Fysisk træning af respiratorbehandlede intensivpatienter

”Intensive Care Unit Acquired Weakness” (ICUAW) er en betegnelse for den muskelsvækkelse og neurologiske dysfunktion, der kan opstå hos den intensive, respiratorbehandlede patient (1,2).

En definition på ICUAW lyder:

”ICUAW is a syndrome of generalized limb weakness that develops while the patient is critically ill and for which there is no alternative explanation other than the critical illness itself” (3).

Frit oversat er ICUAW et syndrom med generel fysisk svaghed, der udvikles, mens patienten er kritisk syg, og hvor der ikke er anden plausibel forklaring end den kritiske sygdom.

Tidlig mobilisering og fysisk træning forventes at kunne forebygge eller reducere graden af ICUAW (4). Vi har gennemført et litteraturstudie for at afdække evidensen for effekt på ICUAW og for at diskutere udfordringer ved implementering af mobilisering og fysisk træning til respiratorbehandlede patienter.
 

En deskriptiv betegnelse

ICUAW er en deskriptiv betegnelse og ikke en unik diagnose, men baseres på anamnese og eventuelt en elektrofysiologisk undersøgelse, der forudsætter, at patienten er vågen og kan bidrage hertil. Da klinisk praksis med hensyn til sedering af respiratorbehandlede patienter de senere år har ændret sig hen imod mindre sedering (3,5), vil flere patienter med ICUAW sandsynligvis kunne identificeres og medvirke ved fysisk træning tidligt i forløbet på intensivafsnit.

Det er angivet, at mellem 25 og 58 pct. af de intensivpatienter, som har været respiratorbehandlet mere end en uge, har ICUAW (6). ICUAW er ikke fuldstændig reversibel (1) og kan forlænge afvænningsperioden fra respirator og komplicere den efterfølgende rehabilitering, ligesom dødeligheden øges hos patienter med ICUAW (2). Fysisk inaktivitet samt flere andre faktorer såsom multiorgansvigt, hyperglykæmi, indgift af kortikosteorider og neuromuskulær blokerende medicin kan disponere til udviklingen af ICUAW (7).

Selvom prognosen for intensive patienter er forbedret over de seneste 20 år, så kan det intensive behandlingsforløb påvirke patientens muligheder for rehabilitering (4). I et dansk studie fra 2013 blev 18 intensive patienter fulgt det første år efter udskrivelse fra intensivt afsnit. Studiet viste, at patienterne i undersøgelsen oplevede senfølger som nedsat fysisk funktion, kognitive forstyrrelser og behov for langvarig rehabilitering (8).

Tidlig mobilisering og fysisk træning i form af basale træningsaktiviteter som f.eks. aktiv deltagelse ved forflytninger, sengecykling og deltagelse i ADL-aktiviteter iværksat inden for de første to-tre uger efter indlæggelse på intensivt afsnit menes at kunne reducere ICUAW, da tabet af muskelmasse er størst i løbet af de første to-tre uger med immobilisation (9,10).
 

Metode

Litteratursøgningen er gennemført ud fra følgende fokuserede søgespørgsmål:

”Hvilken effekt på ICUAW har tidlig mobilisering og fysisk træning til intensive patienter, der er eller har været respiratorbehandlet?”

Anvendte databaser: The Cochrane Library, Trip Databasen, Pubmed, Embase, Cinahl, Den Danske Forskningsdatabase, SveMed+, Pedro samt Web of Science. Dertil er der håndsøgt på referencelister og i det globale, faglige netværk, MedConcert.

Kriterier for udvælgelse af studier: Der er fokuseret på studier, der inkluderer voksne, respiratorbehandlede patienter, som har været indlagt på intensivt afsnit i mindre end tre uger. Der er udvalgt studier, der undersøger intervention med f.eks. sengecykling, træning med fysioterapi, ergoterapi og mobilisering af patienten. Der er fokuseret på studier, der måler effekten af interventionen med validerede og reliable mål som f.eks. The Functional Independence Measure, The Barthel Index og Six Minute Walking Distance. Dertil medtages antal indlæggelsesdage på intensivt afsnit og hospital som indirekte effektmål med baggrund i, at ICUAW bl.a. kan forlænge afvænningsperioden fra respirator og dermed forlænge antallet af indlæggelsesdage.
 

