altafgørende for, at målet nås.

Der er tale om en individuel læring, og der er tale om en organisatorisk læring. Læringen består i en bevidstgørelse om den tavse integration af viden og de normer, som ligger indlejret i enhver organisation. Læringen indebærer at kunne se sig selv i en sammenhæng med den organisation, man er ansat i, og at man kan tænke sig selv ind i den fremtidige afdeling, som udviklingen frembringer. Aktørbaseret ledelse arbejder på at skabe en læringsorganisation, der er i stand til at tilpasse organisationen til nye krav og forventninger.

Ledelsestilgangen anvender metoder som struktureret kommunikation (6), som i praksis består i at holde planlagte dialogrum, hvor nye krav og forventninger forhandles mellem aktørerne, og dermed integrerer det nye i den faglige kontekst. Denne forhandling har den største betydning for det meningsskabende og dermed stor betydning for succesfuld integration af nye tiltag. Udover kommunikationen er systematisk kompetenceudvikling en vigtig ingrediens, således at aktørerne bliver klædt på til at håndtere nye krav og forandringer uden at føle tab af indflydelse og evne til at udføre.

Det er kombinationen af dialog og evne samt god tillidsfuld ledelse, der fordrer villighed til i fællesskab at se og at lære, og villighed til at forny praksisfællesskabet. Det er praksisfællesskabets kollektive evne til at reflektere i og over praksis, der frisætter deltagerne til at ændre adfærd og arbejdsgange og dermed tilpasse organisationen til nye vilkår.

Med andre ord inddrager ledelsestilgangen organisationens deltagere i at integrere de krav, omverdenen stiller til praksis, så man i fællesskab skaber en fortolkning og forståelse af, hvilke konkrete tiltag der skal indfri kravene. Det er igennem deltagelse, den enkelte får indflydelse på den nødvendige udvikling, og det er gennem deltagelse, den enkelte opnår anerkendelse og motivation. Deltagerne medvirker til at skabe en rutine til konstant at forholde sig til egen praksisudøvelse og sætte denne i forhold til de krav og forventninger, der stilles til praksisfeltet.

Ændringer og kvalitetsudvikling i og af sygeplejepraksis kan ske gennem sygeplejeledet forskning, hvilket bl.a. forudsætter sygeplejersker med forskningskompetencer i praksisfeltet. På den baggrund ansatte den sygeplejefaglige leder en sygeplejerske postdoc med såvel ledelsesmæssige som forskningsmæssige kompetencer.

Formålet med postdocstillingen var følgende:

• at sikre hæmatologiske patienter højest mulig sygeplejekvalitet indenfor specifikke kliniske områder
• at tilrettelægge og styrke monitoreringen af den sygeplejefaglige
  kvalitet
• at identificere og analysere kliniske problemstillinger mhp. udøvelse af forskningsbaseret praksis
• at initiere, gennemføre og implementere forskning og udviklingsarbejde
• at være inspirator, ressourceperson og rådgiver for plejepersonale, ledelse og andre faggrupper mhp. udøvelse af forskningsbaseret praksis.

Kvalitetsudvikling

En måde at udvikle kvaliteten i klinisk praksis på kan være ved hjælp af aktionslæring (3) og aktionsforskning (5).

Aktionslæring

Aktionslæring tager afsæt i den professionelles praksis og understøtter udviklingen af et udviklingsorienteret læringsmiljø på arbejdspladsen. Ved at man i et ligeværdigt, anerkendende fællesskab med andre udforsker og udfordrer konkrete praksissituationer, kan man åbne for og blive bevidste om hinandens blinde pletter og dermed udvikle og styrke viden, færdigheder, kompetencer og fagidentitet til gavn for patienterne. Aktionslæring kan både være et selvstændigt pædagogisk værktøj, men kan også indgå som metode i aktionsforskningsprocesser.

Aktionsforskning

Aktionsforskning er en forskningstilgang, der grundlæggende er kendetegnet ved, at praktikere i samarbejde med forskere gennem forskning i egen praksis udvikler selv samme praksis (5,2). I aktionsforskning forskes således sammen med og ikke på andre mennesker.

Centralt i aktionsforskning er refleksion og dialog i og over praksis med det mål at ændre uhensigtsmæssige procedurer og arbejdsgange. Forskningsprocessen fra start til slut består af kontinuerlige cykliske processer kendetegnet ved: ”Look, think, act” i forhold til den praksis, der er genstand for forskningsprocessen.

Sygeplejerske og ph.d. Loretta Bellman (1) beskriver, hvordan sygeplejersker forsøger at opnå forandringer og udvikling i klinisk praksis gennem brug af den kritisk teoretiske aktionsforsknings eksplorative, kreative, innovative og empowerende proces ”It explores how nurses identified patient specific problems, challenged the status quo and systematically implemented an evidence-based change process using critical action research” (1). Den personlige udviklingsproces ved at deltage i kollaborative forandringsprocesser i klinisk praksis er ifølge forfatteren evident. Vores fund underbygger dette.

Flere studier har afdækket sygeplejerskers følelse af afmagt (=powerlessness) i deres kliniske praksis, ofte på grund af det krydspres, de føler ved på den ene side at skulle indfri sundhedsvæsenets krav og organisering og på den anden side deres sygeplejeprofessionelle værdigrundlag for at udøve sygepleje (1,2).

