Når patienten siger nej er dialog den eneste løsning

En dement borger, der ikke vil have sondemad, selvom konsekvensen kan være fatal. En kræftpatient, der ikke vil fortsætte sin kemobehandling. En hjemløs, der ikke vil have behandlet sine sår.

Uanset om patienterne kommer ind akut, planlagt eller ambulant, så sker det jævnligt, at patienter nægter at tage imod hele eller dele af behandlingen. Det kan give sundhedspersonalet en række svære etiske og juridiske overvejelser.
 

Et nej er et nej

To eksperter siger samstemmende, at de største dilemmaer opstår, når der er tale om patienter, der er inhabile, f.eks. fordi de er bevidstløse, demente, konfuse eller i den lettere ende af den psykiatriske skala.

”Selvbestemmelsen er en af de vigtigste værdier i sundhedsvæsenet, og dens modsætning er tvang. Det er ikke tilladt at bruge tvang i sundhedsvæsenet udover i forbindelse med meget dårlige psykiatriske patienter. I sidste ende kan man derfor ikke tvinge en dement til at spise, heller ikke selvom hun ikke forstår konsekvensen af at lade være,” siger Helle Mathar, der er lektor på Professionshøjskolen Metropol og bl.a. underviser i etik.

”Og derfor kan man heller ikke tvinge sonder eller medicin i folk. Heller ikke ved at gemme det i kaffen eller yoghurten,” tilføjer hun.

Opfør dig ordentligt

”Du skal opføre dig ordentligt og overholde loven. Det er den korte udgave,” siger Kirsten Lomborg, der er professor i patientinvolvering på Aarhus Universitet og selv uddannet sygeplejerske, da hun bliver spurgt, hvordan man forholder sig til en patient, der helt eller delvist afviser behandling.

Hun suppleres af lektor Helle Mathar: ”Typisk er der tale om to forskellige slags patienter. Den første er voksne mennesker, der er helt bevidste og klar over konsekvenserne af at afvise pleje og behandling. Her må man respektere selvbestemmelsesretten. Den anden gruppe er sårbare borgere, såsom demente eller lettere psykisk syge, der ikke nødvendigvis forstår de potentielle risici ved at nægte at tage imod behandling.”

Hun eksemplificerer: ”Det kan være, at de siger nej til mad, nej til yderligere behandling, nej til mad på en bestemt måde eller nej til at blive mobiliseret.”

En pædagogisk udfordring

For begge patientgrupper er sundhedspersonalets vigtigste opgave at være så pædagogisk som muligt.

”Vores fremmeste opgave er at gøre alt, hvad vi kan, for at sikre, at patienten ved, hvad han vælger til eller fra. Det er ikke vores opgave at bestemme over andres liv eller presse patienten til at gøre det, som vi sygeplejefagligt mener er korrekt. Vi skal støtte patienten i at træffe et velinformeret valg,” siger Kirsten Lomborg.

Hun bakkes op af Helle Mathar: ”Det er en pædagogisk udfordring. Den pædagogiske dimension i sygepleje er meget vigtig og måske lidt underprioriteret. Man skal kunne forklare sig til både den meget kloge og den mindre kloge, til børn og til gamle og til den forskrækkede og chokerede. Du skal sikre, at de forstår konsekvensen af deres valg. Det kræver stor pædagogisk indsigt.”
 

Ægte dialog forebygger afvisning

De to er enige om, at det eneste værktøj, der virker, når en patient nægter behandling, er en ærlig, åben og ikke-fordømmende dialog.

”Hvis vi vil forebygge den slags situationer, så gælder det om at invitere patienten med i en dialog, hvor vi interesserer os for deres livssituation. Vi skal finde ud af, hvad der er vigtigt for dem, hvad der betyder noget i deres liv. Vi skal vise, at vi vil dem det godt,” siger Kirsten Lomborg.

Men det er ikke altid lige let at se tingene fra patientens side, mener Helle Mathar.

”Udfordringen er, at vi jo godt ved, hvad der objektivt set er til patientens bedste. Derfor skal man ikke bare tage et nej for et nej, men i stedet sikre, at de forstår, hvad de siger nej til. Du skal være sikker på, at de forstår, at hvis de afviser behandlingen, så kan det medføre forlængede indlæggelser, komplikationer eller i sidste ende døden. Det er ikke altid, at de forstår det i første omgang.”

Kirsten Lomborg tilføjer dog, at det vigtigste er, at patienten træffer den beslutning, som er mest rigtig for ham eller hende.

”Hvis en patient ikke kan overskue mere kemo, så må vi respektere det valg. Dét, vi kan gøre, er at vise patienten, hvilke valgmuligheder han har, og hvilke risici og konsekvenser der er forbundet med hver enkelt af de foreliggende muligheder. Man må spørge sig selv, om man tror på, at der overhovedet findes patienter, der ikke vil have den for dem bedste behandling.”
 

Diskutér med kollegaerne

Igennem sin etikundervisning får Helle Mathar løbende indsigt i de etiske problemstillinger, som sygeplejestuderende slås med, når patienterne takker nej til behandling.

”Det er især liv-og-død-situationer, som er svære. Hvis der oveni er uenighed i behandlergruppen om, hvor længe behandlingen skal fortsætte, så kan det blive ekstra svært,” siger hun.

Helle Mathar oplever, at især de studerende, der er ude på neonatalafdelinger, er meget dygtige til at diskutere de etiske dilemmaer:

”På de afdelinger lyder der til at være et meget tæt samspil med lægerne. Jeg kan høre, at de bruger meget mere tid sammen, hvor de i fællesskab diskuterer problemstillingerne, og jo mere man snakker om det, desto mere kvalificeret bliver diskussionen. Det er langt bedre, end at de etiske diskussioner bare bliver parkeret i komitéer andre steder på hospitalerne.”

Dette tema består af følgende artikler

• Etikken på prøve (indledning)
• Tidspressede sygeplejersker kommer i etisk klemme
• Når patienten siger nej er dialog den eneste løsning
• Paradoks: Inddragelse kan øge ulighed i sundheden

Illustration: Lars Bo Petersen og Mathias Nygaard Justesen