Resultater

Vi fandt seks undersøgelser, heraf to klinisk kontrollerede randomiserede studier og fire kohortestudier (11-16), hvor effekt af fysisk træning på ICUAW er undersøgt. Studierne er vurderet med fokus på målgruppen for interventionen, selve interventionen, de anvendte effektmål samt effekt af interventionen. Resultaterne er opsummeret i tabel 1.

De seks studier har undersøgt, om tidlig mobilisering og fysisk træning til den respiratorbehandlede patient er en sikker og effektiv intervention målt på f.eks. funktionel status, muskelstyrke og antal indlæggelsesdage. Der ses forbedring af gangdistance, funktionsniveau, muskelstyrke og hurtigere mobilisering ud af seng samt reduktion af antal indlæggelsesdage. Studierne peger på, at tidlig mobilisering og fysisk træning kan reducere eller forebygge ICUAW. For yderligere dokumentation af ovenstående henvises til specialerapport, der kan rekvireres (17).
 

Diskussion

Siden litteratursøgningen blev gennemført, har vi erfaret, at et Cochrane review ”Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill patients in the intensive care unit” forventes publiceret senere på året (18).

Fysik træning er tilsyneladende sparsomt undersøgt, men aktuel i en dansk kontekst. Til efteråret afholdes i regi af ”International Early Mobilization Network” den tredje ”European Conference on Weaning and Rehabilitation in Critically ill Patients” på Rigshospitalet i København.

På baggrund af de seks studier vil vi diskutere målgruppen for interventionen, selve interventionen, de anvendte effektmål samt effekt af interventionen.
 

Målgruppen

I de seks studier indgik både vågne og sederede patienter. De blev vurderet egnet til fysisk træning bl.a. ved en klinisk vurdering af patientens status ud fra fysiologiske grænseværdier. Intensive patienter er en heterogen gruppe med forskellige sygdomsbilleder og diagnoser. Tidlig mobilisering og fysisk træning er primært målrettet patienter, som er stabile. At finde de egnede patienter er en stor udfordring. Det viser en aktuel artikel fra Sygeplejersken (19).

I undersøgelsen blev en screenings- og aktivitetsalgoritme brugt til vurdering af, om patienten var egnet til fysisk træning. Imidlertid konkluderer forfatterne, at screenings- og aktivitetsalgoritmen havde sine begrænsninger, idet mange patienter blev erklæret ikkeegnet til interventionen ud fra de fysiologiske grænseværdier angivet i algoritmen.

Men når de samme patienter blev klinisk vurderet, kunne langt flere patienter erklæres egnede til fysisk træning. Undersøgelsen er et vigtigt bidrag med hensyn til at implementere evidensen i klinisk praksis, selv om screenings- og aktivitetsalgoritmen på nuværende tidspunkt ikke alene kan identificere alle egnede patienter.

Et er at identificere patienter med risiko for ICUAW – et andet er at tilbyde den rigtige dosis træning på det rigtige tidspunkt, så der er chance for at opnå effekt samtidig med, at man tager hensyn til patientens øvrige dagsprogram og kræfter.
 

Interventionen

Den træning, der blev undersøgt i de seks studier, var mobilisering f.eks. siddende på sengekant og i stol, sengecykling, træning med fysioterapi og ergoterapi og gangtræning. Kun to af de seks studier var randomiserede, kontrollerede studier, hvilket indebærer, at det kan være vanskeligt at vurdere, om en effekt alene kan tilskrives interventionen, eller om andre forhold spiller ind.

Dertil kommer, om interventionen med fysisk træning er doseret hensigtsmæssigt. Er intensiteten, varigheden og hyppigheden af den fysiske træning tilstrækkelig til, at den ønskede effekt kan opnås? Kan patienterne træne hårdt nok og længe nok? Er træning en gang om dagen nok?

Interventionens hyppighed, intensitet og varighed er ikke entydigt beskrevet i alle artikler, og der er således fortsat en række uafklarede spørgsmål. Effekten af fysisk træning og mobilisering måles forskelligt i de seks undersøgelser. Måling af effekt af interventionen ved udskrivelse fra intensivt afsnit kan vanskeliggøres af patientens tilstand.