Med afmagtsfølelsen følger følelsen af manglende indflydelse på egen praksis og dermed opretholdelse af status quo. Derfor er det vigtigt at arbejde med sygeplejerskers empowerment-følelse, så de sygeplejeprofessionelle værdier kan praktiseres i den kliniske praksis på lige fod med de medicinsk orienterede værdier.

Sygeplejeledere har en afgørende rolle for, at dette kan lade sig gøre (2,1), og aktionslæring og aktionsforskning kan være redskaberne til dette.

Forskningstilgang

Forskningstilgangen på afdelingen i forhold til sygeplejefaglige
problemfelter er praksisnær, og aktionsforskning anvendes som den primære forskningstilgang.

Metoder og deltagere

De anvendte metoder og deltagere afhænger af det problemfelt, der er genstand for undersøgelse – om det f.eks. er modtagelse af patienterne, stuegang, sygeplejekonsultation, kontinuitet i patientforløb, brugerinvolvering, monofagligt og tværfagligt samarbejde.

Projektmetoder kan være feltstudier, journalaudit, spørgeskemaundersøgelser,
fokusgruppeinterview, logbogsoptegnelser.

Procesmetoder kan være dialogkonferencer, refleksionsmøder, temadage, nyhedsbreve, supervision, logbogsoptegnelser samt ad hoc-møder blandt de involverede deltagere.

Deltagere i de forskellige forskningsprojekter/processer kan være personale og patienter på Hæmatologisk afdeling samt samarbejdspartnere udenfor afdelingen.

Resultater og konklusion

Ved aktionslæring og aktionsforskning med deltagelse af både afdelingens medarbejdere, ledere og forskeren gives mulighed for en synergieffekt imellem den læring, der udgår fra de forskelliges perspektiver og hermed også mulighed for organisatorisk læring.

Vi kan nu et år efter start på det ledelsesmæssige og forskningsmæssige samarbejde se, at vi ved at styrke læringsmiljøet på afdelingen gennem brug af aktionslæring og aktionsforskning har fremmet udviklingen af sygeplejerskers fagidentitet, herunder udviklingen af en evidensbaseret praksis.

Det ledelsesmæssige fokus og fundament på dialog og fælles ansvarlighed samt forskningstilgangen med involvering af alle personalegrupper har betydet afdækning af og bevidsthed om uhensigtsmæssige procedurer og arbejdsgange og har medført konkrete ændringer i klinisk praksis, både monofagligt og tværfagligt.

Plejepersonalet bliver mere og mere opmærksomme på betydningen og vigtigheden af at reflektere i og over deres praksis både hver for sig og i fællesskab, og dermed får de afdækket blinde pletter, som kan danne baggrund for konkrete kvalitetsudviklingstiltag til gavn for både patienter og personale. Plejepersonalet tager nu selv initiativ og ansvar ift. at iværksætte aktioner, der understøtter deres faglighed (f.eks. makkerpar, sygeplejekonsultationer, kontaktsygeplejerske, udarbejdelse af skriftligt materiale såsom tjekskemaer i forhold til at sikre en helhedsorienteret tilgang til patientforløbet), og alle aktioner har som mål at sikre gode, individuelt tilpassede patientforløb.

I forbindelse med evaluering af et konkret aktionsforskningsprojekt på afdelingen blev der afholdt fokusgruppeinterview med de sygeplejersker, som havde deltaget i projektet. Nogle af spørgsmålene var centreret om sygeplejerskernes evaluering af selve aktionsforskningsprocessen, hvor refleksionsmøder var en af de anvendte metoder. Alle interviewdeltagere havde positive oplevelser med processen, og en sygeplejerske udtrykte det på følgende måde: ”Det har været rigtig godt, og det har virkelig givet grobund for refleksion, jeg har virkelig reflekteret over, hvordan jeg har ageret, hvad det er for signaler, jeg sender til mine patienter, hvordan min tilgang er til dem, og hvad kan vi gøre anderledes for patienternes skyld.”

Vision på vej til at blive indfriet

Vores vision om at udvikle en stærk sygeplejefaglig identitet med sygeplejersker, som tør og vil tage selvstændigt ansvar og træffe beslutninger samt yde en meningsfuld og evidensbaseret praksis, er derfor stærkt på vej til at blive indfriet. Vi er overbeviste om, at succesen i høj grad skyldes et engageret personale, der gerne vil udvikle sig selv og deres faglighed i praksis.

Foruden et engageret personale tror vi også, at det har en stor betydning, at både lederen og forskeren er enige om, hvad målet med ledelse og forskning er, samt hvordan målet skal nås. Samtidig har lederen stor interesse for forskningsfeltet samt erfaring og kompetence indenfor udviklingsområdet, og forskeren har stor erfaring og kompetence indenfor ledelse, udvikling, læring og forandringsprocesser, så det indbyrdes samarbejde er således præget af en stærk synergieffek

Litteratur 

1. Bellman L. Nurse-led Change and Development in Clinical Practice. London: Whurr Publishers, England, 2003.
2. Kjerholt M. Sammenhæng i ældre kronisk syges patientforløb – idealer og realiteter. Ph.d.- afhandling. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, 2011.
3. Weinstein K. Action Learning. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2008.
4. Dasys Forskningsråd. Forskning – fundamentet for udvikling af sygeplejen. Sygeplejersken 2013; (1):63-5.
5. Reason P & Bradbury H. Handbook of Action Research: Participative Inquiry & Practice. London: SAGE Publications; 2001.
6. Jørgensen KM. Forandringsledelse gennem kommunikation. Ledelse og Filosofi 2007;(2).