Konklusion og perspektivering

Formålet med litteraturstudiet var at afdække effekten af tidlig mobilisering og fysisk træning til respiratorbehandlede, intensive patienter med henblik på at forebygge og reducere ICUAW. Der identificeres et mindre antal studier, der viser nogen effekt af intervention. Der er usikkerhed og vanskeligheder forbundet med at identificere målgruppen for interventionen, ligesom der er behov for præcisering af interventionens indhold, intensitet, varighed og hyppighed.

En valid og tilstrækkelig sensitiv screenings- og aktivitetsalgoritme, eventuelt suppleret med en tværfaglig, klinisk vurdering, er en måde at identificere målgruppen på. Det tyder på, at der er behov for at supplere den foreliggende evidens med studier, der kaster lys over de nævnte problematikker, før der kan gives en entydig anbefaling af en specifik systematisk indsats med tidlig mobilisering og fysisk træning til voksne, stabile, respiratorbehandlede intensivpatienter med henblik på at forebygge eller reducere ICUAW.
 

Litteratur

1. Batt J, dos Santos CC, Cameron JI, Herridge MS. Intensive care unit-acquired weakness: clinical phenotypes and molecular mechanisms. American journal of respiratory and critical care medicine 2013;187(3):238.
2. Vincent J, Norrenberg M. Intensive care unit-acquired weakness: framing the topic. Crit Care Med 2009;37(10 Suppl):S296.
3. Fan E, Cheek F, Chlan L, Gosselink R, Hart N, Herridge MS, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults. American journal of respiratory and critical care medicine 2014;190(12):1437.
4. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical therapy for the critically ill in the ICU: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013;41(6):1543.
5. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010;375(9713):475.
6. Griffiths R. Intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 2010;38(3):779-87.
7. de Jonghe B, Lacherade J, Sharshar T, Outin H. Intensive care unit-acquired weakness: Risk factors and prevention. Crit Care Med 2009;37(10 Suppl):S309.
8. Agård AS, Lomborg K, Tønnesen E, Egerod I. Rehabilitation activities, out-patient visits and employment in patients and partners the first year after ICU: a descriptive study. Intensive & critical care nursing : the official journal of the British Association of Critical Care Nurses 2014;30(2):101.
9. Gruther W, Benesch T, Zorn C, Paternostro-Sluga T, Quittan M, Fialka-Moser V, et al. Muscle wasting in intensive care patients: ultrasound observation of the M. quadriceps femoris muscle layer. Journal of rehabilitation medicine : official journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 2008;40(3):185.
10. Calvo-Ayala E, Khan BA, Farber MO, Ely EW, Boustani MA. Interventions to improve the physical function of ICU survivors: a systematic review. Chest 2013;144(5):1469.
11. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009;37(9):2499.
12. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9678):1874.
13. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jewkes J, Bezdjian L, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 2007;35(1):139.
14. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008;36(8):2238.
15. Winkelman C, Johnson KD, Hejal R, Gordon NH, Rowbottom J, Daly J, et al. Examining the positive effects of exercise in intubated adults in ICU: a prospective repeated measures clinical study. Intensive & critical care nursing: the official journal of the British Association of Critical Care Nurses 2012;28(6):307.
16. Clark DE, Lowman JD, Griffin RL, Matthews HM, Reiff DA. Effectiveness of an Early Mobilization Protocol in a Trauma and Burns Intensive Care Unit: A Retrospective Cohort Study. Phys Ther 2013;93(2):186.
17. Dybbro KL. Tidlig mobilisering og fysisk træning til den intensive, respiratorbehandlede patient. 2014; Available at: https://www.ucviden.dk/da/publications/tidlig-mobilisering-og-fysisk-træning-til-den-intensive-respirato-3. Accessed Januar, 2015.
18. Doiron KA, Hoffmann T, Beller EM. Early intervention (mobilization or actice exercise) for critically ill in the intensive care unit. 2013 Cochrane Database of Systematic Reviews (10).
19. Sørensen KA, Hvid S, Rolving N, Dreyer P. Tidlig struktureret mobilisering og træning af kritisk syge patienter på et dansk intensivafsnit. Sygeplejersken 2015;02:76